醫(yī)院管理制度公開范文一、總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院運營管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護患者合法權(quán)益，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。本制度旨在通過公開透明的管理機制，接受職工、患者及社會各界監(jiān)督，推動醫(yī)院治理體系現(xiàn)代化。1.2適用范圍本制度適用于本院全體職工（含在編人員、勞務(wù)派遣人員、實習(xí)人員）、就診患者及家屬、合作單位等相關(guān)方。1.3制定依據(jù)1.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》；2.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則；3.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；4.《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》；5.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》；6.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。1.4基本原則1.依法依規(guī)：嚴格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)標準，確保管理行為合法合規(guī)；2.患者至上：以患者需求為中心，保障患者知情權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等合法權(quán)益；3.質(zhì)量第一：建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；4.公開透明：主動公開醫(yī)院管理信息，接受內(nèi)部與外部監(jiān)督；5.權(quán)責(zé)統(tǒng)一：明確組織機構(gòu)與職工職責(zé)，做到有權(quán)必有責(zé)、有責(zé)必擔(dān)當(dāng)。二、組織機構(gòu)與職責(zé)2.1決策機構(gòu)1.院黨委：發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用，負責(zé)貫徹落實黨的衛(wèi)生健康工作方針，審議醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目、重要管理制度等事項；2.院長辦公會：醫(yī)院行政決策機構(gòu)，由院長、副院長及相關(guān)職能部門負責(zé)人組成，負責(zé)審議醫(yī)療質(zhì)量、人事管理、財務(wù)管理等日常運營重大事項。2.2職能部門職責(zé)1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門：牽頭制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查與評估，處理醫(yī)療安全事件，監(jiān)督醫(yī)療技術(shù)準入與應(yīng)用；2.護理部：負責(zé)護理質(zhì)量管理，制定護理工作規(guī)范，組織護理人員培訓(xùn)與考核，保障護理安全；3.患者服務(wù)中心：負責(zé)患者投訴接待與處理，提供導(dǎo)醫(yī)、預(yù)約掛號、費用查詢等便民服務(wù)，維護患者權(quán)益；4.醫(yī)院感染管理部門：制定醫(yī)院感染控制制度，開展醫(yī)院感染監(jiān)測與防控，指導(dǎo)消毒隔離與醫(yī)療廢物處理；5.紀檢監(jiān)察部門：監(jiān)督制度執(zhí)行情況，查處違規(guī)違紀行為，受理職工與患者的信訪舉報；6.信息管理部門：負責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與維護，保障信息安全，支持信息公開工作。2.3職工職責(zé)1.遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)，完成工作任務(wù)；2.尊重患者，熱情服務(wù)，保護患者隱私，維護患者權(quán)益；3.參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)；4.主動報告醫(yī)療安全隱患，配合處理醫(yī)療糾紛與突發(fā)事件；5.監(jiān)督醫(yī)院管理行為，提出合理化建議。三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理3.1醫(yī)療質(zhì)量控制1.建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系：由醫(yī)療質(zhì)量管理部門牽頭，各臨床科室參與，制定《醫(yī)療質(zhì)量控制標準》（涵蓋病歷書寫、手術(shù)安全、用藥安全、護理質(zhì)量等12項核心指標）；2.定期開展質(zhì)量檢查：每月進行1次常規(guī)檢查（重點檢查病歷書寫規(guī)范性、核心制度執(zhí)行情況），每季度進行1次專項檢查（如手術(shù)質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用）；3.結(jié)果應(yīng)用：檢查結(jié)果納入科室績效考核與個人職稱晉升評價，對存在問題的科室下達《整改通知書》，要求3個工作日內(nèi)提交整改方案，醫(yī)療質(zhì)量管理部門跟蹤落實情況。3.2醫(yī)療安全事件處理1.報告制度：職工發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件（如醫(yī)療差錯、患者跌倒、藥品不良反應(yīng)），應(yīng)立即向科室負責(zé)人報告；科室負責(zé)人需在24小時內(nèi)上報醫(yī)療質(zhì)量管理部門；2.調(diào)查與處理：醫(yī)療質(zhì)量管理部門接到報告后，應(yīng)在48小時內(nèi)組織調(diào)查組（由醫(yī)療專家、法律事務(wù)人員組成）開展調(diào)查，收集證據(jù)，分析事件原因，提出處理意見；3.