胃腸疾病病人的護理腹外疝病人的護理

本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤腹外疝病人的護理【發(fā)病機制及分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理措施】發(fā)病機制及分類（一）病因（二）病理解剖（三）病理類型（一）病因1．腹壁強度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹內(nèi)壓力增高發(fā)病機制及分類（1）先天性因素

在胚胎發(fā)育過程中，某些器官或組織穿過腹壁造成局部腹壁強度降低，如精索或子宮圓韌帶穿過的腹股溝管，股動、靜脈穿過的股環(huán)，臍血管穿過的臍環(huán)，以及腹股溝三角區(qū)均為腹壁薄弱區(qū)。發(fā)病機制及分類（2）后天性因素因腹部手術(shù)切口愈合不良、腹壁外傷或感染造成的腹壁缺損以及年老體弱或過度肥胖造成的腹壁肌肉萎縮，均可導致腹壁強度降低

。發(fā)病機制及分類2．腹內(nèi)壓力增高是腹外疝形成的重要誘因。慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒常常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見緣由。正常人雖時有腹內(nèi)壓增高狀況，但若腹壁強度正常，則不致于發(fā)生疝。發(fā)病機制及分類（二）病理解剖1．疝環(huán)2．疝囊3．疝內(nèi)容物4．疝外被蓋

發(fā)病機制及分類1．疝環(huán)是腹壁的薄弱或缺損處，疝囊從疝環(huán)突出。通常以疝環(huán)所在的解剖部位為疝命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。發(fā)病機制及分類2．疝囊是壁腹膜從疝環(huán)向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三局部，一般呈梨形或半球形。發(fā)病機制及分類3．疝內(nèi)容物是突入疝囊內(nèi)的腹腔內(nèi)臟器或組織，常見的是小腸及大網(wǎng)膜。發(fā)病機制及分類4．疝外被蓋

指覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚。發(fā)病機制及分類（三）病理類型1．可復性疝2．難復性疝：滑動性疝3．嵌頓性疝和絞窄性疝發(fā)病機制及分類1．可復性疝當病人站立或腹內(nèi)壓增高時，疝內(nèi)容物進入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內(nèi)容物很簡潔回納腹腔，稱可復性疝，臨床上最為常見。發(fā)病機制及分類2．難復性疝病程較長，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔，稱犯難復性疝，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。發(fā)病機制及分類3．嵌頓性疝和絞窄性疝當腹內(nèi)壓力隧然上升時，較多的疝內(nèi)容物猛烈擴張疝環(huán)而進入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時的疝就是嵌頓性疝。若嵌忽然間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。發(fā)病機制及分類護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）協(xié)助檢查（五）治療要點及反響（一）健康史留意了解有無腹部外傷或手術(shù)史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱；是否存在年老體弱、過度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素；具體詢問可能導致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內(nèi)壓增高的緣由。護理評估（二）身體狀況1．易復性疝2．難復性疝3．嵌頓性疝和絞窄性疝4．腹股溝斜疝與直疝鑒別要點護理評估1．易復性疝病人多無自覺病癥或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時聽診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處，囑病人咳嗽檢查者指尖能感知沖擊感。護理評估2．難復性疝疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適?；瑒有孕别蕹迚K不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等病癥。護理評估3．嵌頓性疝和絞窄性疝當腹內(nèi)壓隧然增高時，疝塊突然增大，猛烈難過，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌忽然間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降難過短暫緩解，易誤認為病情好轉(zhuǎn)；嚴峻者可并發(fā)感染性休克。護理評估斜疝與直疝的鑒別

