一、疾病介紹（一）定義小兒肝衰竭，又稱小兒肝功能衰竭，是指由多種原因引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，從而出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。該疾病起病急、進(jìn)展快、病死率高，是兒科危急重癥之一。（二）常見病因感染因素：主要包括病毒性肝炎，如甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒等感染，其中乙型肝炎病毒感染是小兒肝衰竭的常見原因之一。此外，巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒等感染也可能導(dǎo)致肝衰竭。中毒因素：誤食毒蘑菇、藥物中毒（如抗結(jié)核藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、某些抗生素等）、化學(xué)物質(zhì)中毒（如有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬等）均可引起肝臟嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致肝衰竭。遺傳代謝性疾?。喝绺味?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。肴樘茄Y、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥等，這些疾病由于遺傳缺陷導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在肝臟蓄積，損害肝細(xì)胞，最終引發(fā)肝衰竭。自身免疫性疾病：如自身免疫性肝炎，機(jī)體對肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，進(jìn)而發(fā)展為肝衰竭。其他因素：如缺血缺氧性肝損傷（如嚴(yán)重窒息、休克等）、先天性膽道閉鎖術(shù)后并發(fā)癥、肝臟腫瘤等也可能導(dǎo)致小兒肝衰竭。（三）臨床表現(xiàn)黃疸：是小兒肝衰竭最常見的表現(xiàn)之一，多為進(jìn)行性加重的皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，可呈濃茶色或醬油色。肝性腦?。焊鶕?jù)意識(shí)障礙程度可分為Ⅰ-Ⅳ期。Ⅰ期表現(xiàn)為輕度性格改變和行為異常，如情緒不穩(wěn)定、易哭鬧、嗜睡等；Ⅱ期出現(xiàn)意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，可有撲翼樣震顫；Ⅲ期表現(xiàn)為昏睡和精神錯(cuò)亂，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒；Ⅳ期為昏迷狀態(tài)，神志完全喪失，不能喚醒。凝血功能障礙：由于肝臟合成凝血因子減少，患兒可出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑、瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、顱內(nèi)出血等。腹水：肝臟合成白蛋白減少及門靜脈高壓等因素可導(dǎo)致腹水形成，表現(xiàn)為腹部膨隆、腹脹，嚴(yán)重時(shí)可影響呼吸。其他：還可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、乏力、體重下降等癥狀，部分患兒可伴有發(fā)熱。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，4歲，于2025年6月15日因“皮膚、鞏膜黃染1周，意識(shí)模糊2天”入院。（二）主訴皮膚、鞏膜黃染1周，意識(shí)模糊2天。（三）現(xiàn)病史患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，初始為淡黃色，逐漸加深，伴尿色加深，呈濃茶色，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長未予重視，未行特殊處理。2天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，時(shí)有煩躁不安，無抽搐、嘔吐咖啡樣物。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“肝衰竭”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲明顯下降，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，睡眠質(zhì)量差，大小便如上述，體重較前減輕約1kg。（四）既往史患兒平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，無藥物及食物過敏史。（五）個(gè)人史患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無窒息、缺氧史。母乳喂養(yǎng)至1歲，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育與同齡兒相符。無外地久居史，無疫水、疫區(qū)接觸史。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史，無類似疾病患者。（七）入院時(shí)檢查數(shù)據(jù)肝功能：總膽紅素320μmol/L，直接膽紅素210μmol/L，間接膽紅素110μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶850U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶920U/L，白蛋白25g/L，球蛋白20g/L，白球比1.25。凝血功能：凝血酶原時(shí)間35秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）3.2，活化部分凝血活酶時(shí)間65秒，纖維蛋白原1.0g/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。血氨：150μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L。腹部B超：肝臟體積縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，呈彌漫性病變，腹腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)（腹水）。頭顱CT：未見明顯異常。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀與體征神志：患兒處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，時(shí)有煩躁，可遵囑做簡單動(dòng)作。