責(zé)任追究：對責(zé)任人員，根據(jù)情節(jié)輕重給予批評教育、扣減績效、紀律處分直至解除勞動合同；對患者造成損害的，按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》進行賠償。3.3醫(yī)療技術(shù)管理1.準入制度：開展新技術(shù)、新項目（如微創(chuàng)介入治療、干細胞臨床研究），需經(jīng)過以下流程：（1）科室提交《新技術(shù)申請表》（含技術(shù)方案、風(fēng)險評估、倫理說明）；（2）倫理委員會審查（評估安全性、倫理性）；（3）專家論證（由相關(guān)學(xué)科專家組成論證小組，評估技術(shù)可行性）；（4）院長辦公會批準；2.監(jiān)測與評估：對開展的新技術(shù)，每6個月進行1次效果評估，重點監(jiān)測并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等指標，評估結(jié)果報醫(yī)療質(zhì)量管理部門備案；3.禁止性規(guī)定：禁止開展未經(jīng)批準的醫(yī)療技術(shù)，禁止使用未經(jīng)注冊的醫(yī)療設(shè)備與藥品。3.4醫(yī)院感染管理1.制度建設(shè)：制定《醫(yī)院感染控制制度》《消毒隔離規(guī)程》《醫(yī)療廢物管理辦法》等文件；2.監(jiān)測與防控：每月開展醫(yī)院感染監(jiān)測（包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等指標），對重點科室（如手術(shù)室、ICU、新生兒科）實行每周監(jiān)測；3.應(yīng)急處置：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)立即啟動《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，隔離患者，排查原因，同時向衛(wèi)生健康行政部門報告。3.5應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案：制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》《醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案》《火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案》等，明確應(yīng)急組織架構(gòu)、職責(zé)分工與處置流程；2.應(yīng)急演練：每年至少開展2次應(yīng)急演練（如新冠肺炎疫情防控演練、火災(zāi)逃生演練），提高職工應(yīng)急處置能力；3.物資保障：建立應(yīng)急物資儲備庫，儲備口罩、防護服、急救藥品等物資，定期檢查物資有效期，確保隨時調(diào)用。3.6醫(yī)療設(shè)備與藥品管理1.醫(yī)療設(shè)備管理：（1）采購：需經(jīng)過論證（由設(shè)備管理委員會評估需求與可行性）、招標（委托第三方機構(gòu)公開招標）；（2）維護：定期檢修（每季度1次）、保養(yǎng)（每月1次），建立設(shè)備檔案；（3）報廢：達到使用年限或無法修復(fù)的設(shè)備，經(jīng)專家鑒定后，報院長辦公會批準報廢；2.藥品管理：（1）采購：從正規(guī)藥品經(jīng)營企業(yè)采購，符合國家藥品標準；（2）儲存：按照藥品說明書要求儲存（如冷藏藥品存放在2-8℃冰箱，避光藥品存放在陰涼處）；（3）使用：遵守《處方管理辦法》，合理用藥，抗菌藥物實行分級使用（非限制使用級、限制使用級、特殊使用級），由具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)師開具處方。四、患者權(quán)益保護4.1知情權(quán)保障1.告知內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，應(yīng)向患者或其家屬告知以下信息：（1）病情與診斷；（2）治療方案（包括治療目的、方法、風(fēng)險、費用）；（3）替代治療方案；（4）醫(yī)療費用明細；2.告知方式：采用口頭告知與書面告知相結(jié)合的方式，書面告知需取得患者或其法定代理人的簽字確認（如手術(shù)同意書、特殊檢查同意書）；3.查詢權(quán)限：患者有權(quán)查詢自己的病歷資料（門診病歷、住院病歷、檢查報告等），醫(yī)院應(yīng)在5個工作日內(nèi)提供復(fù)印件（收取工本費）。4.2隱私權(quán)保護1.病歷管理：病歷資料由病案室專人保管，未經(jīng)患者同意，不得泄露患者隱私信息（如病情、病史、檢查結(jié)果）；2.診療規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，應(yīng)避免在公開場合討論患者病情，對涉及隱私的檢查（如婦科檢查、艾滋病檢測），應(yīng)采取屏風(fēng)遮擋、單獨診室等措施；3.信息安全：醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員查閱患者信息。4.3投訴處理1.投訴渠道：設(shè)立以下投訴方式：（1）現(xiàn)場投訴：門診大廳、住院部大廳設(shè)置投訴箱；（2）電話投訴：公布投訴電話（工作日8:00-17:00有人接聽）；（3）網(wǎng)絡(luò)投訴：醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號設(shè)置投訴入口；2.處理流程：（1）患者服務(wù)中心接到投訴后，立即登記《投訴登記表》（含投訴人信息、投訴事項、聯(lián)系方式）；（2）3個工作日內(nèi)開展調(diào)查（詢問當(dāng)事人、查閱病歷、收集證據(jù)）；（3）5個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果（以書面或電話形式告知投訴人）；3.滿意度跟蹤：對投訴處理結(jié)果不滿意的患者，可向衛(wèi)生健康行政部門投訴，醫(yī)院應(yīng)配合調(diào)查。