關節(jié)炎門診病歷書寫范文患者姓名：張三性別：男年齡：45歲門診號：2023-0501就診日期：2023年5月1日科別：骨科主訴：右膝關節(jié)疼痛、腫脹3個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛，初期疼痛較輕，活動后加劇，休息后可緩解。近1周來，疼痛加重，伴有腫脹，活動受限，夜間疼痛明顯，影響睡眠。患者自述無明顯外傷史，無關節(jié)感染、結核等病史。曾自行服用止痛藥，癥狀略有緩解，但未徹底治愈。既往史：患者既往體健，無重大疾病史。否認藥物過敏史。個人史：患者長期從事體力勞動，無吸煙、飲酒史。家族史：家族中無類似病史。體格檢查：一般情況良好，神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等。各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。?？茩z查：1.右膝關節(jié)外觀腫脹，局部皮膚無紅、熱、壓痛。2.右膝關節(jié)活動受限，被動活動時疼痛加劇。3.右膝關節(jié)浮髕試驗陽性，抽屜試驗陰性。4.右膝關節(jié)研磨試驗陽性。輔助檢查：1.X線片：右膝關節(jié)骨關節(jié)面輕度磨損，關節(jié)間隙變窄。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常，紅細胞沉降率輕度升高。初步診斷：1.右膝關節(jié)骨關節(jié)炎2.右膝關節(jié)滑膜炎處理意見：1.休息，避免過度勞累。2.口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛。3.膝關節(jié)冷敷，每日2次，每次15分鐘。4.膝關節(jié)功能鍛煉，每日2次，每次15分鐘。5.避免長時間站立或行走。6.定期復查，觀察病情變化。醫(yī)囑：1.非甾體抗炎藥：布洛芬片，每次0.2g，每日3次，飯后服用。2.膝關節(jié)冷敷：每日2次，每次15分鐘。3.膝關節(jié)功能鍛煉：每日2次，每次15分鐘。4.避免長時間站立或行走。5.定期復查，觀察病情變化。醫(yī)師簽名：XXX備注：1.患者對非甾體抗炎藥無過敏史。2.患者已了解病情及治療方案，同意接受治療。3.患者已簽署知情同意書。復診記錄：患者姓名：張三性別：男年齡：45歲門診號：2023-0501就診日期：2023年5月15日科別：骨科主訴：右膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解?，F(xiàn)病史：患者遵醫(yī)囑服藥、冷敷、功能鍛煉，右膝關節(jié)疼痛、腫脹明顯緩解，活動受限有所改善。既往史、個人史、家族史同前。體格檢查：1.右膝關節(jié)外觀腫脹明顯減輕，局部皮膚無紅、熱、壓痛。2.右膝關節(jié)活動受限較前改善，被動活動時疼痛明顯減輕。3.右膝關節(jié)浮髕試驗陰性，抽屜試驗陰性。4.右膝關節(jié)研磨試驗陰性。輔助檢查：1.X線片：右膝關節(jié)骨關節(jié)面磨損程度較前無明顯變化，關節(jié)間隙較前略有改善。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常，紅細胞沉降率恢復正常。初步診斷：1.右膝關節(jié)骨關節(jié)炎2.右膝關節(jié)滑膜炎（好轉）處理意見：1.繼續(xù)口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛。2.膝關節(jié)功能鍛煉，每日2次，每次15分鐘。3.避免長時間站立或行走。4.定期復查，觀察病情變化。醫(yī)囑：1.非甾體抗炎藥：布洛芬片，每次0.2g，每日3次，飯后服用。2.膝關節(jié)功能鍛煉：每日2次，每次15分鐘。3.避免長時間站立或行走。4.定期復查，觀察病情變化。醫(yī)師簽名：XXX備注：1.患者對非甾體抗炎藥無過敏史。2.患者已