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補(bǔ)傷糾紛協(xié)議書(shū)正文內(nèi)容:甲方(傷者):__________,性別:______,年齡:______,身份證號(hào)碼:____________________乙方(責(zé)任人):__________,性別:______,年齡:______,身份證號(hào)碼:____________________鑒于甲方的身體在____年____月____日因乙方的原因在____地點(diǎn)受到傷害,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任認(rèn)定1.1事故經(jīng)過(guò):____年____月____日____時(shí)____分左右,甲方在____地點(diǎn)因____原因受到傷害,具體情況如下:________________________。1.2責(zé)任認(rèn)定:經(jīng)雙方協(xié)商及有關(guān)部門(mén)調(diào)查,認(rèn)定乙方對(duì)甲方此次傷害負(fù)有主要責(zé)任。二、賠償內(nèi)容及金額2.1醫(yī)療費(fèi)用:乙方同意賠償甲方因此次傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。2.2護(hù)理費(fèi)用:甲方因傷需要護(hù)理,乙方同意支付護(hù)理費(fèi)用,護(hù)理期限為_(kāi)___天,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。2.3誤工費(fèi):甲方因傷無(wú)法正常工作,乙方同意支付誤工費(fèi),計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為甲方日平均工資的____倍,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。2.4殘疾賠償金:甲方因傷導(dǎo)致____殘疾,乙方同意支付殘疾賠償金,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。2.5精神損害賠償金:乙方同意支付甲方精神損害賠償金,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。2.6其他費(fèi)用:乙方同意賠償甲方因此次傷害所產(chǎn)生的其他費(fèi)用,共計(jì)人民幣_(tái)_________元。三、賠償支付方式及時(shí)間3.1支付方式:乙方同意通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)。3.2支付時(shí)間:乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)支付全部賠償款項(xiàng)。四、協(xié)議的生效及履行4.1本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。4.2雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定履行各自義務(wù),如有違約行為,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。6.2本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行協(xié)商解決。甲方(簽字):____________________乙方(簽字):____________________簽訂日期:____年____月____日需要用戶(hù)手寫(xiě)
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