4.4便民服務(wù)1.預(yù)約掛號：提供電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約（官網(wǎng)、微信公眾號）、現(xiàn)場預(yù)約等方式，分時段就診（每30分鐘為一個時段），減少患者等待時間；2.導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺，安排專人提供就診指引、咨詢、輪椅借用等服務(wù)；3.特殊人群服務(wù)：為老年患者、孕婦、行動不便者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥服務(wù)；4.延伸服務(wù)：開展出院患者隨訪（術(shù)后1周內(nèi)電話隨訪，慢性病患者每月隨訪1次），提供健康指導(dǎo)。4.5醫(yī)療費用管理1.價格公示：在門診大廳、住院部大廳設(shè)立價格公示欄，公布醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格、醫(yī)用耗材價格；在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號提供價格查詢服務(wù)；2.收費規(guī)范：嚴格按照《醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范》收費，不得亂收費、多收費；患者住院期間，每日提供《住院費用清單》（可通過微信公眾號查詢）；3.費用查詢：患者有權(quán)查詢自己的醫(yī)療費用明細，醫(yī)院應(yīng)在24小時內(nèi)提供打印服務(wù)（免費）。五、職工管理與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5.1職工行為規(guī)范1.遵守勞動紀律，不遲到、早退、曠工；如需請假，應(yīng)按照《請假管理制度》辦理手續(xù)（病假需提供醫(yī)院證明，事假需提前3天申請）；2.工作時間穿著統(tǒng)一制服，佩戴工作牌，保持儀表整潔；3.對待患者態(tài)度熱情，使用文明用語（如“您好”“請問有什么可以幫您？”“請慢走”），不得推諉患者。5.2醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求1.基本準則：遵守《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，踐行“救死扶傷、防病治病、全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨；2.禁止行為：（1）不得收受患者及其家屬的紅包、禮品；（2）不得接受醫(yī)藥企業(yè)的回扣、提成；（3）不得拒絕為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)；（4）不得泄露患者隱私；（5）不得出具虛假醫(yī)療證明。5.3考核與獎懲1.考核機制：建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核體系，考核內(nèi)容包括：（1）患者評價（通過滿意度調(diào)查、投訴情況評估）；（2）同事評價（由科室同事評分）；（3）領(lǐng)導(dǎo)評價（由科室負責(zé)人、職能部門評分）；2.結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與績效工資、晉升、評優(yōu)掛鉤（如醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不合格者，不得參與年度評優(yōu)，績效工資扣減10%）；3.獎懲措施：（1）對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)秀的職工，給予表彰（如“醫(yī)德標兵”稱號）與獎勵（發(fā)放獎金、優(yōu)先安排進修）；（2）對違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定的職工，視情節(jié)輕重給予批評教育、紀律處分（如警告、記過）直至解除勞動合同；涉嫌違法的，移送司法機關(guān)處理。六、信息公開與監(jiān)督6.1公開內(nèi)容1.醫(yī)院基本信息：包括醫(yī)院名稱、地址、性質(zhì)、等級、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員信息（姓名、職稱、專業(yè)領(lǐng)域）；2.醫(yī)療服務(wù)信息：診療科目、醫(yī)療技術(shù)項目、預(yù)約掛號方式、就診流程、便民服務(wù)措施；3.醫(yī)療費用信息：醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格、醫(yī)用耗材價格、費用查詢方式；4.投訴監(jiān)督信息：投訴渠道、投訴處理流程、監(jiān)督電話（衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)督電話、醫(yī)院紀檢監(jiān)察部門電話）；5.其他信息：醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大醫(yī)療事件公告（如傳染病疫情）。6.2公開方式1.官方網(wǎng)站：在醫(yī)院官網(wǎng)設(shè)立“信息公開”專欄，及時更新上述信息；2.微信公眾號：通過微信公眾號發(fā)布信息，方便患者查詢；3.公示欄：在門診大廳、住院部大廳、各科室門口設(shè)立公示欄，張貼相關(guān)信息；4.媒體發(fā)布：通過報紙、電視、廣播等媒體發(fā)布重要信息（如重大醫(yī)療事件）。6.3監(jiān)督機制1.內(nèi)部監(jiān)督：（1）紀檢監(jiān)察部門定期開展制度執(zhí)行情況檢查（每季度1次），對違反制度的行為進行查處；（2）職工代表大會每年審議醫(yī)院工作報告、財務(wù)報告，監(jiān)督醫(yī)院管理行為；2.外部監(jiān)督：（1）邀請社會監(jiān)督員（人大代表、政協(xié)委員、患者代表、媒體代表）對醫(yī)院管理與服務(wù)進行監(jiān)督，每半年召開1次座談會，聽取意見與建議；（2）開展患者滿意度調(diào)查