鑒別點斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少護理評估（三）心理——社會狀況病人有無因疝塊反復突出影響工作和生活而感到焦慮擔憂；有無對手術(shù)存在顧慮；病人對預防腹內(nèi)壓增高的有關(guān)學問的駕馭程度。護理評估（四）協(xié)助檢查1．透光試驗2．白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例3．便常規(guī)及潛血4．X線檢查護理評估（五）治療要點及反響腹外疝一般應及早接受手術(shù)治療。1歲以內(nèi)的患兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌漸漸增加，腹外疝可望自愈，可短暫接受壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫(圖15-2)，避開疝內(nèi)容物脫出，予以視察。年老體弱或伴有嚴峻疾病不能耐受手術(shù)者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻擋疝內(nèi)容物脫出。護理評估（五）治療要點及反響兒童期腹外疝手術(shù)治療可接受單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)。成人腹外疝手術(shù)治療可接受傳統(tǒng)疝修補術(shù)、無張力疝修補術(shù)及經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)。嵌頓性疝的患者，如嵌忽然間在3～4小時內(nèi)，在確認無絞窄的狀況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術(shù)治療；如手法回納失敗者應馬上手術(shù)治療。絞窄性疝則必需緊急手術(shù)治療。護理評估護理診斷及合作性問題（一）學問缺乏（二）難過（三）體液缺乏（四）潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題（一）學問缺乏（二）難過（三）體液缺乏（四）潛在并發(fā)癥缺乏預防腹外疝復發(fā)的有關(guān)學問。護理診斷及合作性問題（一）學問缺乏（二）難過（三）體液缺乏（四）潛在并發(fā)癥與疝塊嵌頓或絞窄及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

。護理診斷及合作性問題（一）學問缺乏（二）難過（三）體液缺乏（四）潛在并發(fā)癥與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關(guān)

。護理診斷及合作性問題（一）學問缺乏（二）難過（三）體液缺乏（四）潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊血腫、切口感染

。護理措施（一）非手術(shù)治療的護理（二）手術(shù)前護理（三）手術(shù)后護理（四）心理護理（五）健康指導（一）非手術(shù)治療的護理1．棉束帶壓迫治療護理2．疝帶壓迫治療的護理3．親密視察病情變更護理措施1．棉束帶壓迫治療護理嬰幼兒的腹股溝疝接受棉束帶壓迫治療期間，應和家屬一起常常檢查束帶的松緊度，過松達不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需馬上更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。臍疝可用5分硬幣外裹松軟棉布壓迫臍環(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要常常檢查，防止移位導致壓迫失效。護理措施2．疝帶壓迫治療的護理接受疝帶壓迫治療時，應向病人說明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導病人正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產(chǎn)生厭煩心情，應勸慰病人，說明運用疝帶的意義，使其能協(xié)作治療和護理。護理措施3．親密視察病情變更對嵌頓性疝手法復位的病人，應親密視察腹部狀況變更，如病人腹痛不能緩解或難過加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要剛好和醫(yī)生聯(lián)系，以得到處理。護理措施（二）手術(shù)前護理1．一般護理2．病情視察3．治療協(xié)作護理措施（二）手術(shù)前護理1．一般護理（1）休息與活動（2）飲食護理護理措施（1）休息與活動

擇期手術(shù)的病人術(shù)前一般病人體位和活動不受限制，但巨大疝的病人應臥床休息2～3日，回納疝內(nèi)容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術(shù)后切口愈合。護理措施（2）飲食護理

進普食、多飲水、多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。懷疑嵌頓性或絞窄性疝者應禁食

。護理措施2．病情視察視察腹部狀況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，驚惶發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需馬上通知醫(yī)生，剛好處理。護理措施（二）手術(shù)前護理3．治療協(xié)作（1）限制誘因（2）嚴格備皮（3）灌腸和排尿（4）嵌頓性或絞窄性疝準備護理措施（1）限制誘因術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高的因素存在時，除急診手術(shù)外，均應作出相應處理，待病癥限制后方可施行手術(shù)，否則術(shù)后易復發(fā)；對吸煙者，術(shù)前2周起先戒煙；留意保暖、防止感冒。護理措施（2）嚴格備皮嚴格的備皮是防止切口感染，避開疝復發(fā)的重要措施。術(shù)前囑患者沐浴，按規(guī)定的范圍嚴格備皮，對會陰部、陰囊皮膚的準備更要細致，既要剔盡陰毛又要防止剔破皮膚。手術(shù)日晨需再檢查一遍皮膚準備狀況，如有皮膚破損應暫停手術(shù)。護理措施（3）灌腸和排尿

