護(hù)理查房制度及壓力性損傷管理及高危患者的預(yù)防及處理措施相關(guān)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.護(hù)理三級(jí)查房中，一級(jí)查房的責(zé)任主體是：A.護(hù)士長(zhǎng)B.護(hù)理組長(zhǎng)/責(zé)任護(hù)士C.初級(jí)責(zé)任護(hù)士D.護(hù)理部主任2.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，Braden量表的最低評(píng)分是：A.6分B.8分C.10分D.12分3.壓力性損傷2期的典型表現(xiàn)是：A.局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑B.全層皮膚缺失，可見脂肪組織C.部分皮層缺失，伴淺潰瘍或水皰D.全層皮膚及組織缺失，暴露肌肉、肌腱或骨骼4.護(hù)理查房中，對(duì)高?；颊叩闹攸c(diǎn)核查內(nèi)容不包括：A.護(hù)理措施落實(shí)情況B.生命體征穩(wěn)定性C.家屬陪護(hù)滿意度D.并發(fā)癥預(yù)防效果5.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，使用氣墊床的主要目的是：A.減少剪切力B.分散壓力C.保持皮膚干燥D.促進(jìn)血液循環(huán)6.對(duì)Braden評(píng)分≤12分的高?；颊?，皮膚評(píng)估的頻率應(yīng)為：A.每日1次B.每8小時(shí)1次C.每4小時(shí)1次D.每班1次7.壓力性損傷不可分期的主要特征是：A.全層皮膚缺失，基底覆蓋腐肉或焦痂B.深部組織損傷，皮膚完整但呈紫色或褐紅色C.局部皮膚出現(xiàn)水皰，直徑＞5mmD.潰瘍延伸至肌肉或骨骼8.護(hù)理查房的核心目的是：A.完成工作記錄B.提升護(hù)理質(zhì)量C.協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系D.考核護(hù)士能力9.預(yù)防壓力性損傷的營(yíng)養(yǎng)支持中，建議蛋白質(zhì)攝入量為：A.0.8-1.0g/kg/dB.1.2-1.5g/kg/dC.1.5-2.0g/kg/dD.2.0-2.5g/kg/d10.對(duì)長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施體位變換時(shí)，床頭抬高角度應(yīng)不超過：A.15°B.30°C.45°D.60°二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理三級(jí)查房的主要內(nèi)容包括：A.評(píng)估患者護(hù)理問題及效果B.檢查護(hù)理措施落實(shí)情況C.討論復(fù)雜護(hù)理病例的解決方案D.考核低年資護(hù)士操作技能2.壓力性損傷的高危因素包括：A.活動(dòng)能力受限B.大小便失禁C.低蛋白血癥D.體溫升高3.壓力性損傷1期的處理原則包括：A.避免局部繼續(xù)受壓B.使用透明貼保護(hù)皮膚C.進(jìn)行局部按摩促進(jìn)循環(huán)D.保持皮膚清潔干燥4.護(hù)理查房前的準(zhǔn)備工作包括：A.責(zé)任護(hù)士提前收集患者資料B.準(zhǔn)備查房所需的評(píng)估工具（如Braden量表）C.通知患者及家屬查房時(shí)間D.整理病房環(huán)境，確保安全5.對(duì)壓力性損傷3期患者的處理措施包括：A.清除壞死組織B.使用藻酸鹽敷料填充創(chuàng)面C.每日用酒精消毒創(chuàng)面D.評(píng)估全身營(yíng)養(yǎng)狀況并調(diào)整飲食三、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理三級(jí)查房通常分為________、________、________三級(jí)，其中________查房需每周至少1次，重點(diǎn)解決復(fù)雜護(hù)理問題。2.Braden量表從________、________、________、________、________、________6個(gè)維度評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤________分為高危，≤________分為極高危。3.壓力性損傷的核心病理機(jī)制是________和________共同作用導(dǎo)致的局部組織缺血缺氧。