2025年婦產(chǎn)科復(fù)試題目及答案一、簡答題1.簡述妊娠期母體心血管系統(tǒng)的生理變化及其臨床意義。妊娠期母體心血管系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性改變以滿足胎兒生長需求。血容量自妊娠6周開始增加，至妊娠32-34周達(dá)高峰，較非孕時(shí)增加約40%-50%（平均約1450ml），其中血漿增加多于紅細(xì)胞（血漿約1000ml，紅細(xì)胞約450ml），形成生理性血液稀釋。心輸出量自妊娠10周開始增加，至妊娠20-24周達(dá)高峰（較非孕時(shí)增加30%-50%），主要因每搏輸出量增加（早期）和心率增快（中晚期，平均增加10-15次/分）。心尖搏動左移1-2cm，心濁音界稍擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)及心尖區(qū)可聞及Ⅰ-Ⅱ級柔和收縮期雜音。血壓在妊娠早期及中期偏低，妊娠晚期輕度升高，收縮壓無明顯變化，舒張壓因外周血管擴(kuò)張降低約10mmHg，脈壓稍增大。臨床意義：血容量增加為分娩失血儲備，但也增加了心臟負(fù)擔(dān)，心臟病孕婦易在妊娠32-34周、分娩期（尤其第二產(chǎn)程）及產(chǎn)后3日內(nèi)發(fā)生心衰；血液稀釋導(dǎo)致生理性貧血，需注意與病理性貧血鑒別；心輸出量增加需與感染、貧血等病理狀態(tài)區(qū)分；妊娠中晚期仰臥位時(shí)增大子宮壓迫下腔靜脈，可致回心血量減少，引發(fā)“仰臥位低血壓綜合征”，故產(chǎn)檢及分娩時(shí)應(yīng)鼓勵左側(cè)臥位。2.試述子宮內(nèi)膜異位癥的典型臨床表現(xiàn)及最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2024年版）。典型臨床表現(xiàn)：①痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，多位于下腹、腰骶及盆腔中部，經(jīng)前1-2日開始，經(jīng)期第1日最劇，后逐漸減輕；②慢性盆腔痛：非經(jīng)期盆腔鈍痛，可伴性交痛（深部性交痛，月經(jīng)來潮前明顯）；③月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或淋漓不盡；④不孕：約40%-50%患者合并不孕；⑤其他癥狀：腸道異位癥可致周期性便血、排便痛；膀胱異位癥可致周期性血尿；腹壁瘢痕異位癥可見經(jīng)期瘢痕結(jié)節(jié)增大、疼痛。2024年國際子宮內(nèi)膜異位癥研究協(xié)會（WES）更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“癥狀-體征-輔助檢查”綜合評估：①至少1項(xiàng)典型癥狀（如進(jìn)行性痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、不孕）；②婦科檢查發(fā)現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)（陰道后穹窿、骶韌帶）或附件包塊；③經(jīng)陰道超聲（TVUS）提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（“巧克力囊腫”，囊壁毛糙、內(nèi)見密集細(xì)點(diǎn)狀回聲）或深部浸潤型病灶（DIE）；④血清CA125升高（但非特異性，中重度患者陽性率約60%）；⑤確診需腹腔鏡檢查+組織病理學(xué)證實(shí)（金標(biāo)準(zhǔn)），鏡下可見盆腔腹膜藍(lán)紫色結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、粘連等典型病灶。二、病例分析題患者，女，28歲，G2P0，停經(jīng)56天，陰道少量出血3天，下腹痛6小時(shí)。末次月經(jīng)2024年11月20日（平素月經(jīng)規(guī)律，周期28天）。3天前無誘因出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴狀出血，色暗紅，無組織物排出，未就診；6小時(shí)前突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感，惡心未嘔吐。既往體健，否認(rèn)慢性病史，1年前人工流產(chǎn)1次。查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，腹稍膨隆，左下腹壓痛（+）、反跳痛（+），移動性濁音（±）。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道少量暗紅血；宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿、觸痛（+）；子宮前位，稍增大，質(zhì)軟，活動差；左側(cè)附件區(qū)可觸及約4cm包塊，邊界不清，壓痛（+）。1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？最可能的診斷：左側(cè)輸卵管妊娠破裂（異位妊娠）伴腹腔內(nèi)出血。