術(shù)前晚灌腸通便，以免術(shù)后便秘。送病人進手術(shù)室前，囑病人排盡尿液，預防術(shù)中誤傷膀胱。護理措施（4）嵌頓性或絞窄性疝準備嵌頓性或絞窄性腹外疝，特殊是合并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒和全身中毒病癥，甚至發(fā)生感染性休克，應遵醫(yī)囑腹脹、嘔吐者胃腸減壓；術(shù)前有體液失衡者應予訂正；病情嚴峻者需抗感染、備血等處理。護理措施（三）手術(shù)后護理1．一般護理2．病情視察護理措施（三）手術(shù)后護理1．一般護理（1）體位與活動（2）飲食護理措施（1）體位與活動術(shù)后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，削減腹壁張力。病情穩(wěn)定后取半臥位。一般于手術(shù)后3～5天可考慮離床活動。接受無張力修補術(shù)的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人臥床時間延長至術(shù)后7～10日方可下床活動，以防止術(shù)后初期疝復發(fā)。臥床期間要加強對病人的日常生活和進食、排便的照看，并留意翻身和適度的床上活動。護理措施（2）飲食術(shù)后6～12小時可進流質(zhì)，逐步改為半流質(zhì)、普食

。護理措施2．病情視察（1）預防陰囊血腫（2）預防感染（3）預防復發(fā)（4）其他視察處理護理措施（1）預防陰囊血腫術(shù)后切口部位常規(guī)壓沙袋（重0．5kg）24小時以減輕滲血；運用丁字帶或陰囊托托起陰囊，削減滲血、滲液的積聚，促進回流和吸取。常常視察傷口有無滲血、陰囊是否腫大，如有異樣應報告醫(yī)生處理。護理措施（2）預防感染留意視察體溫及切口狀況，保持敷料清潔、枯燥，避開大小便污染，尤其是嬰幼兒更應加強護理。如覺察敷料脫落或污染時，應剛好更換，以防切口感染。嵌頓性或絞窄性疝手術(shù)后，易發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑常規(guī)應用抗生素。護理措施（3）預防復發(fā)術(shù)后應留意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應剛好用藥治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓切口，削減腹內(nèi)壓增高對切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應剛好處理。護理措施（4）其他視察處理如術(shù)后病人出現(xiàn)急性腹膜炎或有排尿困難、血尿、尿外滲表現(xiàn)時，可能為術(shù)中腸管損傷或膀胱損傷，應剛好報告醫(yī)生處理。護理措施（四）心理護理向病人及其家屬說明腹外疝的發(fā)病緣由和誘發(fā)因素、手術(shù)治療的必要性和手術(shù)治療原理以及復發(fā)預防的有效措施，消退其驚惶心情和顧慮。若病人渴望用無張力補片修補，應向其介紹補片材料的優(yōu)點和費用等。對于非手術(shù)治療者，應激勵病人耐性協(xié)作。護理措施（五）健康指導1．病人出院后漸漸增加活動量，3個月內(nèi)應避開重體力勞動或提舉重物。2．平常生活要有規(guī)律，避開過度驚惶和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時排便習慣。3．預防和剛好治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等病癥，應剛好治療，以防疝復發(fā)。若疝復發(fā)，應及早診治。護理措施胃十二指腸潰瘍病人的護理

本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤【外科治療簡介】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】【護理評價】胃十二指腸潰瘍病人的護理外科治療簡介（一）外科治療適應證（二）外科手術(shù)方法簡介外科治療簡介（一）外科治療適應證1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔2．胃十二指腸潰瘍大出血3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻4．胃潰瘍惡變5．內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍外科治療簡介（二）外科手術(shù)方法簡介

1．胃大部切除術(shù)2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1．胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和局部十二指腸球部。外科手術(shù)方法簡介外科手術(shù)方法簡介