4.預(yù)防壓力性損傷的“六勤”原則是________、________、________、________、________、________。5.對(duì)使用失禁性皮炎患者，應(yīng)優(yōu)先選擇________清潔皮膚，避免使用________，并涂抹________保護(hù)皮膚屏障。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理查房中“三查七對(duì)”的具體內(nèi)容及其在壓力性損傷管理中的應(yīng)用。2.列舉壓力性損傷的5期分類（2019年NPUAP/EPUAP最新分期），并描述各期典型表現(xiàn)。3.闡述高?；颊邏毫π該p傷預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作模式（至少列出4個(gè)協(xié)作部門及職責(zé)）。4.說明護(hù)理查房中對(duì)“高?；颊摺钡慕缍?biāo)準(zhǔn)，并舉例說明需重點(diǎn)核查的護(hù)理措施。五、案例分析題（13分）患者張某，男，82歲，因“腦梗死”致右側(cè)肢體偏癱收入神經(jīng)內(nèi)科，入院時(shí)Braden評(píng)分為11分（活動(dòng)能力1分、移動(dòng)能力1分、潮濕2分、營(yíng)養(yǎng)2分、摩擦力/剪切力2分、感知覺3分）。查體：骶尾部皮膚完整，呈紫紅色，壓之不褪色，皮溫略高；雙下肢可觸及凹陷性水腫（++）；血清白蛋白28g/L；留置尿管通暢，尿液澄清。問題：1.該患者骶尾部皮膚表現(xiàn)符合壓力性損傷哪一期？依據(jù)是什么？（3分）2.分析該患者發(fā)生壓力性損傷的高危因素（至少列出5項(xiàng)）。（5分）3.針對(duì)該患者制定具體的預(yù)防及處理措施（至少6項(xiàng)）。（5分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.C4.C5.B6.D7.A8.B9.B10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABD三、填空題1.護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士；護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理組長(zhǎng)2.感知覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力/剪切力；18；123.壓力、剪切力4.勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換5.溫水或pH中性清潔劑、刺激性肥皂、皮膚保護(hù)劑（如凡士林、含鋅軟膏）四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理查房中“三查七對(duì)”的具體內(nèi)容：“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“七對(duì)”指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、方法。在壓力性損傷管理中的應(yīng)用：-操作前查：核對(duì)患者身份，確認(rèn)壓力性損傷評(píng)估表的準(zhǔn)確性；-操作中查：翻身時(shí)核對(duì)體位變換的時(shí)間和角度（如每2小時(shí)翻身，床頭抬高≤30°）；-操作后查：檢查皮膚受壓部位是否出現(xiàn)紅腫，核對(duì)護(hù)理措施（如使用減壓墊）的落實(shí)情況；-七對(duì)中重點(diǎn)核對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持方案（如蛋白質(zhì)攝入量）、皮膚護(hù)理產(chǎn)品（如保濕劑/保護(hù)劑）的使用方法，避免因錯(cuò)誤導(dǎo)致皮膚損傷加重。2.