術后心理應激個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，55歲，已婚，農(nóng)民，因“上腹部疼痛3個月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者家庭經(jīng)濟狀況一般，育有一兒一女，均已成年?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術史、輸血史，無藥物過敏史。（二）術前檢查與診斷入院后完善相關檢查，胃鏡示：胃竇部可見一大小約2.5cm×3.0cm的潰瘍型腫物，質地硬，易出血，取活檢4塊。病理活檢示：（胃竇）低分化腺癌。腹部CT示：胃竇部增厚，周圍脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。肝腎功能、電解質均正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）35.8U/ml，均高于正常范圍。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（三）手術情況患者于2025年3月15日在全麻下行胃癌根治術（D2式），手術歷時3小時，術中出血約200ml，未輸血。手術過程順利，切除胃竇部及部分胃體，清掃周圍淋巴結，行胃空腸吻合術。術后安返病房，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導尿管各一根，均固定妥善，引流通暢。（四）術后評估身體狀況評估術后第1天，患者神志清楚，精神萎靡，訴切口疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分6分。體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹腔引流管引流出淡紅色液體約150ml，胃腸減壓管引流出墨綠色液體約80ml，導尿管引流出淡黃色尿液約800ml。血常規(guī)：白細胞10.5×10?/L，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L。血清白蛋白32g/L，略低于正常。術后第3天，患者體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg。切口疼痛VAS評分4分。腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml，胃腸減壓管已拔除，患者開始少量飲水。導尿管引流出淡黃色尿液約1200ml。血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，血紅蛋白100g/L，血小板220×10?/L。術后第7天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。切口疼痛VAS評分2分。腹腔引流管已拔除，患者可進食流質飲食，無腹脹、腹痛。導尿管已拔除，自主排尿通暢，尿量正常。血常規(guī)：白細胞7.0×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板210×10?/L。心理狀態(tài)評估術后第1天，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒。對醫(yī)護人員的詢問反應遲鈍，眼神游離，不愿與人交流。當提及手術效果及預后時，患者眉頭緊鎖，聲音顫抖，反復詢問“我這病能好嗎？”“會不會復發(fā)??？”。夜間入睡困難，易驚醒，每晚睡眠時間約3小時。術后第3天，患者焦慮情緒稍有緩解，但仍存在擔憂。愿意與家屬進行簡單交流，但對治療和護理仍有抵觸情緒，如拒絕護士協(xié)助翻身，稱“太疼了，別動我”。術后第7天，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動向醫(yī)護人員詢問病情恢復情況，與家屬交流增多，但仍對后續(xù)化療存在恐懼，擔心化療的副作用。社會支持評估患者家屬對其照顧較為周到，妻子日夜陪護，兒女也經(jīng)常前來探望。但家屬對患者的心理狀態(tài)關注不夠，更多關注患者的身體恢復情況。患者與鄰里關系和睦，術后有鄰居前來探望。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與手術切口有關?；颊咝g后切口疼痛明顯，VAS評分最高達6分，影響患者的休息、活動及情緒。（二）焦慮與擔心手術效果、預后及后續(xù)治療有關。患者術后表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，入睡困難，對治療和護理有抵觸情緒。（三）睡眠障礙與疼痛、焦慮情緒有關。患者夜間入睡困難，易驚醒，睡眠時間短，影響身體恢復。（四）知識缺乏與對胃癌術后康復知識、化療相關知識不了解有關?；颊邔πg后飲食、活動、用藥等方面的知識掌握不足，對化療的副作用及應對方法不清楚。（五）潛在并發(fā)癥風險包括切口感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等?；颊咝g后存在白細胞升高、血清白蛋白略低等情況，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法緩解患者疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時指導患者進行放松訓練、深呼吸等非藥物鎮(zhèn)痛措施。目標：術后1周內(nèi)將患者的VAS評分控制在3分以下，減輕疼痛對患者的影響，提高患者的舒適度。（二）焦慮護理計劃與目標計劃：加強與患者的溝通交流，給予心理支持和安慰。向患者介紹手術情況、治療效果及成功案例，減輕其對預后的擔憂。