1．胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)的手術(shù)方式可分為三類：①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)；②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。外科手術(shù)方法簡介①畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-4），多用于胃潰瘍。優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點是有時為避開殘胃與十二指腸吻合的張力過大致使切除胃的范圍不夠，增加了術(shù)后潰瘍復發(fā)機會。外科手術(shù)方法簡介②畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉（圖15-5）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時可行潰瘍曠置。該術(shù)式的優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合口也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復發(fā)率低；缺點是吻合方式變更了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。外科手術(shù)方法簡介③胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：即胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸，將殘胃與遠端空腸吻合，距此吻合口以下45~60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合（圖15-6）。此法臨床運用較少，但有防止術(shù)后膽汁、胰液進入胃的優(yōu)點。外科手術(shù)方法簡介2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據(jù)是切斷了迷走神經(jīng)，既消退了神經(jīng)性胃酸分泌，又消退了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而削減了體液性胃酸分泌。此手術(shù)方法目前臨床已較少應用。胃迷走神切斷術(shù)可分為三種類型：①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）協(xié)助檢查（五）治療要點及反響護理評估（一）健康史了解病人有無長期生活過度驚惶、飲食不規(guī)律，潰瘍反復發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺病癥加重等潰瘍活動期表現(xiàn)的病史。詢問有無暴食、進刺激性食物、心情激烈或過度疲憊等并發(fā)癥誘發(fā)因素。護理評估（二）身體狀況

1．急性穿孔2．急性大出血3．瘢痕性幽門梗阻護理評估1．急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍病癥加重。穿孔后因胃十二指腸內(nèi)容物流入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹起先，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快涉及全腹；可發(fā)生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌驚惶呈板狀強直；腸鳴音消逝；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消逝，立位X線檢查見膈下半月形的游離氣體；6~8小時后，由于腹膜大量滲出，強酸或強堿性胃十二指腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛稍減，但當致病菌生長繁殖，化學性腹膜炎漸漸轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，腹痛及全身病癥又加重。護理評估2．急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后懦弱無力、頭暈眼黑，甚至暈厥或休克。依據(jù)臨床表現(xiàn)可評估失血的程度：出血量達50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣血便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；假如十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過400ml時，病人出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常但脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；而當失血量超過800ml時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細速、呼吸淺促、血壓降低等。護理評估3．瘢痕性幽門梗阻病人有長期的潰瘍病史，突出病癥是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)。護理評估（三）心理——社會狀況對突發(fā)的腹部難過、嘔血及便血等病變，病人無足夠的心理準備，表現(xiàn)出極度驚惶、焦慮擔憂；由于學問的缺乏，對疾病的治療缺乏信念，對手術(shù)有恐驚心理；因影響病人日常生活及工作，易產(chǎn)生急躁心情；因懼怕惡變易產(chǎn)生擔擾心理。護理評估（四）協(xié)助檢查1．內(nèi)鏡檢查2．X線鋇餐檢查3．胃酸測定護理評估1．內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。護理評估2．X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一四周光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時不宜行鋇餐檢查。護理評估3．胃酸測定迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測定胃酸對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有扶植，成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應下降70%。胃酸測定前必需停服抗酸藥物。護理評估（五）治療要點與反響1．急性穿孔2．急性大出血3．瘢痕性幽門梗阻護理評估1．急性穿孔

非手術(shù)療法適用于病癥輕、一般狀況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。手術(shù)療法適用于經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般狀況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神切斷術(shù)，否則僅行穿孔修補術(shù)。護理評估2．急性大出血

絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法止血，包括冷靜、臥床休息、補液、輸血、靜脈點滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿足療效。但對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。護理評估3．瘢痕性幽門梗阻

經(jīng)充分術(shù)前準備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。護理診斷及合作性問題1．難過2．養(yǎng)分失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題1．難過2．養(yǎng)分失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關(guān)