壓力性損傷5期分類及典型表現(xiàn)（2019年NPUAP/EPUAP）：①1期：皮膚完整，局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑（指壓不變白），可能伴皮溫、硬度或感覺改變；②2期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺潰瘍或水皰（表皮或真皮受損），創(chuàng)面基底呈粉紅色或紅色，無腐肉；③3期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱或骨骼，可有腐肉或潛行；④4期：全層皮膚及組織缺失，暴露肌肉、肌腱、骨骼或筋膜，常伴腐肉或焦痂，可有潛行或竇道；⑤不可分期：全層皮膚或組織缺失，創(chuàng)面基底被腐肉（黃色/綠色/灰色）或焦痂（黑色/棕褐色）完全覆蓋，無法判斷損傷深度；⑥深部組織損傷（新增）：皮膚完整或破損，局部呈現(xiàn)持續(xù)的非蒼白性紫紅色、褐紅色，或充血性水皰，提示皮下組織急性損傷。（注：最新分期為6類，此處按5期回答需包含深部組織損傷）3.高?；颊邏毫π該p傷預(yù)防的多學(xué)科協(xié)作模式：①護(hù)理團(tuán)隊(duì)：負(fù)責(zé)每日皮膚評(píng)估、落實(shí)翻身/減壓措施、記錄護(hù)理過程；②營(yíng)養(yǎng)科：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況（如血清白蛋白、前白蛋白），制定高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量飲食方案，必要時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)；③康復(fù)科：指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練），改善肌肉張力，減少剪切力；④皮膚科：會(huì)診處理復(fù)雜皮膚問題（如失禁性皮炎、嚴(yán)重紅斑），推薦合適的皮膚保護(hù)劑；⑤醫(yī)生：調(diào)整治療方案（如控制水腫使用利尿劑），開具壓力性損傷專用敷料（如泡沫敷料、水膠體敷料）的醫(yī)囑。4.高危患者界定標(biāo)準(zhǔn)：①Braden評(píng)分≤18分（高危）或≤12分（極高危）；②存在2項(xiàng)及以上壓力性損傷高危因素（如活動(dòng)能力0-1分、大小便失禁、血清白蛋白＜30g/L）；③已發(fā)生1期及以上壓力性損傷；④合并糖尿病、血管性疾病等影響組織修復(fù)的基礎(chǔ)疾病。需重點(diǎn)核查的護(hù)理措施舉例：-體位管理：每2小時(shí)翻身記錄是否完整，床頭抬高角度是否≤30°；-皮膚護(hù)理：失禁患者是否使用pH中性清潔劑清潔，是否涂抹皮膚保護(hù)劑；-營(yíng)養(yǎng)支持：飲食記錄中蛋白質(zhì)攝入量是否達(dá)標(biāo)（如患者體重60kg，需每日攝入72-90g蛋白質(zhì)）；-減壓工具使用：是否正確使用氣墊床/減壓坐墊，骨突處是否加用泡沫敷料保護(hù)；-并發(fā)癥觀察：是否監(jiān)測(cè)皮膚溫度、硬度變化，有無新發(fā)紅斑或水皰。五、案例分析題1.分期及依據(jù)：屬于深部組織損傷期（或1期？需結(jié)合最新指南）。依據(jù)：皮膚完整，呈紫紅色，壓之不褪色（非蒼白性紅斑），皮溫略高，符合深部組織損傷的典型表現(xiàn)（最新分期中深部組織損傷為獨(dú)立分期，表現(xiàn)為皮膚完整但出現(xiàn)持續(xù)的紫紅色或充血性水皰，提示皮下組織損傷）。（注：若按舊版分期，可能歸為1期，但根據(jù)2019年指南，紫紅色壓之不褪色應(yīng)優(yōu)先考慮深部組織損傷）2.高危因素：①活動(dòng)能力受限（右側(cè)肢體偏癱）；②移動(dòng)能力障礙（Braden活動(dòng)能力1分，無法自主改變體位）；③潮濕（留置尿管可能導(dǎo)致會(huì)陰部潮濕，評(píng)分2分）；④低蛋白血癥（血清白蛋白28g/L＜30g/L）；⑤水腫（雙下肢凹陷性水腫++，增加組織壓力）；⑥年齡≥80歲（老年患者皮膚彈性減退，修復(fù)能力差）；⑦摩擦力/剪切力（偏癱患者移動(dòng)時(shí)與床面摩擦，評(píng)分2分）。3.預(yù)防及處理措施：①體位管理：每2小時(shí)軸線翻身1次，使用軟枕墊高骶尾部，避免直接受壓；床頭抬高≤30°，減少剪切力；②皮膚護(hù)理：每日4次檢查骶尾部及骨突處皮膚（髖部、踝部），用溫水清潔會(huì)陰部，避免用力摩擦；涂抹含鋅皮膚保護(hù)劑（如護(hù)臀膏）保護(hù)皮膚屏障；③減壓工具：使用高規(guī)格氣墊床（交替充氣型），骶尾部加用泡沫敷料（如3MTegaderm泡沫敷料）分散壓力；④營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科制定飲食方案，每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/k