皮膚黏膜：全身皮膚、鞏膜重度黃染，無瘀斑、瘀點(diǎn)，彈性差，干燥。生命體征：體溫37.5℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg。腹部：腹膨隆，腹圍55cm，觸診腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性。其他：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。飲食與營養(yǎng)：患兒食欲差，近2天進(jìn)食量極少，以流質(zhì)食物為主，進(jìn)食后無嘔吐。排泄：尿量約300ml/d，尿色濃茶色；大便呈淡黃色，每日1次，量少。睡眠：患兒睡眠淺，易醒，每日睡眠時(shí)間約6小時(shí)。（二）心理社會(huì)評估患兒心理：由于疾病的痛苦和環(huán)境的陌生，患兒表現(xiàn)出煩躁、恐懼，對醫(yī)護(hù)人員的操作有抵觸情緒，不配合治療。家屬心理：患兒父母非常焦慮、擔(dān)憂，對疾病的預(yù)后缺乏了解，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，擔(dān)心治療效果及治療費(fèi)用。社會(huì)支持：患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父母均為普通工人，能積極配合治療，有一定的家庭支持，但缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評估肝功能：各項(xiàng)指標(biāo)均明顯異常，總膽紅素、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，白蛋白降低，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，肝功能衰竭。凝血功能：凝血酶原時(shí)間延長，INR升高，活化部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，表明凝血功能嚴(yán)重障礙，有出血風(fēng)險(xiǎn)。血氨：明顯升高，是導(dǎo)致患兒意識(shí)模糊的重要原因之一。電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣均低于正常范圍，存在電解質(zhì)紊亂。腹部B超：提示肝臟損害及腹水形成。四、護(hù)理問題（一）潛在并發(fā)癥：肝性腦病加重與血氨升高、肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損有關(guān)?；純耗壳耙延幸庾R(shí)模糊，若血氨進(jìn)一步升高，可能導(dǎo)致昏迷等嚴(yán)重后果。（二）潛在并發(fā)癥：出血與凝血功能障礙有關(guān)?；純耗冈瓡r(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，存在皮膚黏膜出血、消化道出血甚至顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙、肝功能受損導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)?；純哼M(jìn)食量明顯減少，體重下降。（四）體液過多：腹水與肝功能受損導(dǎo)致白蛋白合成減少、門靜脈高壓有關(guān)?；純焊箛龃螅苿?dòng)性濁音陽性。（五）電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少、嘔吐（目前無嘔吐，但可能出現(xiàn)）、腹水形成等有關(guān)?；純衡洝⑩c、氯、鈣均低于正常。（六）焦慮（家屬）與患兒病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定、對疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。（七）知識(shí)缺乏（家屬）與對小兒肝衰竭的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識(shí)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）針對潛在并發(fā)癥：肝性腦病加重的護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征，每2小時(shí)評估一次意識(shí)障礙程度，記錄患兒的精神狀態(tài)、行為表現(xiàn)。監(jiān)測血氨水平，遵醫(yī)囑及時(shí)抽血送檢，若血氨持續(xù)升高或意識(shí)障礙加重，立即報(bào)告醫(yī)生。減少氨的產(chǎn)生和吸收：飲食護(hù)理：限制蛋白質(zhì)攝入，急性期給予無蛋白飲食，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，且以植物蛋白為主（如豆制品），避免動(dòng)物蛋白（如肉類、蛋類），以防加重氨的產(chǎn)生。腸道護(hù)理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服或保留灌腸，乳果糖可降低腸道pH值，使腸道內(nèi)氨轉(zhuǎn)化為銨鹽而排出體外。每次灌腸后觀察患兒排便情況，保持大便通暢，每日排便2-3次為宜，以減少腸道內(nèi)氨的吸收。抑制腸道細(xì)菌：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素（如甲硝唑），抑制腸道內(nèi)產(chǎn)氨細(xì)菌的生長，減少氨的產(chǎn)生。避免誘發(fā)因素：保持病室安靜，避免強(qiáng)光、噪音刺激；操作輕柔，避免患兒劇烈哭鬧；防止感染、低血糖、便秘等誘發(fā)肝性腦病加重的因素。（二）針對潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理措施病情觀察：密切觀察患兒皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血等情況；觀察嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)嘔血、黑便，提示消化道出血；觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防出血：避免損傷：護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免肌肉注射，必要時(shí)注射后延長按壓時(shí)間（5-10分鐘），防止皮下出血。保持患兒皮膚清潔，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損?？谇蛔o(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷牙齦引起出血。