2024年衛(wèi)生高級職稱面審答辯(放射醫(yī)學(xué))(副高面審)練習(xí)題及答案一、患者男性，68歲，主訴"右側(cè)肢體無力伴言語含糊3小時"，急診行頭顱CT未見明顯高密度影，隨后行多模態(tài)MRI檢查（DWI示左側(cè)額頂葉片狀高信號，ADC圖低信號；PWI示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)CBF降低、TTP延長，核心梗死區(qū)與缺血半暗帶體積比約1:2）。1.請結(jié)合影像表現(xiàn)判斷患者是否符合靜脈溶栓治療時間窗？需重點關(guān)注哪些影像評估指標(biāo)？2.若患者合并房顫病史，需警惕何種并發(fā)癥？其影像學(xué)特征是什么？答案：1.患者發(fā)病3小時，符合靜脈溶栓時間窗（阿替普酶常規(guī)時間窗為4.5小時）。影像評估需重點關(guān)注：①DWI顯示的核心梗死區(qū)（不可逆損傷）體積，若＞70ml則需謹(jǐn)慎；②PWI/DWI不匹配（缺血半暗帶存在），本例核心區(qū)與半暗帶比1:2提示存在可挽救腦組織；③排除出血（CT未見高密度）、大面積早期梗死征象（如腦溝消失、灰白質(zhì)分界模糊）。2.合并房顫需警惕心源性腦栓塞。影像學(xué)特征：①梗死灶多位于大腦中動脈主干或皮層支分布區(qū)，呈楔形或扇形；②DWI顯示多發(fā)、散在皮層或皮層下高信號（"多發(fā)急性梗死"征）；③MRA可見責(zé)任血管突然中斷（"截斷征"）或充盈缺損；④增強CT/MRI可能顯示左心房/心耳附壁血栓（尤其延遲增強序列）。二、女性患者，52歲，體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），大小12mm，內(nèi)部可見空泡征，邊緣見短毛刺，CT值450HU，隨訪2年體積增大15%，實性成分占比從10%增至30%。1.該結(jié)節(jié)的良惡性如何評估？需參考哪些主要指南？2.若行PETCT檢查，SUVmax為2.3，是否支持惡性診斷？為什么？3.推薦的后續(xù)處理方案是什么？答案：1.該結(jié)節(jié)傾向惡性（早期肺癌可能）。評估依據(jù)：①大小＞8mm；②形態(tài)學(xué)特征（空泡征、短毛刺）；③隨訪顯示體積增大（年增長率＞15%）及實性成分增加（提示浸潤性生長）。參考指南：2023年Fleischner學(xué)會肺結(jié)節(jié)管理指南、中國肺癌篩查與早診早治指南（2023版）。2.SUVmax2.3對惡性提示價值有限。因GGN（尤其含磨玻璃成分）代謝活性常低于實性結(jié)節(jié)，部分浸潤性腺癌（如貼壁生長型）SUVmax可＜2.5，需結(jié)合CT形態(tài)學(xué)綜合判斷。PETCT對純GGN敏感度僅約50%，對混合性GGN敏感度約70%，不能單獨用于排除惡性。3.推薦胸腔鏡下楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)。因結(jié)節(jié)＞8mm，實性成分＞25%（本例30%），且有生長趨勢，符合手術(shù)指征。術(shù)前需完善縱隔淋巴結(jié)評估（如EBUS或增強CT），術(shù)后病理重點關(guān)注浸潤深度（是否＞5mm）及分子分型（如EGFR突變）。三、男性患者，46歲，乙肝肝硬化病史10年，AFP86ng/ml（正常＜20），上腹部增強MRI示肝右葉5cm占位，動脈期明顯不均勻強化，門脈期及延遲期廓清，周圍見假包膜；DWIb=800時呈高信號，ADC值0.8×10?3mm2/s；MRS顯示膽堿峰（Cho）升高，脂質(zhì)峰（Lip）降低。1.該病灶的最可能診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.簡述各期增強掃描（動脈期、門脈期、延遲期）在肝癌診斷中的意義。3.若患者擬行TACE治療，影像學(xué)需提供哪些關(guān)鍵信息？答案：1.最可能診斷為肝細(xì)胞癌（HCC）。需鑒別：①肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）：多呈邊緣強化，延遲期持續(xù)強化，無假包膜，AFP多正常；②肝轉(zhuǎn)移瘤：多為多發(fā)，"牛眼征"（環(huán)形強化+中心壞死），有原發(fā)腫瘤史；③肝腺瘤：多見于女性，口服避孕藥史，動脈期均勻強化，延遲期等信號，無假包膜；④局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）：中央瘢痕（動脈期低信號，延遲期強化），廓清不明顯，AFP正常。