1總則1.1目的為規(guī)范腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE）的預(yù)防與管理，降低VTE（包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的發(fā)生率及致死率，保障患者安全，根據(jù)《腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2023版）》《醫(yī)院感染管理辦法》等文件要求，結(jié)合腫瘤醫(yī)院臨床實(shí)際，制定本制度。1.2定義VTE：指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，導(dǎo)致血管完全或不完全阻塞的疾病，包括DVT（多發(fā)生于下肢深靜脈）和PE（DVT脫落阻塞肺動(dòng)脈）。1.3原則遵循“風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)體化預(yù)防、多學(xué)科協(xié)作”原則，實(shí)現(xiàn)“早評估、早干預(yù)、早監(jiān)測”的全程管理。2適用范圍本制度適用于腫瘤醫(yī)院所有住院患者（包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療等），以及門診高風(fēng)險(xiǎn)患者（如晚期腫瘤、長期臥床、合并高凝狀態(tài)者）。3組織架構(gòu)及職責(zé)3.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡稱“醫(yī)管會(huì)”）統(tǒng)籌VTE預(yù)防管理工作，制定制度、流程及質(zhì)量指標(biāo)；定期召開多學(xué)科會(huì)議（臨床科室、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科等），協(xié)調(diào)解決VTE預(yù)防中的問題；監(jiān)督制度執(zhí)行情況，對違規(guī)行為提出整改意見。3.2臨床科室科室主任為VTE預(yù)防第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定本科室VTE預(yù)防實(shí)施細(xì)則；管床醫(yī)生負(fù)責(zé)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防方案制定及調(diào)整；護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防措施，觀察患者癥狀及藥物不良反應(yīng)；定期組織科室人員學(xué)習(xí)VTE預(yù)防知識(shí)，提高執(zhí)行率。3.3護(hù)理部制定護(hù)理層面VTE預(yù)防操作規(guī)范（如梯度壓力襪佩戴、間歇充氣加壓裝置使用）；定期檢查護(hù)理人員預(yù)防措施執(zhí)行情況，指導(dǎo)解決護(hù)理問題；負(fù)責(zé)患者及家屬的VTE健康宣教（如癥狀識(shí)別、活動(dòng)指導(dǎo)）。3.4藥劑科提供VTE預(yù)防藥物（如低分子肝素、直接口服抗凝藥）的用藥指導(dǎo)，審核藥物醫(yī)囑合理性；監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如出血、血小板減少），及時(shí)反饋臨床；參與制定藥物預(yù)防方案，提供藥物相互作用（如化療藥物與抗凝藥）的咨詢。3.5檢驗(yàn)科與影像科檢驗(yàn)科：及時(shí)檢測D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，優(yōu)先處理VTE疑似患者的標(biāo)本；影像科：優(yōu)先安排VTE疑似患者的影像學(xué)檢查（如下肢靜脈超聲、CT肺動(dòng)脈造影），縮短報(bào)告時(shí)間。4風(fēng)險(xiǎn)評估與分層4.1評估工具采用Khorana評分（適用于腫瘤化療患者）和Caprini評分（適用于手術(shù)患者）結(jié)合的方式，評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)。4.2評估時(shí)機(jī)入院24小時(shí)內(nèi)：所有住院患者均需完成首次評估；病情變化時(shí)：如手術(shù)、化療、放療、感染、臥床時(shí)間延長（＞72小時(shí)）、出血等；治療干預(yù)后：如化療開始前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、出院前；定期復(fù)評：住院期間每周復(fù)評1次，門診高風(fēng)險(xiǎn)患者每2-4周復(fù)評1次。4.3風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)評分結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（Khorana＜2分/Caprini＜2分）、中風(fēng)險(xiǎn)（Khorana2分/Caprini2-4分）、高風(fēng)險(xiǎn)（Khorana≥3分/Caprini≥5分）三層。