副高級職稱考試歷年練習(xí)題呼吸內(nèi)科及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭時，最適宜的氧療方案是：A.持續(xù)低流量吸氧（12L/min）B.間斷高流量吸氧（46L/min）C.面罩純氧吸入（>8L/min）D.按需吸氧（僅活動后）答案：A解析：COPD患者因長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?的敏感性降低，主要依賴低氧刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸。高流量吸氧會迅速糾正低氧，抑制呼吸中樞，導(dǎo)致CO?潴留加重。因此需持續(xù)低流量（12L/min）吸氧，維持SpO?在88%92%（或PaO?≥60mmHg）。2.關(guān)于支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療，以下哪項錯誤？A.首選短效β?受體激動劑（SABA）霧化吸入B.中重度發(fā)作需聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）C.嚴(yán)重發(fā)作時可靜脈使用氨茶堿D.所有患者均需立即給予抗生素預(yù)防感染答案：D解析：哮喘急性發(fā)作的核心是氣道痙攣和炎癥，抗生素僅用于合并細(xì)菌感染（如發(fā)熱、膿痰、白細(xì)胞升高）時。無感染證據(jù)時無需常規(guī)使用，避免濫用導(dǎo)致耐藥。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，痰培養(yǎng)提示肺炎鏈球菌（青霉素敏感），首選治療藥物是：A.頭孢曲松B.左氧氟沙星C.阿莫西林克拉維酸鉀D.亞胺培南答案：C解析：青霉素敏感的肺炎鏈球菌對β內(nèi)酰胺類藥物敏感，首選口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀（覆蓋可能的非典型病原體）。頭孢曲松為靜脈用藥，適用于中重度患者；左氧氟沙星為呼吸喹諾酮類，用于青霉素過敏或耐藥菌感染；亞胺培南為碳青霉烯類，僅用于多重耐藥菌感染。4.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者肺功能檢查的典型表現(xiàn)是：A.阻塞性通氣功能障礙（FEV1/FVC<0.7）B.限制性通氣功能障礙（VC↓，F(xiàn)EV1/FVC正?；颉〤.彌散功能正常D.殘氣量（RV）顯著增加答案：B解析：IPF以肺間質(zhì)纖維化為特征，肺組織僵硬、順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為限制性通氣障礙（肺總量TLC↓、肺活量VC↓），F(xiàn)EV1/FVC正?；蛏撸ㄒ騀EV1和FVC同步下降，但比例可能正常）。彌散功能（DLCO）顯著降低是重要特征。5.肺血栓栓塞癥（PTE）患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）時，首要治療是：A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.放置下腔靜脈濾器D.華法林抗凝答案：B解析：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PTE（高危）患者需立即溶栓以快速恢復(fù)肺血流，降低死亡率。低分子肝素用于非高?；颊叩某跏伎鼓幌虑混o脈濾器用于抗凝禁忌或反復(fù)栓塞者；華法林為長期抗凝藥物，需與肝素重疊使用。二、多項選擇題（每題3分，共30分。至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年IDSA/ATS指南）的是：A.意識障礙B.呼吸頻率≥30次/分C.收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHgD.血尿素氮（BUN）>7.1mmol/LE.多肺葉浸潤答案：ABCDE解析：重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)包括需要機(jī)械通氣、感染性休克需血管活性藥物；次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率≥30次/分、氧合指數(shù)≤250、多肺葉浸潤、意識障礙/定向障礙、BUN>7.1mmol/L、白細(xì)胞<4×10?/L、血小板<100×10?/L、低體溫（T<36℃）、低血壓需液體復(fù)蘇。以上選項均符合次要標(biāo)準(zhǔn)。2.關(guān)于肺癌的分期（AJCC第8版），以下正確的是：A.T1a：腫瘤最大徑≤1cmB.T2b：腫瘤最大徑>3cm且≤5cmC.N2：同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.M1a：對側(cè)肺葉單個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)E.ⅠB期：T2aN0M0答案：ACDE解析：T2b定義為腫瘤>5cm且≤7cm（T2a為>3cm且≤5cm）；M1a包括對側(cè)肺轉(zhuǎn)移、胸膜播散（惡性胸腔積液）或心包積液；N2為同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；ⅠB期包括T2aN0M0（T2a為>3cm≤5cm）。