2.增強掃描意義：①動脈期強化（快進(jìn)）：HCC由肝動脈供血為主，腫瘤新生血管豐富，早期明顯強化；②門脈期/延遲期廓清（快出）：腫瘤血管缺乏門靜脈供血，對比劑迅速流出，與周圍肝實質(zhì)（門靜脈供血為主）形成密度差；③假包膜：門脈期/延遲期環(huán)狀強化（纖維組織+受壓肝組織），是HCC特征性表現(xiàn)。3.TACE治療需提供：①腫瘤血供（供血動脈數(shù)目、是否存在動靜脈瘺）；②腫瘤邊界（與門靜脈、肝靜脈關(guān)系，是否侵犯大血管）；③是否存在子灶（衛(wèi)星結(jié)節(jié)）；④肝功能分級（ChildPugh評分，需A級或B級）；⑤門靜脈主干是否有癌栓（若存在需評估側(cè)支循環(huán)）。四、患兒，3歲，主訴"左下肢疼痛2周，夜間加重，伴低熱"，左股骨X線示干骺端蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，周圍層狀骨膜反應(yīng)，軟組織腫脹；MRI示病灶T1低信號、T2高信號，增強后明顯不均勻強化，DWI高信號（ADC值0.6×10?3mm2/s）。1.最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.簡述該疾病的影像學(xué)分期（基于Enneking分期）及對應(yīng)的治療原則。3.若X線顯示"日光狀"骨膜反應(yīng)，提示何種病理改變？答案：1.最可能診斷為急性骨髓炎（需與尤文肉瘤鑒別）。鑒別要點：①急性骨髓炎：起病急，發(fā)熱、白細(xì)胞升高，X線蟲蝕樣破壞+層狀骨膜反應(yīng)，MRI見骨膜下膿腫（T2高信號帶）；②尤文肉瘤：好發(fā)1020歲，疼痛更劇烈，"洋蔥皮"樣骨膜反應(yīng)（多層），DWIADC值更低（＜0.5×10?3mm2/s），常伴軟組織腫塊。2.Enneking分期（骨腫瘤）：Ⅰ期（良性）：囊內(nèi)，無轉(zhuǎn)移；Ⅱ期（侵襲性良性）：囊外，無轉(zhuǎn)移；Ⅲ期（惡性）：囊外+轉(zhuǎn)移。但骨髓炎為感染性病變，臨床多采用CiernyMader分期：Ⅰ型（髓內(nèi)）、Ⅱ型（表淺）、Ⅲ型（局部擴(kuò)散）、Ⅳ型（全身擴(kuò)散）。治療原則：ⅠⅡ型以抗生素（46周）為主；ⅢⅣ型需手術(shù)清創(chuàng)+抗生素，合并膿腫時需引流。3."日光狀"骨膜反應(yīng)（Codman三角）提示骨膜被腫瘤或炎癥快速掀起，新生骨垂直于骨皮質(zhì)生長，常見于惡性骨腫瘤（如骨肉瘤）或侵襲性感染（如急性骨髓炎進(jìn)展期）。五、女性患者，70歲，"突發(fā)胸痛2小時"，心電圖ST段無抬高，肌鈣蛋白陰性，急診行冠脈CTA檢查示左前降支近段非鈣化斑塊，管腔狹窄70%，右冠狀動脈中段鈣化斑塊，管腔狹窄50%，心包少量積液。1.冠脈CTA評估斑塊性質(zhì)的關(guān)鍵指標(biāo)有哪些？2.該患者是否需立即行冠脈造影？為什么？3.心包積液的影像學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)是什么？少量積液可能的原因有哪些？答案：1.關(guān)鍵指標(biāo)：①密度：鈣化斑塊（CT值＞130HU）、非鈣化斑塊（30130HU）、混合斑塊；②形態(tài)：規(guī)則（邊界清晰）vs不規(guī)則（破裂風(fēng)險高）；③強化：斑塊內(nèi)強化提示新生血管（易損性標(biāo)志）；④正性重構(gòu)（血管直徑＞相鄰正常段10%）提示易損。2.無需立即造影?；颊邽榉荢T段抬高型胸痛，肌鈣蛋白陰性（排除急性心梗），LAD狹窄70%屬于臨界病變（5070%），需結(jié)合臨床癥狀（是否勞力性心絞痛）、負(fù)荷試驗（如運動負(fù)荷CT或核素心肌灌注）評估心肌缺血。若負(fù)荷試驗陽性，再行造影+PCI；若陰性，可藥物治療（他汀+抗血小板）。3.心包積液分度（CT/MRI）：少量（＜100ml）：心包臟壁層分離＜10mm，局限于房室溝；中量（100500ml）：分離1020mm，環(huán)繞心臟；大量（＞500ml）：分離＞20mm，心臟受壓（腔靜脈擴(kuò)張、心室塌陷）。本例少量積液可能原因：心衰（老年患者常見）、低蛋白血癥、病毒感染（心包炎早期）、腫瘤（需結(jié)合腫瘤標(biāo)志物）或藥物反應(yīng)（如抗凝治療）。