4.4記錄要求評估結(jié)果需記錄在電子病歷的“VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表”中，內(nèi)容包括評分、風(fēng)險(xiǎn)分層、預(yù)防措施及簽名（醫(yī)生/護(hù)士）。5預(yù)防措施5.1基礎(chǔ)預(yù)防（適用于所有風(fēng)險(xiǎn)分層患者）活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，避免長期臥床。住院患者每1-2小時(shí)起身活動(dòng)5-10分鐘；術(shù)后患者在病情允許下，24小時(shí)內(nèi)開始床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-15次）；飲食與hydration：建議清淡飲食，避免高脂、高糖食物；每日飲水量≥1500ml（心腎功能正常者）；避免下肢靜脈損傷：盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免下肢靜脈輸液、輸血或采血；控制基礎(chǔ)疾?。悍e極治療高血壓、糖尿病、心力衰竭等，糾正貧血、低蛋白血癥。5.2機(jī)械預(yù)防（適用于中高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌證者）梯度壓力襪（GCS）：適用于下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)患者，壓力為15-20mmHg（踝部），每日佩戴時(shí)間≥12小時(shí)，避免在下肢水腫、皮膚破損時(shí)使用；間歇充氣加壓裝置（IPC）：適用于術(shù)后、長期臥床患者，每日使用時(shí)間≥12小時(shí)，每2小時(shí)更換體位1次；足底靜脈泵（VFP）：適用于無法佩戴GCS或IPC的患者，如嚴(yán)重下肢畸形、術(shù)后切口疼痛者。禁忌證：下肢動(dòng)脈疾病（如嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性脈管炎）、下肢嚴(yán)重水腫、皮膚感染、急性DVT。5.3藥物預(yù)防（適用于高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌證者）適應(yīng)癥：高風(fēng)險(xiǎn)患者（Khorana≥3分/Caprini≥5分）；中風(fēng)險(xiǎn)患者合并以下情況之一：化療、手術(shù)、臥床＞72小時(shí)、既往VTE史；藥物選擇：低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素、達(dá)肝素，優(yōu)先用于腎功能正常（肌酐清除率＞30ml/min）患者；直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，適用于無嚴(yán)重肝腎功能不全、無藥物相互作用的患者；療程：手術(shù)患者：術(shù)后10-14天，高風(fēng)險(xiǎn)者延長至30天；化療患者：化療期間至化療結(jié)束后4-6周；長期臥床患者：直至恢復(fù)活動(dòng)或風(fēng)險(xiǎn)降低；禁忌證：活動(dòng)性出血（如消化道出血、腦出血）、血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L、嚴(yán)重肝腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min、ALT/AST＞3倍正常值）、近期手術(shù)（如顱內(nèi)手術(shù)、脊柱手術(shù)）。5.4聯(lián)合預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者：基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防（無禁忌證時(shí)）；中風(fēng)險(xiǎn)患者：基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防；低風(fēng)險(xiǎn)患者：基礎(chǔ)預(yù)防。6監(jiān)測與隨訪6.1臨床監(jiān)測癥狀觀察：護(hù)士每日評估患者有無下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高（DVT表現(xiàn)），有無呼吸困難、胸痛、咯血（PE表現(xiàn)）；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：使用抗凝藥期間，觀察有無牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等，每周檢測血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體；機(jī)械預(yù)防監(jiān)測：觀察患者佩戴GCS或使用IPC后的皮膚情況，避免壓瘡、皮膚過敏。