診斷依據(jù)：①停經(jīng)史：停經(jīng)56天（月經(jīng)規(guī)律，周期28天，推測排卵后32天，符合異位妊娠常見發(fā)病時(shí)間）；②陰道出血：停經(jīng)后少量不規(guī)則出血，符合異位妊娠絨毛組織壞死、剝離導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)脫落；③腹痛：突發(fā)左下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感（血液積聚直腸子宮陷凹刺激），符合輸卵管妊娠破裂時(shí)血液刺激腹膜的表現(xiàn)；④體征：心率增快（108次/分）、血壓偏低（90/60mmHg）提示休克早期；貧血貌、腹部壓痛反跳痛、移動性濁音（±）提示腹腔內(nèi)出血；婦科檢查宮頸舉痛（+）（輸卵管妊娠的典型體征，血液刺激宮頸引起）、后穹窿飽滿觸痛（+）（積血刺激）、左側(cè)附件區(qū)包塊（輸卵管妊娠包塊）。2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？需鑒別疾病：①先兆流產(chǎn)：停經(jīng)后陰道出血，伴下腹痛，但腹痛多為陣發(fā)性墜痛，無腹膜刺激征；婦科檢查宮頸無舉痛，子宮大小與孕周相符，B超可見宮內(nèi)孕囊；②黃體破裂：多發(fā)生在月經(jīng)周期后半期（排卵后），無停經(jīng)史，突發(fā)腹痛，無陰道出血；血hCG陰性；③急性輸卵管炎：無停經(jīng)史，腹痛為持續(xù)性鈍痛，伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高；婦科檢查雙側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛但無包塊；④急性闌尾炎：典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，無停經(jīng)及陰道出血，血hCG陰性；⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐，無停經(jīng)及陰道出血；婦科檢查可觸及張力高的包塊，蒂部壓痛明顯，B超提示卵巢囊腫。3.為明確診斷需完善哪些輔助檢查？首選的處理原則是什么？需完善的輔助檢查：①血β-hCG測定：異位妊娠時(shí)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，且48小時(shí)倍增不足66%；②經(jīng)陰道超聲檢查：重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)有無孕囊（宮內(nèi)未探及孕囊）、附件區(qū)有無包塊（可見混合回聲包塊，部分可見胎心搏動）、盆腔有無積液（可見游離暗區(qū)）；③后穹窿穿刺：抽出不凝血液（因腹膜脫纖維作用）可確診腹腔內(nèi)出血；④血常規(guī)：了解貧血程度（血紅蛋白下降）及感染情況（白細(xì)胞一般正常或稍高）。首選處理原則：患者目前有休克早期表現(xiàn)（BP90/60mmHg，P108次/分），腹腔內(nèi)出血征象明顯（腹痛、肛門墜脹、后穹窿飽滿），需立即抗休克治療（快速補(bǔ)液、備血），同時(shí)急診行腹腔鏡探查術(shù)或開腹手術(shù)。手術(shù)方式首選患側(cè)輸卵管切除術(shù)（患者無生育要求或?qū)?cè)輸卵管正常），若有生育要求且輸卵管破口小、無活動性出血，可考慮輸卵管開窗取胚術(shù)。術(shù)后需監(jiān)測血hCG直至正常，警惕持續(xù)性異位妊娠（術(shù)后hCG下降＜50%或上升）。三、論述題1.結(jié)合2024年《妊娠期糖尿?。℅DM）管理指南》，試述GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)、母兒危害及綜合管理策略。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2024年指南更新）：采用國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)，所有未診斷為糖尿病的孕婦于妊娠24-28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L，或服糖后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L，或服糖后2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，滿足任意一項(xiàng)即可診斷GDM。母兒危害：①對母體：增加妊娠期高血壓疾病（2-4倍）、羊水過多（10倍）、巨大兒（肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷）、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血（子宮過度膨脹致宮縮乏力）風(fēng)險(xiǎn)；遠(yuǎn)期發(fā)展為2型糖尿?。?0-50%）、代謝綜合征的概率升高；②對胎兒及新生兒：胎兒生長受限（早孕期高血糖致胚胎發(fā)育異常）或巨大兒（中晚孕期高胰島素血癥促進(jìn)脂肪合成）、胎兒窘迫（胎盤功能減退）、新生兒低血糖（出生后母體血糖中斷而胎兒高胰島素血癥持續(xù)）、新生兒呼吸窘迫綜合征（肺表面活性物質(zhì)合成減少）、高膽紅素血癥、遠(yuǎn)期肥胖及代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。綜合管理策略：①醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）：核心措施，目標(biāo)控制血糖（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/L），同時(shí)保證母嬰營養(yǎng)需求?？