六、男性患者，55歲，"進(jìn)行性聽力下降1年，伴同側(cè)面部麻木"，頭顱MRI示右側(cè)橋小腦角區(qū)類圓形腫塊，T1等信號、T2稍高信號，增強后明顯均勻強化，與內(nèi)聽道相連，內(nèi)聽道擴(kuò)大；DWI呈等信號，ADC值1.2×10?3mm2/s。1.最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.簡述該疾病的分級（基于Koos分級）及手術(shù)入路選擇。3.若MRI顯示腫塊內(nèi)囊變、出血，對診斷有何提示？答案：1.最可能診斷為聽神經(jīng)瘤（前庭神經(jīng)鞘瘤）。需鑒別：①腦膜瘤：廣基與巖骨相連，"硬膜尾征"，T2等信號，內(nèi)聽道不擴(kuò)大；②表皮樣囊腫：T1低信號、T2高信號，DWI明顯高信號（ADC值降低），沿腦池匍匐生長；③三叉神經(jīng)鞘瘤：位于Meckel腔，與三叉神經(jīng)相連，可向中后顱窩生長，內(nèi)聽道正常；④轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)，有原發(fā)腫瘤史，周圍水腫明顯。2.Koos分級：Ⅰ級（內(nèi)聽道內(nèi)）：腫瘤局限于內(nèi)聽道；Ⅱ級（內(nèi)聽道外＜1cm）：腫瘤突出內(nèi)聽道＜1cm；Ⅲ級（13cm）：腫瘤直徑13cm，壓迫腦干；Ⅳ級（＞3cm）：腫瘤＞3cm，顯著壓迫腦干/小腦。手術(shù)入路：ⅠⅡ級選乙狀竇后入路或經(jīng)迷路入路（保留聽力需選乙狀竇后）；ⅢⅣ級選乙狀竇后入路（暴露更充分）。3.囊變、出血提示腫瘤生長活躍（快速增大導(dǎo)致血供不足），或惡性變（聽神經(jīng)瘤惡性變罕見，但需警惕）。囊變區(qū)T1低、T2高信號，出血區(qū)依急性期（T1等、T2低）或亞急性期（T1高、T2高）信號，增強后實性部分強化，囊變區(qū)無強化。七、患者，男，40歲，"反復(fù)上腹痛3月，加重1周"，超聲示胰腺體部低回聲結(jié)節(jié)（2cm），邊界不清；上腹部增強CT示動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度低于正常胰腺實質(zhì)，主胰管擴(kuò)張（直徑5mm），遠(yuǎn)端胰腺萎縮。1.最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.簡述該疾病的影像學(xué)特征（CT/MRI）與病理基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)。3.若CA199升高至200U/ml，對診斷有何意義？答案：1.最可能診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）。需鑒別：①慢性胰腺炎局限性腫塊：常有鈣化、胰管結(jié)石，強化程度與正常胰腺相似，無遠(yuǎn)端胰腺萎縮；②神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）：動脈期明顯強化（富血供），邊界清晰，CA199正常；③胰腺實性假乳頭狀瘤（SPN）：多見于年輕女性，囊實性，邊緣強化，出血/鈣化常見；④淋巴瘤：胰腺彌漫增大，包繞血管（"包繞征"），全身淋巴結(jié)腫大。2.影像學(xué)與病理關(guān)聯(lián)：①動脈期輕度強化：腫瘤富含纖維間質(zhì)（促纖維增生反應(yīng)），血供少；②門脈期延遲強化不明顯：纖維組織無對比劑滯留；③主胰管擴(kuò)張（"截斷征"）：腫瘤阻塞胰管；④遠(yuǎn)端胰腺萎縮：胰管阻塞導(dǎo)致腺泡細(xì)胞萎縮、纖維化。MRI上，T1低信號（纖維組織）、T2稍高信號（腫瘤細(xì)胞+少量黏液），DWI高信號（細(xì)胞密度高）。3.CA199升高（＞100U/ml）提示PDAC可能性大（約80%患者升高），但需排除膽道梗阻（可引起一過性升高）。若動態(tài)監(jiān)測持續(xù)升高（尤其＞500U/ml），結(jié)合影像可支持診斷。CA199也是術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測的重要指標(biāo)（升高提示復(fù)發(fā)）。八、女性患者，65歲，"雙髖關(guān)節(jié)疼痛5年，活動后加重"，骨盆X線示雙側(cè)髖臼緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)為著），股骨頭囊性變；MRI示關(guān)節(jié)軟骨缺損（T2WI低信號區(qū)），骨髓水腫（T1低、T2高信號），關(guān)節(jié)腔少量積液。