。護理診斷及合作性問題1．難過2．養(yǎng)分失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥低于機體須要量與潰瘍病所致攝入缺乏、消化吸取障礙及并發(fā)癥致養(yǎng)分損失過多有關(guān)。護理診斷及合作性問題1．難過2．養(yǎng)分失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥與潰瘍遷延不愈合、發(fā)生并發(fā)癥及對手術(shù)擔憂有關(guān)

。護理診斷及合作性問題1．難過2．養(yǎng)分失調(diào)3．焦慮4．潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端裂開、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等。護理目標

病人難過減輕或消逝；養(yǎng)分狀況改善，機體反抗力及手術(shù)耐受力增加；焦慮減輕，舒適感增加，能協(xié)作治療及護理。護理措施（一）術(shù)前準備（二）術(shù)后護理（三）健康指導護理措施（一）術(shù)前準備1．心理準備2．擇期手術(shù)病人的準備3．急性穿孔病人的準備4．急性大出血病人術(shù)前準備5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準備護理措施1．心理準備醫(yī)護人員看法要親善，避開自身的憂慮與患者的焦慮相互交織。對患者表示憐憫和理解，明確地告知患者，疾病可以治愈。講解手術(shù)的大致過程，特殊是會有什么感覺，告知病人如何應對恐驚和不良反響，如進行呼吸熬煉可以避開恐驚和不良反響。護理措施2．擇期手術(shù)病人的準備飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人，術(shù)前應作基礎胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定，以鑒定手術(shù)后效果。其他同腹部外科術(shù)前一般護理。護理措施3．急性穿孔病人的準備基本原則和方法同急性腹膜炎的術(shù)前護理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物接著漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應用抗生素，嚴密視察病情變更。護理措施4．急性大出血病人術(shù)前準備病人取平臥位，可給冷靜劑，一般應暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小時1次，也有良好的止血效果。酌情輸血輸液，起先時滴速宜快，待休克訂正后就應減慢速度。血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。在此期間，每半小時測血壓、脈搏1次，記錄嘔血量及便血量，留意大便顏色的變更以及病人的神志變更，有無頭暈、心悸、冷汗、口渴、暈厥，并記錄每小時尿量。經(jīng)短期（6~8小時）輸血（600~900ml），而血壓、脈搏及一般狀況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病癥又快速惡化；或在24小時內(nèi)須要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比積者，均說明出血仍在接著，即應快速手術(shù)。護理措施5．瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準備主動訂正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。依據(jù)病情賜予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時由靜脈補給養(yǎng)分以改善養(yǎng)分狀況，提高手術(shù)耐受力。必要時，術(shù)前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長期梗阻所致的胃粘膜水腫，避開術(shù)后愈合不良。護理措施（二）術(shù)后護理1．一般護理2．病情視察3．治療協(xié)作4．術(shù)后并發(fā)癥護理護理措施1．一般護理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護理，胃管必需在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。拔管后當日可給少量飲水，每次4~5湯匙，1~2小時一次；第2日給少量流質(zhì)，每次100~150ml；拔管后第4日，可改半流質(zhì)。術(shù)后1個月內(nèi)，應少食多餐，避開生、冷、硬、辣及不易消化食物。護理措施2．病情視察

視察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流狀況，覺察異樣剛好告知醫(yī)生。護理措施3．治療協(xié)作

（1）補液與養(yǎng)分（2）加強各引流管護理（3）其他護理措施（1）補液與養(yǎng)分胃腸手術(shù)后禁食時間較長，應遵醫(yī)囑靜脈輸液養(yǎng)分，維持水、電解質(zhì)及養(yǎng)分代謝的平衡。護理措施（2）加強各引流管護理保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口的愈合；有腹腔引流管者，應保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數(shù)量，保持引流管四周皮膚清潔枯燥。護理措施（3）其他手術(shù)早期及體弱者，遵醫(yī)囑予抗生素預防感染；術(shù)后難過解除并發(fā)癥者，必要時遵醫(yī)囑賜予止痛劑。護理措施4．術(shù)后并發(fā)癥護理

