慢性乳腺炎病歷書寫范文一、患者基本信息姓名：張某某性別：女年齡：35歲民族：漢族職業(yè)：教師婚姻狀況：已婚住址：某市某區(qū)某街道某小區(qū)二、主訴患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)乳房疼痛，呈周期性，每次月經(jīng)來(lái)潮前明顯加重，月經(jīng)結(jié)束后疼痛減輕。近日來(lái)，乳房疼痛加劇，伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，遂來(lái)我院就診。三、現(xiàn)病史患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)乳房疼痛，呈周期性，每次月經(jīng)來(lái)潮前明顯加重，月經(jīng)結(jié)束后疼痛減輕。患者曾自行外用藥物治療，癥狀略有緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。近日來(lái)，乳房疼痛加劇，伴有發(fā)熱、乏力等癥狀，影響日常生活和工作?；颊叻裾J(rèn)其他病史。四、既往史患者既往體健，無(wú)重大疾病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。五、家族史家族中無(wú)類似病史。六、體格檢查1.一般情況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體重55kg，身高160cm，體溫38.0℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。2.乳腺檢查：右側(cè)乳房腫脹，皮膚紅腫，局部溫度較高，觸診可及多個(gè)硬結(jié)，邊界不清，活動(dòng)度差。左側(cè)乳房正常。3.全身檢查：心、肺、腹無(wú)明顯異常。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比80%。2.血沉：60mm/h。3.乳腺彩超：右側(cè)乳腺炎，右側(cè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，伴導(dǎo)管內(nèi)微小結(jié)石。4.乳腺導(dǎo)管造影：右側(cè)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，伴導(dǎo)管內(nèi)微小結(jié)石。八、診斷1.慢性乳腺炎2.感染性乳腺炎九、治療計(jì)劃1.抗感染治療：靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日2次，共7天。2.抗炎治療：口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日3次，共7天。3.乳腺局部治療：局部熱敷，每日2次，每次30分鐘。4.定期復(fù)查：治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，觀察病情變化。十、護(hù)理措施1.飲食護(hù)理：給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多飲水，保持大便通暢。2.病情觀察：密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血沉等指標(biāo)。3.休息與活動(dòng)：保證患者充分休息，避免勞累，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。4.心理護(hù)理：關(guān)心患者，了解患者心理需求，給予心理支持，緩解患者焦慮、緊張情緒。5.健康教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染。十一、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)抗感染治療，按時(shí)服用藥物。2.注意休息，避免勞累。3.保持個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣。4.定期復(fù)查，觀察病情變化。5.如有病情變化，及時(shí)就診。十二、隨訪患者于治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行復(fù)查，病情穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。慢性乳腺炎是一種常見的乳腺疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。本病例通過(guò)對(duì)患者的病史、體格檢查、輔助檢查等方面的綜合分析，明確診斷為慢性乳腺炎。在治療過(guò)程中，遵循抗感染、抗炎、局部治療等原則，患