頜面部感染病歷模板范文一、基本信息1.患者姓名：__________2.性別：__________3.年齡：__________4.聯(lián)系電話：__________5.就診日期：__________二、主訴患者自述：__________三、現(xiàn)病史1.發(fā)病時(shí)間：__________2.發(fā)病經(jīng)過：__________3.癥狀表現(xiàn)：（1）局部癥狀：如紅、腫、熱、痛等，描述具體部位、程度及持續(xù)時(shí)間。（2）全身癥狀：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振等，描述具體癥狀及程度。4.既往史：（1）是否有類似病史；（2）是否接受過相關(guān)治療；（3）治療效果及副作用。四、體格檢查1.一般情況：生命體征、神志、精神狀態(tài)等。2.頜面部檢查：（1）局部：觀察紅、腫、熱、痛的程度，是否有波動(dòng)感、膿點(diǎn)、破潰等；（2）全身：檢查是否有其他部位感染病灶，如淋巴結(jié)腫大、皮膚損害等。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等；（2）影像學(xué)檢查：如CT、MRI等，觀察感染范圍、深淺等。五、診斷1.初步診斷：__________2.疑似診斷：__________六、治療計(jì)劃1.抗感染治療：（1）抗生素選擇：__________（2）給藥途徑：__________（3）療程：__________2.局部治療：（1）膿腫切開引流：__________（2）物理治療：__________3.其他治療：（1）營養(yǎng)支持：__________（2）對(duì)癥治療：__________七、注意事項(xiàng)1.密切觀察病情變化，如病情加重應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。2.抗生素治療期間，注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.保持口腔衛(wèi)生，避免感染加重。4.遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥，不得自行停藥或更改劑量。八、病程記錄1.病情變化：（1）局部癥狀：如紅、腫、熱、痛等；（2）全身癥狀：如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振等；（3）輔助檢查結(jié)果。2.治療效果：（1）局部癥狀緩解情況；（2）全身癥狀改善情況；（3）輔助檢查結(jié)果變化。九、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)完成療程的抗生素治療。2.注意口腔衛(wèi)生，避免感染加重。3.定期復(fù)查，監(jiān)測病情變化。4.如有病情加重，請(qǐng)及時(shí)就診。以下為頜面部感染病歷模板的詳細(xì)范例：一、基本信息1.患者姓名：張三2.性別：男3.年齡：35歲4.聯(lián)系電話：138xxxx56785.就診日期：2023年4月5日二、主訴患者自述：左側(cè)面部腫脹、疼痛2天。三、現(xiàn)病史1.發(fā)病時(shí)間：2023年4月3日2.發(fā)病經(jīng)過：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹、疼痛，伴有低熱，食欲不振。3.癥狀表現(xiàn)：（1）局部癥狀：左側(cè)面部腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，觸痛明顯，伴有波動(dòng)感，膿點(diǎn)不明顯；（2）全身癥狀：低熱，體溫37.5℃，乏力，食欲不振。4.既往史：（1）無類似病史；（2）無相關(guān)治療史；（3）無藥物過敏史。四、體格檢查1.一般情況：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神狀態(tài)可。2.頜面部檢查：（1）局部：左側(cè)面部腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，觸痛明顯，伴有波動(dòng)感，膿點(diǎn)不明顯；（2）全身：無其他部位感染病灶。3.輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；（2）影像學(xué)檢查：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，無明顯骨質(zhì)破壞。五、診斷1.初步診斷：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)周圍感染2.疑似診斷：口腔頜面部蜂窩織炎六、治療計(jì)劃1.抗感染治療：（1）抗生素選擇：頭孢曲松鈉；（2）給藥途徑：靜脈滴注；（3）療程：7天。2.局部治療：（1）膿腫切開引流：待膿腫形成后進(jìn)行；（2）物理治療：紅外線照射，每日2次，每次20分鐘。3.其他治療：（1）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充水分；（2）對(duì)癥治療：退熱、止痛等。七、注意事項(xiàng)1.密切觀察病情變化，如病情加重應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。2.抗生素治療期間，注意觀察藥物不良反應(yīng)。3.保持口腔衛(wèi)生，避免感染加重。4.遵醫(yī)囑，按時(shí)服藥，不得自行停藥或更改劑量。八、病程記錄1.病情變化：（1）局部癥狀：左側(cè)面部腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，觸痛明顯，伴有波動(dòng)感，膿點(diǎn)不明顯；（2）全身癥狀：低熱，體溫37.5℃，乏力，食欲不振；（3）輔助檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比逐漸恢復(fù)正常。2.治療效果：（1）局部癥狀緩解：左側(cè)面部腫脹明顯減輕，皮膚發(fā)紅、觸痛減輕；（2）全身癥狀改善：低熱、乏力、食欲不振等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；