3.支氣管擴(kuò)張癥患者的典型臨床表現(xiàn)包括：A.慢性咳嗽、大量膿痰（>150ml/d）B.反復(fù)咯血（50%70%患者）C.局限性濕啰音（固定部位）D.杵狀指（趾）E.夜間陣發(fā)性呼吸困難答案：ABCD解析：支氣管擴(kuò)張以慢性咳嗽、大量膿痰（與體位相關(guān)）、反復(fù)咯血為特征，肺部可聞及固定性濕啰音，長期缺氧可導(dǎo)致杵狀指。夜間陣發(fā)性呼吸困難多見于左心衰竭或支氣管哮喘。4.關(guān)于間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的胸部HRCT表現(xiàn)，正確的是：A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）：雙下肺網(wǎng)格影+蜂窩肺（胸膜下分布）B.非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）：磨玻璃影+小葉間隔增厚（均勻分布）C.過敏性肺泡炎：小結(jié)節(jié)影（中上肺）+馬賽克灌注D.結(jié)節(jié)病：沿淋巴管分布的結(jié)節(jié)（支氣管血管束、葉間裂）E.肺泡蛋白沉積癥（PAP）：鋪路石征（磨玻璃影+小葉間隔增厚）答案：ABCDE解析：各型ILD的HRCT特征：IPF呈典型的“胸膜下、基底部為主”網(wǎng)格+蜂窩；NSIP以磨玻璃和實變?yōu)橹?，分布較均勻；過敏性肺泡炎因吸入抗原多累及中上肺；結(jié)節(jié)病的淋巴管周圍結(jié)節(jié)（支氣管血管束、葉間裂）；PAP的“鋪路石征”為磨玻璃與增厚的小葉間隔交織。5.呼吸衰竭患者行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的絕對禁忌證包括：A.心跳呼吸驟停B.上呼吸道梗阻（如喉頭水腫）C.嚴(yán)重腹脹（胃潴留）D.意識障礙（GCS<8分）E.大量胸腔積液答案：ABDE解析：NPPV禁忌證包括：心跳呼吸驟停（需氣管插管）、未控制的上消化道出血、上呼吸道梗阻、嚴(yán)重意識障礙（無法配合）、誤吸高風(fēng)險（如嘔吐）、大量胸腔積液（需引流）。嚴(yán)重腹脹為相對禁忌（可通過胃腸減壓改善）。三、案例分析題（共40分）案例1（20分）患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天”入院。15年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約50ml/d，無咯血，曾診斷“慢性支氣管炎”。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰（量100ml/d），活動后氣促（爬2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。既往有吸煙史40年（20支/日），已戒2年。查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP130/80mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，散在哮鳴音；心界縮小，心率92次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾未及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%；血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；肺功能：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%；胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，雙下肺可見小斑片狀高密度影。問題1（5分）：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？問題2（5分）：需與哪些疾病鑒別？（至少3種）問題3（10分）：請制定詳細(xì)的治療方案。答案1：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ級（中重度）；Ⅱ型呼吸衰竭。診斷依據(jù)：（1）病史：老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年（符合COPD高危因素及癥狀）；（2）急性加重：近3天痰量增加、變黃，氣促加重；（3）查體：桶狀胸、過清音（肺氣腫體征），雙肺底濕啰音（合并感染）；（4）肺功能：FEV1/FVC<70%（氣流受限），F(xiàn)EV1占預(yù)計值45%（GOLD3級，重度）；（5）血氣：PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg（Ⅱ型呼衰）；（6）CT：肺氣腫表現(xiàn)（透亮度增高、紋理稀疏），雙下肺斑片影（感染灶）。