偀崃堪丛星绑w重計(jì)算（標(biāo)準(zhǔn)體重：30-35kcal/kg/d；超重：25-30kcal/kg/d；肥胖：20-25kcal/kg/d），碳水化合物占50%-60%（選擇低GI食物），蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%；少量多餐（3主餐+3加餐），避免夜間饑餓性酮癥；②運(yùn)動治療：餐后30分鐘進(jìn)行低至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如散步、孕婦瑜伽），每次20-30分鐘，每周≥5次，注意避免空腹運(yùn)動及劇烈運(yùn)動；③血糖監(jiān)測：自我監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（每日4-7次），每2周復(fù)查OGTT評估控制情況；④藥物治療：MNT+運(yùn)動3-5天后血糖不達(dá)標(biāo)（空腹＞5.3mmol/L或餐后2小時(shí)＞6.7mmol/L），或飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，需啟動胰島素治療（首選人胰島素或胰島素類似物，如門冬胰島素、地特胰島素），調(diào)整劑量至血糖達(dá)標(biāo)；⑤胎兒監(jiān)測：孕中晚期行超聲監(jiān)測胎兒生長（每4-6周）、羊水量（避免羊水過多）；孕32周后行胎心監(jiān)護(hù)（NST），必要時(shí)行生物物理評分（BPP）；⑥分娩時(shí)機(jī)與方式：血糖控制良好、無母兒并發(fā)癥者，可至孕39周引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；血糖控制不佳、合并子癇前期或胎兒窘迫者，需提前終止妊娠（≥37周）；巨大兒（預(yù)測體重＞4500g）、胎位異?；蛴衅渌蕦m產(chǎn)指征時(shí)選擇剖宮產(chǎn)；⑦產(chǎn)后管理：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素劑量減半，48小時(shí)后根據(jù)血糖調(diào)整；所有GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周復(fù)查OGTT（采用非孕標(biāo)準(zhǔn)），篩查糖尿?。恍律鷥撼錾?0分鐘內(nèi)監(jiān)測血糖（避免低血糖），必要時(shí)靜脈輸注葡萄糖。2.試述輔助生殖技術(shù)（ART）中多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及減胎術(shù)的倫理爭議與處理原則。多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)：①母體風(fēng)險(xiǎn)：妊娠期高血壓疾病（風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍）、妊娠期糖尿?。ㄔ黾?-3倍）、貧血（鐵及葉酸需求增加）、胎盤早剝（子宮過度膨脹致底蛻膜血管破裂）、早產(chǎn)（50%雙胎＜37周，90%三胎＜34周）、產(chǎn)后出血（子宮收縮乏力）；②胎兒及新生兒風(fēng)險(xiǎn)：胎兒生長受限（胎盤供血不足）、雙胎輸血綜合征（TTTS，單絨毛膜雙胎特有，發(fā)生率10-15%）、早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥（呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎）、新生兒死亡（死亡率是單胎的3-7倍）。倫理爭議：①生命權(quán)爭議：減胎術(shù)涉及選擇性終止胎兒生命，尤其對于≥12周的胎兒（部分國家認(rèn)為具有“潛在生命權(quán)”），可能引發(fā)“是否剝奪胎兒生存權(quán)”的倫理質(zhì)疑；②家庭意愿沖突：部分患者因宗教或文化因素拒絕減胎，需平衡醫(yī)學(xué)建議與患者自主權(quán)；③技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：減胎術(shù)可能導(dǎo)致保留胎兒流產(chǎn)（發(fā)生率約5-10%）或畸形（如操作損傷），需充分告知；④公平性問題：ART技術(shù)本身可能因經(jīng)濟(jì)條件差異導(dǎo)致多胎妊娠集中于部分人群，減胎術(shù)的應(yīng)用是否符合醫(yī)療資源分配的公平性。處理原則：①預(yù)防為主：嚴(yán)格控制ART中移植胚胎數(shù)量（2024年《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：35歲以下首次移植≤2枚，35歲以上或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者≤3枚；單胚胎移植（SET）為首選推薦）；②早期評估：孕7-11周通過超聲確定絨毛膜性（單絨毛膜雙胎需更嚴(yán)格監(jiān)測），孕12周前完成多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估；③知情同意：向患者詳細(xì)解釋多胎妊娠的母兒風(fēng)險(xiǎn)、減胎術(shù)的操作方式（經(jīng)陰道或經(jīng)腹部）、成功率（約90%）及并發(fā)癥（流產(chǎn)、感染、保