一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹2月余，加重伴排便困難1周”于2025年3月15日入院?；颊呗殬I(yè)為公司職員，平素身體健康，無吸煙、飲酒史，否認結(jié)核病史及結(jié)核患者密切接觸史。（二）病情發(fā)展患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于右下腹，呈陣發(fā)性隱痛，每次持續(xù)約10-20分鐘，可自行緩解，伴腹脹，進食后癥狀加重。無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。1周前上述癥狀加重，腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，排便困難，每3-4天排便1次，糞便干結(jié)，遂來我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可。右下腹可觸及一約5cm×4cm大小包塊，質(zhì)地中等，邊界欠清，活動度差，有壓痛，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱，3次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L。結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性。糞便常規(guī)+潛血：未見異常，潛血陰性。影像學(xué)檢查：X線鋇餐造影：回盲部腸管狹窄，黏膜皺襞紊亂、消失，可見充盈缺損，腸管僵硬，蠕動減弱。結(jié)腸鏡檢查：進鏡至回盲部，見回盲瓣變形，盲腸及升結(jié)腸起始部可見多個大小不等的結(jié)節(jié)狀隆起，表面黏膜充血、水腫，活檢病理提示：腸黏膜組織中可見結(jié)核肉芽腫及干酪樣壞死，符合增生性腸結(jié)核改變。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與腸結(jié)核導(dǎo)致的腸管狹窄、梗阻及炎癥刺激有關(guān)患者右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分6分，活動后加重，影響睡眠及日?；顒印＃ǘI養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)患者近2月來體重下降3kg，進食后腹脹明顯，食欲差，血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。（三）便秘：與腸管狹窄、蠕動減弱有關(guān)患者排便困難，每3-4天排便1次，糞便干結(jié)，腹部平片提示腸管內(nèi)有較多糞便積聚。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療周期長有關(guān)患者對疾病缺乏了解，擔心治療效果及今后生活質(zhì)量，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔患者存在腸管狹窄，若病情進展，可能出現(xiàn)完全性腸梗阻；腸壁炎癥、潰瘍?nèi)羟治g腸壁全層，可能導(dǎo)致腸穿孔。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：患者腹痛程度減輕，疼痛評分降至3分以下，不影響睡眠及日?；顒印４胧好芮杏^察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間；遵醫(yī)囑使用止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力；避免劇烈活動及進食刺激性食物。（二）營養(yǎng)支持計劃目標：患者體重在1個月內(nèi)增加1-2kg，血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍。措施：評估患者的營養(yǎng)狀況及飲食喜好，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等；少量多餐，避免進食易產(chǎn)氣、油膩的食物；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充白蛋白、氨基酸等。（三）便秘改善計劃目標：患者排便通暢，每1-2天排便1次，糞便性狀正常。措施：指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；增加膳食纖維的攝入，如粗糧、芹菜、香蕉等；指導(dǎo)患者進行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2-3次；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如乳果糖口服液，必要時給予灌腸治療。（四）心理護理計劃目標：患者焦慮情緒減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。措施：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持；向患者講解增生性腸結(jié)核的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項，消除患者的疑慮；鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；必要時請心理醫(yī)生進行心理疏導(dǎo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防計劃目標：患者住院期間不發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。措施：密切觀察患者的腹痛、腹脹情況，監(jiān)測腸鳴音變化；觀察患者的排便、排氣情況，若出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，及時報告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免進食過硬、過冷、過熱的食物，防止腸黏膜損傷；遵醫(yī)囑按時、按量使用抗結(jié)核藥物，控制病情進展。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)密切觀察：每4小時評估患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，并記錄在護理記錄單上。