1.最可能的診斷是什么？其影像學(xué)分級（KellgrenLawrence分級）標(biāo)準(zhǔn)是什么？2.簡述X線與MRI在該病診斷中的優(yōu)勢與局限性。3.若患者合并股骨頭塌陷（塌陷＞2mm），推薦的治療方案是什么？答案：1.最可能診斷為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（OA）。KL分級：0級（正常）；1級（可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常）；2級（明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄）；3級（中度骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下硬化）；4級（大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙消失，軟骨下囊性變，畸形）。本例符合34級（關(guān)節(jié)間隙變窄+囊性變）。2.X線優(yōu)勢：顯示骨贅、關(guān)節(jié)間隙、軟骨下硬化/囊性變（形態(tài)學(xué)改變），成本低，普及率高；局限性：無法顯示早期軟骨損傷（厚度＜2mm時難以分辨）、骨髓水腫及軟組織炎癥。MRI優(yōu)勢：早期顯示軟骨缺損（T2/PDWI序列）、骨髓水腫（STIR序列）、滑膜增生（增強掃描）；局限性：成本高，對鈣化/骨贅顯示不如X線，金屬偽影影響（如關(guān)節(jié)置換術(shù)后）。3.股骨頭塌陷＞2mm提示OA進(jìn)展至晚期，推薦人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。術(shù)前需評估：①髖關(guān)節(jié)活動度（是否僵硬）；②骨量（是否合并骨質(zhì)疏松，影響假體固定）；③下肢力線（是否內(nèi)翻/外翻）；④是否存在感染（CRP、ESR正常）。術(shù)后影像學(xué)需觀察假體位置（髖臼外展角40°±10°，前傾角15°±5°）、骨水泥/生物型假體與骨界面（是否透亮線＞2mm提示松動）。九、患者，女，32歲，"停經(jīng)50天，陰道不規(guī)則出血3天"，血βHCG8000IU/L，經(jīng)陰道超聲示宮腔內(nèi)未見孕囊，右側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊（3cm），內(nèi)見環(huán)狀血流信號，直腸子宮陷凹積液（20mm）。1.最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.簡述超聲診斷該疾病的關(guān)鍵指標(biāo)。3.若患者突發(fā)劇烈腹痛，血壓80/50mmHg，超聲需重點觀察哪些征象？答案：1.最可能診斷為輸卵管妊娠（異位妊娠）。需鑒別：①宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)：宮腔內(nèi)可見蛻膜反應(yīng)或殘留妊娠組織，βHCG水平與孕周相符；②黃體破裂：無停經(jīng)史，βHCG陰性，包塊為單純囊性（黃體血腫）；③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)腹痛，包塊為囊性，無血流異常；④盆腔炎性包塊：發(fā)熱、白細(xì)胞升高，包塊邊界不清，周圍組織粘連。2.超聲關(guān)鍵指標(biāo)：①宮腔內(nèi)無孕囊（排除宮內(nèi)妊娠）；②附件區(qū)包塊："雙環(huán)征"（孕囊+周圍蛻膜）或混合回聲（胚胎組織+出血）；③血流信號：包塊周邊見高速低阻血流（RI＜0.4）；④盆腔積液：血性積液（透聲差，可見漂浮物）；⑤經(jīng)陰道超聲（TVS）敏感性＞經(jīng)腹超聲（TAS），孕囊最小可檢出大小為2mm（TVS）。3.突發(fā)腹痛伴低血壓提示異位妊娠破裂出血。超聲需重點觀察：①盆腔積液量（是否＞50mm）；②包塊是否增大/形態(tài)是否不規(guī)則（破裂表現(xiàn)）；③子宮直腸陷凹、肝腎隱窩、脾腎隱窩是否有積液（評估出血量）；④腹主動脈旁是否有游離液體（大量出血）；⑤患者生命體征不穩(wěn)定時，需快速評估積液量（＞30mm提示出血量＞500ml），指導(dǎo)急診手術(shù)。十、男性患者，58歲，"體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)（