醫(yī)療病例信息記錄模板病歷摘要版一、適用場景與價(jià)值本模板適用于臨床醫(yī)療工作中需快速、規(guī)范病歷摘要的場景，包括但不限于：門診患者初診/復(fù)診信息梳理、住院患者階段性病情總結(jié)、多學(xué)科會診（MDT）病例資料整合、轉(zhuǎn)診患者病情交接、科研數(shù)據(jù)收集等。通過結(jié)構(gòu)化記錄核心信息，可提升病歷書寫的效率與規(guī)范性，保證關(guān)鍵醫(yī)療信息完整、準(zhǔn)確傳遞，為后續(xù)診療決策、醫(yī)療質(zhì)量評估及學(xué)術(shù)研究提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)支撐。二、詳細(xì)操作流程步驟1：患者基本信息采集操作說明：首先核對患者身份信息，準(zhǔn)確填寫姓名（用代替，如“某”）、性別、年齡、病歷號/住院號、就診科室、入院/就診日期、聯(lián)系方式（僅記錄科室常用聯(lián)系方式，如“*科室電話”）。要點(diǎn)：保證病歷號與患者唯一標(biāo)識對應(yīng)，避免信息錄入錯(cuò)誤；年齡需填寫周歲（兒童需注明月齡，如“1歲6個(gè)月”）。步驟2：主訴與現(xiàn)病史梳理操作說明：主訴：用1-2句話概括患者就診最主要癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱3天”“腹痛伴嘔吐2小時(shí)”。避免使用診斷性詞匯，如“診斷為肺炎”應(yīng)改為“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”?，F(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄疾病起病情況（誘因、緩急）、主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率）、伴隨癥狀、診治經(jīng)過（曾做檢查、用藥情況及效果）、一般情況（精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便等）。要點(diǎn)：癥狀描述需客觀量化，如“發(fā)熱”需注明最高體溫（如“T39.2℃”）、熱型（“不規(guī)則熱/弛張熱”）；“腹痛”需注明部位（“上腹部/右下腹”）、性質(zhì)（“持續(xù)性絞痛/隱痛”）。步驟3：既往史與過敏史整理操作說明：既往史：記錄既往疾病史（如“高血壓病史5年，口服纈沙坦控制尚可”）、手術(shù)史（如“2020年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)”）、外傷史、輸血史，以及重要藥物、食物過敏史（需注明過敏反應(yīng)表現(xiàn)，如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)全身皮疹”）。個(gè)人史/家族史：必要時(shí)補(bǔ)充吸煙/飲酒史（如“吸煙20年，每日20支”）、家族遺傳病史（如“父親有2型糖尿病史”）。要點(diǎn)：過敏史需重點(diǎn)標(biāo)注，使用“紅筆”或“特殊符號”在摘要中突出顯示；慢性病需記錄當(dāng)前控制情況及用藥名稱、劑量。步驟4：體格檢查與輔助檢查匯總操作說明：體格檢查：重點(diǎn)記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征及重要陰性結(jié)果，如“體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg；雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音；心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音”。輔助檢查：列出關(guān)鍵檢查結(jié)果（按時(shí)間倒序排列），如“血常規(guī)（2023-10-01）：WBC12.×10?/L，N85%；胸部CT（2023-10-02）：右下肺斑片狀陰影，考慮肺炎”。要點(diǎn)：檢查結(jié)果需注明檢查日期、方法及關(guān)鍵數(shù)據(jù)；對診斷有意義的陰性結(jié)果（如“心電圖未見明顯異?！保┮残栌涗?。步驟5：診斷與治療計(jì)劃提煉操作說明：診斷：按“初步診斷”“確定診斷”“鑒別診斷”分層填寫，如“初步診斷：急性支氣管炎；鑒別診斷：肺炎、支氣管哮喘”。診療計(jì)劃：簡明記錄下一步治療方案，包括檢查計(jì)劃（如“擬完善痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)”）、治療措施（如“予抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀）、止咳化痰治療”）、病情觀察重點(diǎn)（如“監(jiān)測體溫、咳嗽癥狀變化”）及患者教育（如“注意休息，多飲水，避免辛辣刺激食物”）。要點(diǎn)：診斷需有客觀依據(jù)（癥狀、體征、檢查結(jié)果）；治療計(jì)劃需具體、可執(zhí)行，避免模糊表述（如“對癥治療”需明確具體措施）。步驟6：摘要審核與定稿操作說明：完成上述內(nèi)容填寫后，需再次核對信息一致性（如主訴與現(xiàn)病史是否匹配、診斷與檢查結(jié)果是否支持），保證無遺漏、無矛盾；確認(rèn)隱私信息已規(guī)范處理（姓名用*替代，無真實(shí)聯(lián)系方式），最終簡潔、清晰的病歷摘要。三、病歷摘要模板結(jié)構(gòu)化表格模塊條目填寫說明示例基本信息姓名用代替，如“某”*某性別/年齡性別填“男/女”，年齡填周歲（兒童注明月齡）男/45歲病歷號/住院號醫(yī)院唯一標(biāo)識碼H20231001001就診科室/入院日期門診填科室，住院填具體日期呼吸內(nèi)科/2023-10-01主訴與現(xiàn)病史主訴1-2句話概括核心癥狀及持續(xù)時(shí)間反復(fù)咳嗽伴咳痰5天，加重伴發(fā)熱2天現(xiàn)病史按時(shí)間順序記錄起病、癥狀特點(diǎn)、診治經(jīng)過、一般情況起病前受涼，咳嗽為陣發(fā)性，咳黃色粘痰，不易咳出；自服“感冒藥”效果不佳；T38.0-39.2℃既往史既往疾病記錄慢性病、傳染病史及控制情況高血壓病史3年，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制130/80mmHg左右過敏史注明過敏物及反應(yīng)無藥物、食物過敏史體格檢查生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP125/78mmHg，SpO?98%（未吸氧）陽性體征與本次疾病相關(guān)的重點(diǎn)體征雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、生化等關(guān)鍵結(jié)果（注明日期）血常規(guī)（2023-10-03）：WBC11.2×10?/L，N82%影像學(xué)檢查X線、CT等結(jié)果（注明日期及關(guān)鍵發(fā)覺）胸部X線（2023-10-03）：右下肺片狀模糊影診斷與治療診斷初步/確定診斷，必要時(shí)寫鑒別診斷初步診斷：急性支氣管炎診療計(jì)劃檢查、治療、觀察、教育計(jì)劃①完善血沉、C反應(yīng)蛋白；②予左氧氟沙星片0.5gqdpo抗感染；③止咳化痰（氨溴索口服液）四、使用規(guī)范與注意事項(xiàng)信息準(zhǔn)確性：所有數(shù)據(jù)需真實(shí)可靠，避免主觀臆斷；檢查結(jié)果需與原始報(bào)告核對一致，數(shù)值單位需規(guī)范（如“mmHg”“×10?/L”）。隱私保護(hù)：嚴(yán)格遵循《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》，患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等隱私信息用*替代或脫敏處理，嚴(yán)禁泄露真實(shí)個(gè)人標(biāo)識信息。術(shù)語規(guī)范：使用國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《疾病分類與代碼（ICD-10）》及《臨床診療術(shù)語》標(biāo)準(zhǔn)，避免使用非規(guī)范縮寫（如“心?！毙鑼憽凹毙孕募」Ｋ馈保?。動態(tài)更新：患者