6.2實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)監(jiān)測D-二聚體：高風(fēng)險(xiǎn)患者每周檢測1次，若持續(xù)升高需警惕VTE；下肢靜脈超聲：疑似DVT患者24小時(shí)內(nèi)完成，陽性者進(jìn)一步行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）排除PE；CTPA：疑似PE患者優(yōu)先檢查，明確診斷后立即啟動(dòng)治療。6.3隨訪管理住院患者：每日記錄VTE預(yù)防措施執(zhí)行情況，出院前再次評估風(fēng)險(xiǎn)，制定出院后預(yù)防方案；出院患者：低風(fēng)險(xiǎn)：出院后1個(gè)月隨訪，評估活動(dòng)情況及風(fēng)險(xiǎn)變化；中高風(fēng)險(xiǎn)：出院后1-3個(gè)月隨訪，每2周電話隨訪1次，詢問癥狀及藥物使用情況；高風(fēng)險(xiǎn)患者（如晚期腫瘤、既往VTE史）：延長隨訪至6個(gè)月，每4周門診復(fù)查1次。7應(yīng)急處理7.1急性DVT處理流程立即停止：停止下肢靜脈輸液，避免擠壓下肢；制動(dòng)：患者絕對臥床休息，抬高患肢20-30cm；藥物治療：無禁忌證者立即給予LMWH或DOACs抗凝，劑量為治療量（如依諾肝素40mgq12h）；影像學(xué)檢查：24小時(shí)內(nèi)完成下肢靜脈超聲及CTPA；介入治療：對于嚴(yán)重DVT患者（如股靜脈血栓、髂靜脈血栓），請血管外科會(huì)診，考慮溶栓或取栓治療。7.2急性PE處理流程立即搶救：給予吸氧（面罩吸氧，流量5-10L/min）、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征；藥物治療：溶栓治療：適用于高危PE（如血壓下降、休克），無禁忌證者給予阿替普酶（____mg，靜滴2小時(shí)）；抗凝治療：溶栓后給予LMWH或DOACs維持，療程3-6個(gè)月；支持治療：休克患者給予補(bǔ)液、血管活性藥物（如多巴胺），呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣；多學(xué)科協(xié)作：請呼吸科、心血管科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療。8培訓(xùn)與考核8.1培訓(xùn)內(nèi)容VTE相關(guān)知識(shí)：病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)因素；指南與制度：《腫瘤患者VTE預(yù)防與治療指南（2023版）》、本制度及流程；操作技能：Khorana/Caprini評分使用、GCS佩戴、IPC操作、抗凝藥物給藥方法；應(yīng)急處理：DVT/PE急性發(fā)作的搶救流程。8.2培訓(xùn)方式院內(nèi)培訓(xùn)：每季度組織1次全院性培訓(xùn)，邀請專家講解指南更新；科室培訓(xùn)：每月組織1次科室培訓(xùn)，結(jié)合臨床案例討論；線上培訓(xùn)：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、手機(jī)APP發(fā)布培訓(xùn)視頻、課件，方便醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。8.3考核與激勵(lì)考核方式：理論考試（每半年1次）、操作考核（每季度1次）、病歷檢查（每月抽查10份病歷，評估風(fēng)險(xiǎn)評估率、預(yù)防措施執(zhí)行率）；結(jié)果應(yīng)用：考核合格者頒發(fā)培訓(xùn)證書，不合格者重新培訓(xùn)；考核結(jié)果與績效掛鉤，對執(zhí)行優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。9質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)9.1質(zhì)量指標(biāo)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估率：≥95%（住院患者）；預(yù)防措施執(zhí)行率：高風(fēng)險(xiǎn)患者≥90%，中風(fēng)險(xiǎn)患者≥80%；VTE發(fā)生率：≤5%（住院患者），≤2%（手術(shù)患者）；藥物不良反應(yīng)發(fā)生率：≤3%（使用抗凝藥患者）。9.2質(zhì)量改進(jìn)每月統(tǒng)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)，分析存在的問題（如風(fēng)險(xiǎn)評估遺漏、預(yù)防措施執(zhí)行不到位）；針對問題制定整改措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化電子病歷提醒功能）；每季度召開質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，匯報(bào)整改效果，持續(xù)優(yōu)化VTE預(yù)防管理。10附則10.1制度修訂本制度