用藥護理：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，每日2次，用藥后觀察患者腹痛緩解情況及有無口干、面紅、視物模糊等不良反應(yīng)?；颊哂盟幒?小時，腹痛評分降至3分，效果良好。體位指導(dǎo)：協(xié)助患者取屈膝臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛?；顒优c飲食指導(dǎo)：告知患者避免劇烈活動，臥床休息時可適當變換體位；避免進食辛辣、刺激性食物，如辣椒、大蒜等，以免加重腹痛。（二）營養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好，制定每日飲食計劃。早餐：牛奶250ml、雞蛋1個、饅頭1個；午餐：米飯100g、瘦肉50g、魚肉50g、青菜100g；晚餐：面條100g、豆腐100g、水果100g；加餐：酸奶100ml、堅果20g。進食護理：協(xié)助患者少量多餐，每次進食量不宜過多，避免腹脹加重。進食后半小時內(nèi)避免平臥，可適當散步，促進消化。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重1次，定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等指標。患者入院1周后，體重較入院時增加0.5kg，血清白蛋白33g/L。靜脈營養(yǎng)支持：因患者進食后腹脹仍較明顯，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充營養(yǎng)。（三）便秘改善干預(yù)飲水指導(dǎo)：督促患者每日飲水2000ml以上，分多次飲用，避免一次性大量飲水。飲食調(diào)整：增加膳食纖維的攝入，如早餐加用燕麥片20g，晚餐增加芹菜50g，每日食用香蕉1根。腹部按摩：指導(dǎo)患者及其家屬進行腹部按摩，每日早晚各1次，每次10-15分鐘。用藥護理：遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，觀察患者排便情況?；颊哂盟?天后，排便次數(shù)增加至每2天1次，糞便性狀變軟。灌腸護理：入院第5天，患者仍排便困難，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml灌腸，灌腸后1小時患者排出較多干結(jié)糞便，腹脹癥狀明顯緩解。（四）心理護理干預(yù)溝通交流：每日與患者溝通1-2次，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。健康宣教：向患者發(fā)放增生性腸結(jié)核的健康宣教資料，用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識，如治療方法、預(yù)后、注意事項等，解答患者的疑問。家屬支持：與患者家屬溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒?；颊呷朐?周后，情緒較前穩(wěn)定，失眠癥狀改善。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)病情觀察：密切觀察患者的腹痛、腹脹情況，每4小時監(jiān)測腸鳴音1次，記錄排便、排氣情況。若患者出現(xiàn)腹痛加劇、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，及時報告醫(yī)生。飲食護理：指導(dǎo)患者進食軟食、易消化的食物，避免進食過硬、過冷、過熱的食物，防止腸黏膜損傷。用藥護理：遵醫(yī)囑給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥物治療，告知患者藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，督促患者按時、按量服藥，不得擅自停藥或減量?；顒又笇?dǎo)：指導(dǎo)患者適當活動，如散步，但避免劇烈活動，防止腸穿孔。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果患者入院時疼痛評分6分，經(jīng)過護理干預(yù)后，出院時疼痛評分降至2分，疼痛程度明顯減輕，睡眠及日?；顒硬皇苡绊?。（二）營養(yǎng)支持效果患者入院時體重60kg，血清白蛋白32g/L；出院時體重62kg，血清白蛋白36g/L，體重增加2kg，血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍，營養(yǎng)狀況得到改善。（三）便秘改善效果患者入院時每3-4天排便1次，糞便干結(jié)；出院時每1-2天排便1次，糞便性狀正常，排便通暢，腹部平片提示腸管內(nèi)糞便積聚明顯減少。（四）心理護理效果采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時和出院時的焦慮程度進行評估，入院時SAS評分65分，屬于中度焦慮；出院時SAS評分45分，屬于無焦慮狀態(tài)，患者焦慮情緒明顯減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果患者住院期間未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，腹痛、腹脹等癥狀逐漸緩解，腸鳴音恢復(fù)正常，排便、排氣正常。六、護理反思與改進（一）護理過程中的經(jīng)驗個性化護理：根據(jù)患者的具體情況制定個性化的護理計劃，如飲食計劃、疼痛管理方案等，提高了護理效果。密切觀察病情：密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理重要性：重視患者的心理護理，與患者及家屬建立良好的溝通關(guān)系，幫助患者緩解焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理過程中的不足健康宣教不夠深入：雖然向患者進行了健康宣教，但部分患者對疾病的認識仍不夠深入，在出院后的自我護理方面可能存在問題。飲食指導(dǎo)的多樣性不足：飲食計劃雖然考慮了患者的營養(yǎng)需求，但在食物的多樣性方面有所欠缺，可能影響患者的食欲。疼痛評估的準確性有待提高：在疼痛評估過程中，主要依靠患者的主觀描述，缺乏客觀的評估指標，可能影響疼痛評估的準確性。（三）改進措施加強健康宣教：制定更詳細、全面的健康宣教計劃，采用多種形式進行健康宣教，如視頻、圖片、講座等，定期對患者進行考核，了解患者對疾病知識的掌