2025年手衛(wèi)生制度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本手衛(wèi)生制度。2.定義手衛(wèi)生是指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。其中，洗手是指用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程；衛(wèi)生手消毒是指用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程；外科手消毒是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。二、手衛(wèi)生設(shè)施的配備與管理1.配備要求-洗手池：應(yīng)設(shè)置在手術(shù)科室、換藥室、治療室、注射室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析室等重點(diǎn)部門(mén)及各科室的病房、值班室、護(hù)士站等區(qū)域。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，數(shù)量應(yīng)根據(jù)實(shí)際使用需求合理配置，每2-4張病床宜設(shè)置1個(gè)洗手池。-洗手液：應(yīng)使用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的洗手液，置于有蓋容器中，并定期更換。洗手液的包裝應(yīng)便于使用和擠壓，避免污染。-干手用品：可選用一次性紙巾或干手器。一次性紙巾應(yīng)放置在專(zhuān)用的紙巾盒內(nèi)，干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，保持其正常運(yùn)行。-速干手消毒劑：應(yīng)配備在各診療區(qū)域的治療車(chē)、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、病房走廊等方便取用的位置。速干手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，含有醇類(lèi)和護(hù)膚成分，其包裝應(yīng)便于使用和攜帶。2.管理要求-定期檢查：醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況進(jìn)行檢查，確保設(shè)施完好、數(shù)量充足、符合要求。-清潔維護(hù)：各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的清潔和維護(hù)，定期對(duì)洗手池、水龍頭、洗手液容器、干手用品等進(jìn)行清潔消毒，保持其清潔衛(wèi)生。-及時(shí)補(bǔ)充：各科室應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充洗手液、一次性紙巾、速干手消毒劑等消耗品，確保手衛(wèi)生設(shè)施的正常使用。三、洗手與衛(wèi)生手消毒的指征1.洗手指征-直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。-接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。-穿脫隔離衣前后，摘手套后。-進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。-接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。-處理藥物或配餐前。2.衛(wèi)生手消毒指征-接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。-直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。-接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者后。-手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。四、洗手與衛(wèi)生手消毒的方法1.洗手方法-采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。-取適量洗手液（肥皂），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。-認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：-掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。-手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。-掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。-彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。-右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。-將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。-在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，用一次性紙巾或干凈的毛巾擦干雙手，也可用干手器吹干。-關(guān)閉水龍頭時(shí)，應(yīng)使用一次性紙巾或其他清潔物品包裹水龍頭，避免再次污染雙手。2.衛(wèi)生手消毒方法-取適量的速干手消毒劑于掌心。-嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，使消毒劑覆蓋雙手的每個(gè)部位，直至雙手干燥。-揉搓時(shí)間應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求確定，一般不少于15秒。五、外科手消毒的要求與方法1.基本要求-外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先在流動(dòng)水下用肥皂（皂液）洗手，再進(jìn)行外科手消毒。-外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。-醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時(shí)，應(yīng)穿戴好手術(shù)衣、口罩、帽子，并修剪指甲，去除甲緣下的污垢。2.外科手消毒方法-洗手方法-用流動(dòng)水濕潤(rùn)雙手、前臂及上臂下1/3，取適量的洗手液（肥皂）涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指、指縫、前臂及上臂下1/3，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓3-5分鐘。-用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂及上臂下1/3的洗手液（肥皂），用無(wú)菌巾徹底擦干。-消毒方法-取適量的外科手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂及上臂下1/3，按照七步洗手法的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，揉搓時(shí)間應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求確定，一般不少于3分鐘。-消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使雙手始終處于無(wú)菌狀態(tài)。-消毒后自然待干或用無(wú)菌巾擦干，然后戴上無(wú)菌手套。六、手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)與管理1.監(jiān)測(cè)要求-醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求執(zhí)行。-每月應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)科室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室等）的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，每季度應(yīng)對(duì)其他科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。-當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并追蹤調(diào)查，查找感染源。2.監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)-衛(wèi)生手消毒后，醫(yī)務(wù)人員的手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。-外科手消毒后，醫(yī)務(wù)人員的手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。3.管理措施-醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)將手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給各科室，并對(duì)不合格的科室提出整改意見(jiàn)，督促其限期整改。-各科室應(yīng)根據(jù)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析存在的問(wèn)題，采取針對(duì)性的措施，不斷提高手衛(wèi)生質(zhì)量。-醫(yī)院應(yīng)將手衛(wèi)生納入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反手衛(wèi)生制度的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。七、手衛(wèi)生的培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容-手衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求。-手衛(wèi)生的重要性和意義。-洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的指征、方法和注意事項(xiàng)。-手衛(wèi)生設(shè)施的正確使用和維護(hù)方法。-手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。2.培訓(xùn)方式-新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。-醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)，可采用集中授課、觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種方式進(jìn)行。-各科室應(yīng)結(jié)合本科室的實(shí)際情況，定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和技能。3.培訓(xùn)效果評(píng)估-醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和技能掌握情況進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。-各科室應(yīng)及時(shí)了解本科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)效果，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行再次培訓(xùn)和考核，直至合格為止。八、特殊情況下的手衛(wèi)生要求1.傳染病流行期間-在傳染病流行期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理。-增加洗手和衛(wèi)生手消毒的頻次，特別是在接觸傳染病患者前后、處理患者的分泌物、排泄物等之后，應(yīng)立即進(jìn)行洗手和衛(wèi)生手消毒。-可選用含醇類(lèi)等快速高效消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，必要時(shí)可使用消毒劑浸泡雙手。2.接觸特殊病原體時(shí)-當(dāng)接觸炭疽、氣性壞疽等特殊病原體時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，采用相應(yīng)的消毒方法進(jìn)行手衛(wèi)生。-如接觸炭疽患者后，應(yīng)使用含氯消毒劑浸泡雙手30分鐘，然后用流動(dòng)水沖洗干凈。3.手部有傷口時(shí)-當(dāng)醫(yī)務(wù)人員手部有傷口時(shí)，應(yīng)戴雙層手套進(jìn)行操作，避免傷口接觸患者的血液、體液等污染物。-操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行處理，并更換手套。如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療。九、手衛(wèi)生制度的落實(shí)與監(jiān)督1.落實(shí)措施-各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)是本科室手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的管理，確保手衛(wèi)生制度的落實(shí)。-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格按照洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的指征和方法進(jìn)行操作。-醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，保障手衛(wèi)生工作的順利開(kāi)展。2.監(jiān)督檢查-醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室的手衛(wèi)生制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包