（1）吻合口出血（2）十二指腸殘端瘺

（3）吻合口梗阻（4）輸入段腸袢梗阻

（5）輸出段腸袢梗阻（6）傾倒綜合征護理措施（1）吻合口出血手術(shù)后24小時內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量漸漸削減而顏色變談，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？蓪嵭薪?、應用止血劑、輸鮮血等措施，多可停止；經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓漸漸下降，或發(fā)生出血休克者，應再次手術(shù)止血。護理措施（2）十二指腸殘端瘺多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生猛烈難過和腹膜刺激征，需馬上進行手術(shù)。由于局部炎癥極難修補縫合，應經(jīng)十二指腸殘端裂開處置管作連續(xù)引流，殘端四周另置煙卷引流。術(shù)后主動訂正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外養(yǎng)分或做空腸造口行管飼以補充必要的養(yǎng)分。此外，還需屢次少量輸簇新血，應用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑愛護造口四周皮膚等措施。護理措施（3）吻合口梗阻表現(xiàn)為進食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解

。護理措施（4）輸入段腸袢梗阻慢性不全性輸入段梗阻，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數(shù)可用非手術(shù)療法使病癥改善和消逝，少數(shù)需再次手術(shù)。急性完全性梗阻，突發(fā)猛烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現(xiàn)煩躁、脈速和血壓下降，應及早手術(shù)治療。護理措施（5）輸出段腸袢梗阻表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術(shù)療法如不能自行緩解，應馬上手術(shù)加以解除。護理措施（6）傾倒綜合征在進食高滲性食物后10~20分鐘發(fā)生。病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術(shù)后早期指導病人少食多餐，使胃腸漸漸適應，飯后平臥20~30分鐘，飲食避開過甜、過熱的流質(zhì)，告知病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長期治療護理未能改善者，應手術(shù)治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合。護理措施（三）健康指導1．適當運動，6周內(nèi)不要舉起過重的物品。2．進行輕體力勞動以增加體力。3．合理支配飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應少量多餐，每日6餐。4．出現(xiàn)切口部位紅腫或有難過、腹脹、停止排氣、排便等病癥時，應剛好就醫(yī)。護理評價病人焦慮或恐驚程度是否減輕，心情是否穩(wěn)定；病人養(yǎng)分狀況是否得到維持或改善，體重是否得到復原；病人有無不適，或原有的不適是否得到緩解；病人的并發(fā)癥是否得到有效的預防或已發(fā)生的并發(fā)癥能否得到剛好的覺察和處理。急性闌尾炎病人的護理

本溪市衛(wèi)生學校張文利孟瑤【發(fā)病機制及分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】【護理評價】急性闌尾炎病人的護理發(fā)病機制及分類闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要緣由。闌尾是與盲腸相通的彎曲盲管，管腔狹小，蠕動慢，易被食物殘渣、糞石及寄生蟲等因素造成腔內(nèi)梗阻，此時腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細菌即可乘機侵入引起感染。當胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運障礙，也易致細菌侵入發(fā)生感染。急性闌尾炎據(jù)其病理嚴峻程度，可分為單純性、化膿性和壞疽性三種病理類型，臨床表現(xiàn)也會依次加重。護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）協(xié)助檢查（五）治療要點及反響護理評估（一）健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預防指導；了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應給病人說明手術(shù)治療的必要性；還應了解病人的年齡；成年女性病人應了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。護理評估（二）身體狀況