鼓勵家屬多關心患者的心理狀態(tài)，給予情感支持。目標：術后2周內(nèi)患者的焦慮情緒明顯減輕，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分降至14分以下，能積極配合治療和護理。（三）睡眠障礙護理計劃與目標計劃：改善患者的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、舒適、光線適宜。協(xié)助患者采取舒適的體位，緩解疼痛。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。目標：術后1周內(nèi)患者的睡眠時間達到6小時以上，睡眠質量得到改善，白天精神狀態(tài)良好。（四）知識宣教計劃與目標計劃：制定詳細的健康教育計劃，向患者及家屬講解胃癌術后康復知識，包括飲食、活動、用藥、復查等方面。介紹化療的目的、方法、副作用及應對措施。采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等多種方式進行宣教。目標：患者及家屬能掌握胃癌術后康復的基本知識和技能，了解化療的相關知識，能積極配合治療和康復。（五）并發(fā)癥預防計劃與目標計劃：密切觀察患者的生命體征、切口情況、引流液的顏色、性質和量等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料。指導患者進行有效的咳嗽、咳痰，預防肺部感染。鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。合理安排飲食，保證營養(yǎng)攝入，提高機體抵抗力。目標：患者術后未發(fā)生切口感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，順利康復。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理藥物鎮(zhèn)痛：術后第1天，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液10mg皮下注射，每6小時一次。用藥后30分鐘評估患者疼痛情況，VAS評分降至3分。術后第2天，改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，患者疼痛控制良好，VAS評分維持在2-3分。術后第4天，根據(jù)患者疼痛情況，將口服氨酚羥考酮片改為每8小時一次，VAS評分仍在3分以下。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者進行放松訓練，如緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每次訓練10-15分鐘，每天3次。協(xié)助患者取舒適體位，在病情允許的情況下，定時協(xié)助患者翻身，變換體位，減輕切口張力，緩解疼痛。播放患者喜歡的音樂，轉移其注意力，減輕疼痛感受。（二）焦慮護理心理溝通：術后每天安排專門的時間與患者交流，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予充分的理解和同情。用通俗易懂的語言向患者解釋手術的過程和效果，告知其目前病情恢復情況良好，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹成功治療的案例，讓其了解胃癌并不是不治之癥，許多患者經(jīng)過積極治療后能長期生存。家屬支持：與患者家屬溝通，強調(diào)關注患者心理狀態(tài)的重要性，指導家屬多與患者交流，給予鼓勵和安慰。鼓勵家屬在患者面前保持積極樂觀的心態(tài)，避免將負面情緒傳遞給患者。安排家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助患者進食、翻身等，增強患者的安全感和歸屬感。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不必要的噪音和干擾。在病房內(nèi)放置患者喜歡的物品，如家人的照片、鮮花等，營造溫馨的氛圍。（三）睡眠障礙護理睡眠環(huán)境改善：保持病房溫度適宜，一般在22-24℃，濕度50%-60%。夜間關閉不必要的燈光，使用遮光窗簾，減少光線刺激。醫(yī)護人員操作時動作輕柔，避免大聲喧嘩，減少對患者睡眠的干擾。疼痛緩解：確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，如睡前評估患者疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。睡眠習慣培養(yǎng)：指導患者建立規(guī)律的作息時間，白天盡量減少睡眠時間，適當進行活動。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，可飲用溫牛奶，有助于睡眠。協(xié)助患者進行放松訓練，如溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進睡眠。術后第3天，患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，夜間睡眠時間延長至5小時。術后第5天，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物，患者可自行入睡，睡眠時間達6小時。（四）知識宣教術后康復知識宣教：術后第2天，開始向患者及家屬講解術后飲食注意事項，告知患者術后早期應禁食，待胃腸功能恢復后逐漸從流質飲食過渡到半流質飲食、軟食，避免進食辛辣、刺激性、油膩食物。指導患者進行適當?shù)幕顒?，如術后第1天可在床上進行肢體活動，術后第3天可在床邊坐起，術后第5天可下床緩慢行走，逐漸增加活動量，促進身體恢復。