一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，身高172cm，體重65kg，于2025年6月15日因“反復(fù)上腹部疼痛3月余，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，進(jìn)食后略有加重，無放射痛，伴有反酸、噯氣癥狀，未予重視。1周前上述腹痛癥狀加重，呈持續(xù)性，疼痛評分（NRS）為5-6分，影響睡眠，遂來我院就診。門診胃鏡檢查提示：胃竇部可見一大小約2.5cm×3.0cm的潰瘍型病變，邊緣不規(guī)則，質(zhì)脆，易出血，病理活檢示：（胃竇）腺癌。為進(jìn)一步治療，門診以“胃癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，近1周進(jìn)食量較前減少約1/3，大小便正常，近1月體重下降約3kg。（三）相關(guān)檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化指標(biāo)：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常，心影大小形態(tài)正常。腹部CT：胃竇部壁增厚，符合胃癌表現(xiàn)，未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。幽門螺桿菌檢測：陽性（++）。（四）術(shù)前胃腸道狀況評估食欲：患者食欲欠佳，近1周進(jìn)食量減少。消化功能：存在反酸、噯氣癥狀，上腹部疼痛影響進(jìn)食。排便情況：每日1次，大便成形，顏色正常。腸道通暢性：無腹脹、腸梗阻表現(xiàn)。營養(yǎng)狀況：近1月體重下降約3kg，白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況尚可。二、護(hù)理問題與診斷（一）潛在并發(fā)癥：誤吸診斷依據(jù)：患者擬行胃癌手術(shù)，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不當(dāng)，胃內(nèi)容物殘留可能導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后發(fā)生誤吸，尤其是患者年齡較大，存在一定的誤吸風(fēng)險。相關(guān)因素：術(shù)前禁食禁水時間不足、胃排空延遲、胃腸道梗阻等。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量診斷依據(jù)：患者近1月體重下降約3kg，食欲欠佳，進(jìn)食量減少，胃鏡檢查提示胃癌，影響食物的消化和吸收。相關(guān)因素：疾病本身導(dǎo)致的食欲下降、消化功能紊亂、腫瘤消耗增加。（三）焦慮診斷依據(jù)：患者得知自己患有胃癌需要手術(shù)治療，表現(xiàn)出情緒緊張、睡眠不佳，對手術(shù)效果及預(yù)后存在擔(dān)憂。相關(guān)因素：對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)。（四）知識缺乏診斷依據(jù)：患者及家屬對術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的、方法、注意事項不了解，多次向護(hù)士詢問相關(guān)問題。相關(guān)因素：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)渠道。（五）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂診斷依據(jù)：術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備過程中，如清潔腸道可能導(dǎo)致體液和電解質(zhì)丟失，患者本身食欲不佳，進(jìn)食減少，也可能影響電解質(zhì)平衡。相關(guān)因素：腸道準(zhǔn)備時的腹瀉、嘔吐、進(jìn)食不足。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對潛在并發(fā)癥：誤吸護(hù)理計劃：術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁水制度，評估胃排空情況，必要時采取胃腸減壓等措施。目標(biāo)：患者術(shù)前至術(shù)后24小時內(nèi)不發(fā)生誤吸。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計劃：術(shù)前根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)。目標(biāo)：患者術(shù)前體重不繼續(xù)下降，白蛋白水平維持在35g/L以上。（三）針對焦慮護(hù)理計劃：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，向其介紹手術(shù)流程、術(shù)前準(zhǔn)備的重要性及成功案例，緩解其緊張情緒。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，睡眠改善，能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對知識缺乏護(hù)理計劃：通過一對一講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等方式，向患者及家屬普及術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的相關(guān)知識。目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的、方法和注意事項，主動配合完成準(zhǔn)備工作。（五）針對潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂護(hù)理計劃：術(shù)前密切監(jiān)測電解質(zhì)水平，根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況，及時補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。目標(biāo)：患者術(shù)前電解質(zhì)水平維持在正常范圍內(nèi)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備教育入院第1天，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的：減少術(shù)中胃腸道內(nèi)容物，降低術(shù)中污染和術(shù)后感染的風(fēng)險；防止術(shù)中胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸；便于手術(shù)操作，提高手術(shù)安全性。向患者及家屬介紹術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的具體方法，包括飲食準(zhǔn)備、清潔腸道、禁食禁水等，并發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊，讓患者及家屬隨時查閱。耐心解答患者及家屬的疑問，用通俗易懂的語言解釋各項操作的必要性，如告知患者清潔腸道可以減少術(shù)后腹脹、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)等。（二）飲食準(zhǔn)備入院第1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，如雞蛋羹、瘦肉粥、豆腐、新鮮蔬菜泥等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、粗纖維食物，如辣椒、油炸食品、芹菜等。每日評估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量，根據(jù)患者食欲調(diào)整飲食種類和量。患者食欲欠佳，護(hù)士與營養(yǎng)科溝通，制定個性化飲食方案，如將食物做得更細(xì)軟、可口，少量多餐，每日5-6餐。入院第3天晚，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，防止術(shù)后腹脹。（三）腸道清潔準(zhǔn)備入院第4天（術(shù)前1天），遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔。具體方法：將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水中，攪拌均勻后讓患者在1-2小時內(nèi)分次服用。