急性支氣管炎門診病歷書寫范文大全一、病歷摘要患者，男性，32歲，因咳嗽、咳痰2天，加重1天就診?；颊哂?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。1天前癥狀加重，咳嗽、咳痰加劇，夜間明顯。就診前曾自行服用止咳藥，癥狀無明顯緩解。既往體健，無慢性病史及過敏史。查體：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。初步診斷為急性支氣管炎。二、病歷正文1.主訴咳嗽、咳痰2天，加重1天。2.現(xiàn)病史患者于2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。1天前癥狀加重，咳嗽、咳痰加劇，夜間明顯。就診前曾自行服用止咳藥，癥狀無明顯緩解。3.既往史既往體健，無慢性病史及過敏史。4.個人史吸煙史10年，每日約10支。5.家族史家族中無類似病史。6.體格檢查體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好。全身皮膚無黃染、瘀點、瘀斑。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。7.輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.0×10^9/L，中性粒細胞百分比75%，淋巴細胞百分比25%。胸部X光片：雙肺紋理增粗，未見明顯異常。8.診斷急性支氣管炎。9.治療方案（1）抗感染治療：頭孢克肟0.1g，每日2次，口服。（2）止咳化痰治療：氨溴特羅片30mg，每日3次，口服。（3）對癥治療：休息，多飲水，保持室內空氣流通。（4）健康教育：戒煙，避免接觸刺激性氣體，注意保暖。三、病程記錄1.入院后第1天患者訴咳嗽、咳痰癥狀有所緩解，夜間睡眠好轉。體溫37.0℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。繼續(xù)給予抗感染、止咳化痰治療。2.入院后第3天患者訴咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，夜間睡眠良好。體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸17次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。病情好轉，繼續(xù)給予抗感染、止咳化痰治療。3.入院后第5天患者訴咳嗽、咳痰癥狀完全消失，夜間睡眠良好。體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。病情痊愈，出院。四、出院小結患者，男性，32歲，因咳嗽、咳痰2天，加重1天就診。經(jīng)抗感染、止咳化痰治療，患者癥狀明顯緩解，夜間睡眠良好。體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。病情痊愈，出院。五、注意事項1.患者出院后應繼續(xù)戒煙，避免接觸刺激性氣體，注意保暖。2.如出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀加重，應及時就診。3.注意休息