向患者介紹術后用藥的目的、方法、劑量和注意事項，指導患者按時服藥?；熤R宣教：術后第7天，向患者及家屬介紹化療的目的是殺滅殘留的癌細胞，預防癌癥復發(fā)和轉移。講解化療的常用藥物、給藥途徑、療程及可能出現(xiàn)的副作用，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細胞減少等，并告知應對這些副作用的方法，如惡心、嘔吐時可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，脫發(fā)后可佩戴假發(fā)等。發(fā)放化療相關的宣傳資料，讓患者及家屬隨時查閱。（五）并發(fā)癥預防護理切口護理：密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術后第3天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，無紅腫、滲液。指導患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作，防止切口裂開。引流管護理：妥善固定各引流管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質和量，做好記錄。術后第1天腹腔引流管引流出淡紅色液體約150ml，術后第3天引流量減少至50ml，術后第5天引流量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。胃腸減壓管保持通暢，觀察引流液的顏色、性質和量，術后第3天患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。導尿管護理中，保持尿道口清潔，每日用碘伏消毒尿道口2次，術后第5天患者自主排尿功能恢復，遵醫(yī)囑拔除導尿管。感染預防：指導患者進行有效的咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出，預防肺部感染。保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。營養(yǎng)支持：術后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，補充水分、電解質和營養(yǎng)物質。胃腸功能恢復后，指導患者逐漸進食流質飲食、半流質飲食，保證營養(yǎng)攝入，提高機體抵抗力。術后第7天，患者進食流質飲食后無不適，開始逐漸增加飲食量。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果通過藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛相結合的護理措施，患者的疼痛得到有效控制。術后第1天VAS評分6分，術后第2天降至3分，術后第7天降至2分，達到了將VAS評分控制在3分以下的目標。患者疼痛緩解后，休息和活動情況明顯改善，能積極配合治療和護理。（二）焦慮改善效果采用心理溝通、家屬支持和環(huán)境調(diào)整等護理措施后，患者的焦慮情緒明顯減輕。術后第1天漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分25分，術后第7天降至12分，達到了HAMA評分降至14分以下的目標。患者能主動與醫(yī)護人員和家屬交流，積極配合治療和護理，對疾病的治療充滿信心。（三）睡眠改善效果通過改善睡眠環(huán)境、緩解疼痛和培養(yǎng)睡眠習慣等護理措施，患者的睡眠質量得到明顯改善。術后第1天睡眠時間約3小時，術后第3天延長至5小時，術后第7天達到6.5小時，達到了睡眠時間6小時以上的目標?；颊咚吒纳坪螅滋炀駹顟B(tài)良好，有助于身體的恢復。（四）知識掌握效果通過知識宣教，患者及家屬對胃癌術后康復知識和化療相關知識的掌握程度明顯提高。采用問卷調(diào)查的方式進行評估，術后第10天，患者及家屬對術后飲食、活動、用藥、復查等方面知識的掌握率達到90%，對化療的目的、方法、副作用及應對措施的掌握率達到85%，達到了預期目標。（五）并發(fā)癥預防效果通過一系列并發(fā)癥預防護理措施，患者術后未發(fā)生切口感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。切口愈合良好，術后第10天拆線時，切口一期愈合。引流管護理得當，未發(fā)生引流管堵塞、脫落等情況。患者術后恢復順利，如期出院。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理方面，采用藥物與非藥物相結合的方法，能根據(jù)患者的疼痛情況及時調(diào)整用藥劑量和頻率，有效控制了患者的疼痛。心理護理方面，能及時與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，同時注重家屬的作用，取得了較好的效果。并發(fā)癥預防護理方面，措施到位，觀察仔細，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的問題，確保了患者的安全。（二）護理過程中存在的不足知識宣教的方式還可以更加多樣化，如可采用視頻、動畫等形式，提高患者及家屬的學習興趣和理解程度。對患者心理狀態(tài)的評估還可以更加全面和深入，可采用更多的心理評估量表，如焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等，及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的抑郁等情緒問題。在患者早期下床活動的指導方面，不夠細致，患者存在一定的畏懼心理，導致下床活動時間較晚，影響了胃腸功能的恢復