1．腹痛2．消化道病癥3．全身表現(xiàn)4．體征護理評估1．腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)難過，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥涉及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情開展快，腹痛一起先即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴大，涉及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。護理評估2．消化道病癥早期有反射性惡心、嘔吐。局部病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)充溢性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻病癥。護理評估3．全身表現(xiàn)多數(shù)病人早期僅有乏力、低熱。炎癥加重可有全身中毒病癥，如寒戰(zhàn)、高熱、脈快、煩躁擔憂或反響遲鈍等。闌尾穿孔引起充溢性腹膜炎時，可有心、肺、腎等器官功能不全的表現(xiàn)。若發(fā)生化膿性門靜脈炎還可引起輕度黃疸。護理評估4．體征（1）右下腹壓痛（2）腹膜刺激征（3）特殊體征檢查護理評估4．體征（1）右下腹壓痛是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點通常位于麥氏點，亦可隨闌尾位置變異而變更。但始終表現(xiàn)為一個固定位置的壓痛。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴散，壓痛范圍亦隨之擴大，但壓痛點仍以闌尾所在部位最明顯（圖15-7）。護理評估4．體征（2）腹膜刺激征包括壓痛、反跳痛、腹肌驚惶。這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防衛(wèi)性反響，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。但在特殊年齡階段、體質(zhì)較弱及闌尾位置變更的病人，如小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者及盲腸后位闌尾炎等，腹膜刺激征可不明顯。護理評估4．體征（3）特殊體征檢查局部病人表現(xiàn)不典型，可作以下協(xié)助試驗視察有無特殊體征出現(xiàn)：①結(jié)腸充氣試驗②腰大肌試驗③閉孔內(nèi)肌試驗④直腸指檢護理評估①結(jié)腸充氣試驗先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性（圖15-8）。護理評估②腰大肌試驗患者左側(cè)臥位，左腿屈曲，被動過伸右腿（髖），引起右下腹難過者為陽性，提示闌尾位于盲腸后，貼近腰大肌。護理評估③閉孔內(nèi)肌試驗病人仰臥位，使右髖屈曲90°并內(nèi)旋，引起右下腹難過為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。護理評估④直腸指檢在直腸右前方有觸痛為陽性，提示闌尾位置低，其尖端指向盆腔。當炎癥向盆腔擴散時，在直腸前壁和兩側(cè)壁有明顯觸痛或包塊。護理評估（三）心理——社會狀況了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認知程度、心理承受實力及對手術(shù)的認知程度；妊娠期病人及其家屬對胎兒風險的認知程度、心理承受實力及應對方式。護理評估（四）協(xié)助檢查1．試驗室檢查2．B超檢查

護理評估（四）協(xié)助檢查1．試驗室檢查2．B超檢查

多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)和中性白細胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。護理評估（四）協(xié)助檢查1．試驗室檢查2．B超檢查

可顯示闌尾腫大或闌尾四周膿腫。護理評估（五）治療要點及反響急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。對有局限化傾向的闌尾四周膿腫則不宜手術(shù)，接受抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消逝后3個月，再行手術(shù)切除闌尾。護理診斷及合作性問題1．難過2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題1．難過2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥與闌尾炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

。護理診斷及合作性問題1．難過2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥與化膿性感染有關(guān)。護理診斷及合作性問題1．難過2．體溫過高3．潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、感染性休克、腹腔膿腫、門靜脈炎、術(shù)后內(nèi)出血、術(shù)后切口感染、術(shù)后粘連性腸梗阻、術(shù)后糞瘺等。護理目標

病人難過緩解；體溫復原正常；非手術(shù)治療后的病人能說出預防方法。護理措施（一）非手術(shù)療法的護理（二）手術(shù)前后護理（三）心理護理（四）健康指導護理措施（一）非手術(shù)療法的護理

1．一般護理2．病情視察3．治療協(xié)作護理措施1．一般護理（1）臥位病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護理。護理措施2．病情視察視察病人的神志、生命體征、腹部病癥和體征及血白細胞計數(shù)的變更。如體溫明顯增高，脈搏、呼吸加快，或血白細胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應留意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是短暫的，并且體征和全身中毒病癥快速惡化。同時，應留意各種并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施3．治療協(xié)作（1）抗感染遵醫(yī)囑應用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對癥護理有明顯發(fā)熱者，可賜予物理降溫；便秘者可用開塞露；視察期間慎用或禁用止痛劑。護理措施（二）手術(shù)前后護理1．一般護理2．治療協(xié)作3．術(shù)后并發(fā)癥的護理護理措施1．一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動護理措施1．一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。護理措施1．一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動術(shù)后1~2日胃腸功能復原，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。護理措施1．一般護理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動輕癥病人于手術(shù)當天即可下床活動，重癥患者應在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進腸蠕動復原，防止腸粘連發(fā)生。護理措施2．協(xié)作治療遵醫(yī)囑運用抗生素，并做好靜脈輸液護理。護理措施3．術(shù)后并發(fā)癥的護理