服用過程中，護(hù)士密切觀察患者的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀?；颊叻眉s1000ml時出現(xiàn)輕微腹脹，護(hù)士指導(dǎo)患者緩慢行走，輕柔按摩腹部，癥狀逐漸緩解。觀察患者排便情況，記錄排便次數(shù)、性質(zhì)和量?；颊哂诜幒?小時開始排便，共排便6次，直至排出淡黃色無渣清水樣便，提示腸道清潔效果良好。腸道清潔過程中，鼓勵患者少量多次飲水，避免脫水，同時監(jiān)測患者生命體征和尿量，如有異常及時報告醫(yī)生。（四）禁食禁水管理術(shù)前1天晚20:00起，指導(dǎo)患者禁食固體食物，術(shù)前6小時（即術(shù)日凌晨2:00）起禁飲。在患者床頭放置“禁食禁水”標(biāo)識，提醒患者及家屬嚴(yán)格遵守。術(shù)前再次確認(rèn)患者禁食禁水情況，詢問患者末次進(jìn)食進(jìn)水時間，確保符合手術(shù)要求。（五）胃腸減壓護(hù)理（必要時）患者術(shù)前無明顯胃潴留及腸梗阻表現(xiàn)，暫未行胃腸減壓。但護(hù)士做好了胃腸減壓的用物準(zhǔn)備，并向患者講解了胃腸減壓的目的和配合方法，以備術(shù)中或術(shù)后需要時使用。（六）心理護(hù)理每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮。向患者介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平和以往手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解其緊張情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（七）病情監(jiān)測與支持術(shù)前每日監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察腹痛癥狀的變化，記錄疼痛評分。術(shù)前1天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況和電解質(zhì)水平，結(jié)果顯示：血紅蛋白128g/L，白蛋白37g/L，鉀3.7mmol/L，鈉136mmol/L，氯98mmol/L，各項指標(biāo)基本正常。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予患者降壓藥物治療，監(jiān)測血壓變化，確保血壓控制在正常范圍內(nèi)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者術(shù)前保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮5mg口服，幫助患者入睡。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）誤吸風(fēng)險預(yù)防效果患者嚴(yán)格遵守術(shù)前禁食禁水要求，術(shù)前評估胃排空良好，術(shù)中及術(shù)后24小時內(nèi)未發(fā)生誤吸，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）營養(yǎng)狀況改善效果術(shù)前患者體重維持在65kg，未繼續(xù)下降。術(shù)前復(fù)查白蛋白為37g/L，較入院時的38g/L略有下降，但仍在正常范圍內(nèi)（35-50g/L），說明營養(yǎng)支持措施有效，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮情緒改善效果通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯減輕，術(shù)前睡眠質(zhì)量改善，能安靜入睡，睡眠時間達(dá)到6-7小時?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，對手術(shù)充滿信心。（四）知識掌握效果術(shù)前通過提問方式評估患者及家屬對術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備知識的掌握情況，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的目的、方法和注意事項，掌握率達(dá)到100%。在腸道清潔、禁食禁水等過程中，患者能積極配合，無違反規(guī)定的情況發(fā)生。（五）電解質(zhì)平衡維持效果術(shù)前復(fù)查電解質(zhì)指標(biāo)：鉀3.7mmol/L，鈉136mmol/L，氯98mmol/L，均在正常參考值范圍內(nèi)（鉀3.5-5.5mmol/L，鈉135-145mmol/L，氯96-108mmol/L），說明在腸道準(zhǔn)備過程中，電解質(zhì)平衡得到了有效維持，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（六）腸道清潔效果患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后，排出淡黃色無渣清水樣便，術(shù)中醫(yī)生反饋腸道清潔效果良好，視野清晰，有利于手術(shù)操作，達(dá)到了腸道清潔的要求。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)健康宣教方式多樣化：采用一對一講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，結(jié)合患者及家屬的理解能力進(jìn)行講解，提高了患者及家屬對術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備知識的掌握程度。個性化飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的食欲和營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)科合作制定個性化飲食方案，保證了患者術(shù)前的營養(yǎng)攝入，為手術(shù)耐受提供了一定的營養(yǎng)基礎(chǔ)。密切觀察與及時處理：在腸道清潔過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，對出現(xiàn)的輕微腹脹及時采取相應(yīng)措施，緩解了患者的不適，確保了腸道清潔的順利進(jìn)行。心理護(hù)理到位：通過有效的溝通和心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護(hù)理。（二）存在的問題與不足腸道準(zhǔn)備過程中，患者出現(xiàn)輕微腹脹，雖然及時處理后癥狀緩解，但說明在指導(dǎo)患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時，對服用速度和方法的指導(dǎo)可以更加細(xì)致，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。患者術(shù)前白蛋白水平略有下降，提示營養(yǎng)支持措施仍有提升空間，可進(jìn)一步優(yōu)化飲食方案，增加營養(yǎng)攝入。健康宣教的效果評估方式較為單一，僅通過提問方式進(jìn)行，可增加書面測試、情景模擬等方式，更全面地評估患者及家屬對知識的掌握情況。（三）改進(jìn)措施細(xì)化腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)：在患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散前，詳細(xì)告知患者服用速度（如每10分鐘服用100-150ml），指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況調(diào)整，避免過快服用導(dǎo)致腹脹等不適；同時告知患者如出現(xiàn)嚴(yán)重不適，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。加強(qiáng)營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)科進(jìn)一步溝通，根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的補(bǔ)充，如在三餐之間加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，提高患者的營養(yǎng)攝入，維持白蛋白水平穩(wěn)定