答案2：需鑒別疾病：（1）支氣管哮喘：多有過敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性顯著（支氣管舒張試驗陽性），但部分哮喘合并COPD（ACOS）需結(jié)合病史；（2）支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血，CT可見支氣管擴(kuò)張、軌道征/印戒征；（3）充血性心力衰竭：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，肺底濕啰音隨體位變化，BNP升高；（4）肺結(jié)核：常有低熱、盜汗，痰找抗酸桿菌陽性，CT可見結(jié)核灶（上葉尖后段、下葉背段）。答案3：治療方案（分階段）：1.急性加重期治療：（1）控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏（初始經(jīng)驗性覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌），可選β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星）；（2）支氣管擴(kuò)張劑：①SABA（沙丁胺醇）聯(lián)合SAMA（異丙托溴銨）霧化吸入；②口服或靜脈茶堿（監(jiān)測血藥濃度，避免中毒）；（3）糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍40mg/d（療程57天），后序貫口服潑尼松（逐漸減量）；（4）氧療：持續(xù)低流量吸氧（12L/min），目標(biāo)SpO?88%92%；（5）祛痰：氨溴索30mgtid或N乙酰半胱氨酸；（6）監(jiān)測：血氣分析、感染指標(biāo)（PCT、CRP）、生命體征（警惕呼吸衰竭進(jìn)展）。2.穩(wěn)定期管理：（1）肺康復(fù)：呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運動鍛煉（如步行、爬樓梯）；（2）長期藥物：①ICS/LABA（如布地奈德福莫特羅）；②LAMA（噻托溴銨）；③根據(jù)GOLD分級調(diào)整（FEV1占預(yù)計值45%為GOLD3級，推薦雙支擴(kuò)劑或ICS+LABA+LAMA）；（3）疫苗接種：每年流感疫苗，每5年23價肺炎球菌疫苗；（4）戒煙教育（已戒2年需維持）；（5）家庭氧療（若靜息狀態(tài)PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，每天≥15小時）。案例2（20分）患者女性，52歲，因“干咳、活動后氣促6個月，加重1個月”就診。6個月前無誘因出現(xiàn)干咳，無痰，伴爬3層樓后氣促，未重視。1個月前氣促加重（平地步行200米即需休息），伴間斷低熱（T37.337.8℃）、體重下降5kg。既往體健，無吸煙史，否認(rèn)粉塵接觸史。查體：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg；雙下肺可聞及Velcro啰音；心率90次/分，律齊；指端可見杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N65%，L28%；ESR45mm/h；血氣分析（吸空氣）：PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg；胸部HRCT：雙下肺胸膜下網(wǎng)格影、蜂窩肺，可見牽拉性支氣管擴(kuò)張；肺功能：VC占預(yù)計值60%，F(xiàn)EV1/FVC85%，DLCO占預(yù)計值40%；血清抗核抗體（ANA）1:160（斑點型），抗SSA抗體（+），類風(fēng)濕因子（RF）25IU/ml（正常<20）。問題1（5分）：最可能的診斷及診斷依據(jù)？問題2（5分）：需進(jìn)一步完善哪些檢查？問題3（10分）：如何制定治療方案？答案1：最可能診斷：結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。–TDILD），考慮干燥綜合征（SS）相關(guān)ILD；需警惕特發(fā)性肺纖維化（IPF）但需排除CTD。診斷依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：中年女性，干咳、進(jìn)行性氣促，Velcro啰音，杵狀指；（2）HRCT：雙下肺胸膜下網(wǎng)格影+蜂窩肺（符合UIP型，IPF或CTDILD均可出現(xiàn)）；（3）肺功能：限制性通氣障礙（VC↓）+彌散功能顯著降低（DLCO↓）；（4）免疫學(xué)異常：ANA（+）、抗SSA（+）、RF輕度升高（提示CTD可能）；（5）伴隨癥狀：低熱、體重下降（與炎癥活動相關(guān)）。答案2：需進(jìn)一步檢查：（1）干燥綜合征相關(guān)抗體：抗SSB抗體、抗α胞襯蛋白抗體；（2）眼科檢查：Schirmer試驗（淚液分泌減少）、角膜熒光染色（角膜損傷）；（3）口腔科檢查：唾液流率、腮腺造影；（4）唇腺活檢：淋巴細(xì)胞灶性浸潤（≥1個灶/4mm2支持SS診斷）；（5）支氣管肺泡灌洗（BALF）：細(xì)胞分類（CTDILD以淋巴細(xì)胞增多為主，IPF以中性粒細(xì)胞增多為主）；（6）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（SLB）：明確病理類型（UIP、NSIP等）。答案3：治療方案：（1）明確CTD診斷：完善SS相關(guān)檢查（如唇腺活檢陽性則確診SSILD）；（2）糖皮質(zhì)激素：初始潑尼松0.51mg/kg/d（如4060mg/d），48周后評估療效（HRCT、肺功能、血氣），有