飲食護(hù)理：避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，以防損傷消化道黏膜導(dǎo)致出血。遵醫(yī)囑用藥：給予維生素K?、凝血酶原復(fù)合物等止血藥物，輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白等，改善凝血功能。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施飲食護(hù)理：根據(jù)患兒病情及營養(yǎng)狀況制定合理的飲食計(jì)劃。在限制蛋白質(zhì)的同時(shí)，保證足夠的熱量攝入，以碳水化合物為主，如米湯、藕粉、果汁、葡萄糖水等。病情允許時(shí)，逐漸增加易消化的碳水化合物食物，如粥、面條等。靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)物質(zhì)。輸注過程中注意觀察患兒有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患兒體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）針對體液過多：腹水的護(hù)理措施病情觀察：每日測量患兒腹圍（同一時(shí)間、同一部位、同一體位），記錄腹水消長情況。觀察患兒腹脹程度、呼吸情況，若腹脹明顯加重，影響呼吸，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。體位護(hù)理：取半臥位，以減輕腹水對膈肌的壓迫，改善呼吸功能。限制水鈉攝入：遵醫(yī)囑控制液體入量，每日液體入量約為前一日尿量加500ml。限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量不超過2g。遵醫(yī)囑用藥：給予利尿劑（如呋塞米、螺內(nèi)酯），觀察利尿效果及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂、脫水等。用藥期間監(jiān)測電解質(zhì)變化。腹腔穿刺護(hù)理：若腹水較多，影響呼吸及進(jìn)食，遵醫(yī)囑行腹腔穿刺放腹水。術(shù)前向家屬解釋操作目的、過程及注意事項(xiàng)，征得同意。術(shù)中密切觀察患兒生命體征，記錄腹水的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后按壓穿刺點(diǎn)，觀察有無滲血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染。（五）針對電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施監(jiān)測電解質(zhì)：定期抽血復(fù)查電解質(zhì)，了解鉀、鈉、氯、鈣等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。補(bǔ)充電解質(zhì)：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的電解質(zhì)補(bǔ)充。如低鉀血癥時(shí)，給予口服氯化鉀或靜脈輸注氯化鉀（注意濃度和速度，防止外滲）；低鈉血癥時(shí)，適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。飲食調(diào)整：鼓勵(lì)患兒進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等（根據(jù)病情調(diào)整）。（六）針對家屬焦慮的護(hù)理措施心理支持：主動(dòng)與家屬溝通，耐心傾聽其訴說，理解其感受，給予安慰和鼓勵(lì)。向家屬介紹患兒的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解治療進(jìn)展，增強(qiáng)其信心。提供信息：及時(shí)向家屬反饋患兒的病情變化，解答家屬的疑問，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)療術(shù)語，避免家屬因不了解病情而產(chǎn)生過度焦慮。創(chuàng)造良好環(huán)境：為家屬提供安靜、舒適的陪伴環(huán)境，允許家屬適當(dāng)陪伴患兒，減輕其孤獨(dú)感和焦慮感。（七）針對家屬知識(shí)缺乏的護(hù)理措施健康教育：向家屬講解小兒肝衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及常見并發(fā)癥的預(yù)防等知識(shí)。發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育手冊，便于家屬查閱。護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何配合護(hù)理工作，如正確喂養(yǎng)、觀察患兒病情變化、預(yù)防感染等。告知家屬患兒飲食的注意事項(xiàng)，如限制蛋白質(zhì)、鈉鹽的攝入等。出院指導(dǎo)：提前向家屬做好出院后的護(hù)理指導(dǎo)，包括用藥方法、復(fù)查時(shí)間、飲食要求、活動(dòng)量等，確?；純撼鲈汉竽艿玫秸_的護(hù)理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，男，4歲，因“皮膚、鞏膜黃染1周，意識(shí)模糊2天”入院，診斷為小兒肝衰竭。入院時(shí)患兒存在嚴(yán)重的肝功能損害、凝血功能障礙、血氨升高、電解質(zhì)紊亂及腹水等情況。通過對患兒進(jìn)行全面的護(hù)理評估，確定了潛在并發(fā)癥（肝性腦病加重、出血）、營養(yǎng)失調(diào)、體液過多、電解質(zhì)紊亂、家屬焦慮及知識(shí)缺乏等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括病情觀察、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患兒目前意識(shí)狀態(tài)較前有所改善，血氨水平有所下降，黃疸無進(jìn)一步加重，凝血功能略有好轉(zhuǎn)，腹水有所減少，電解質(zhì)紊亂得到糾正，家屬焦慮情緒減輕，對疾病知識(shí)有了一定的了解。但患兒病情仍較嚴(yán)重，仍需繼續(xù)密切觀察和精心護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，包括保肝、降氨、糾正凝血功能、補(bǔ)充白蛋白、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。飲食：繼續(xù)限制蛋白質(zhì)攝入，以碳水化合物為主，逐漸增加植物蛋白攝入量，避免辛辣、刺激性食物，限制鈉鹽攝入。護(hù)理：密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、