（1）腹腔內(nèi)出血（2）切口感染（3）腹腔膿腫（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺護理措施（1）腹腔內(nèi)出血常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，故手術(shù)后當天應嚴密視察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應馬上將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫(yī)生并做好術(shù)前準備。護理措施（2）切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后3~5天體溫上升，切口局部有紅腫、壓痛及波動感。應賜予抗生素、理療等治療，如已化膿應拆線引流。護理措施（3）腹腔膿腫術(shù)后5~7天體溫上升，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿變更等，應剛好和醫(yī)生取得聯(lián)系進行處理。護理措施（4）粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。護理見本章第四節(jié)。護理措施（5）糞瘺因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時考慮手術(shù)。護理措施（三）心理護理穩(wěn)定病人心情，向病人講解手術(shù)目的、方法、留意事項，使病人能主動協(xié)作治療。護理措施（四）健康指導1．保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習慣，餐后不做猛烈運動。2．剛好治療胃腸道炎癥或其他疾病，預防慢性闌尾炎急性發(fā)作。3．術(shù)后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。4．闌尾四周膿腫者，告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術(shù)。5．自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時剛好就診。護理評價病人難過是否得到緩解或限制；體溫是否復原正常；是否對闌尾炎的預防有無足夠的了解。腸梗阻病人的護理

本溪市衛(wèi)生學校

張文利

孟瑤【分類與發(fā)病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】【護理評價】腸梗阻病人的護理分類與發(fā)病機制（一）分類（二）病理生理分類與發(fā)病機制（一）分類1．按腸梗阻發(fā)生的基本緣由分類2．按腸壁有無血運障礙分類3．其他分類分類與發(fā)病機制1．按腸梗阻發(fā)生的基本緣由分類（1）機械性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）血運性腸梗阻分類與發(fā)病機制（1）機械性腸梗阻：是各種機械性緣由導致的腸腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。臨床以此型最常見。主要緣由包括：①腸腔堵塞（圖15-9）：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲及異物等；②腸管受壓（圖15-10）：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；③腸壁病變（圖15-11）：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。分類與發(fā)病機制（2）動力性腸梗阻：為神經(jīng)反射異樣或毒素刺激造成的腸運動紊亂，而無器質(zhì)性腸腔狹窄。可分為：①腸麻痹：見于急性充溢性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續(xù)時間短且少，見于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。分類與發(fā)病機制（3）血運性腸梗阻：較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。分類與發(fā)病機制2．按腸梗阻發(fā)生的基本緣由分類（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；依據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。分類與發(fā)病機制2．按腸梗阻發(fā)生的基本緣由分類（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；依據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸壁血運障礙。分類與發(fā)病機制2．按腸梗阻發(fā)生的基本緣由分類（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種；依據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。是指梗阻并伴有腸壁血運障礙者。除血運性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

分類與發(fā)病機制（二）病理生理1．局部變更2．全身變更分類與發(fā)病機制1．局部變更單純機械性腸梗阻發(fā)生之后，梗阻以上部位腸管因大量積液積氣而擴張，為克服梗阻而蠕動增加，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛和嘔吐，梗阻部位愈低，時間愈長，病癥越明顯。假如是急性完全性的梗阻，可因腸管高度膨脹而腸壁變薄，腸壁血管受壓，單純性腸梗阻可轉(zhuǎn)為絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻腸壁缺血性壞死成紫黑色，由于受累腸壁通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物，缺血壞死處的腸壁還可能破潰穿孔。分類與發(fā)病機制2．全身變更①體液喪失②細菌繁殖和毒素吸?、酆粑脱h(huán)功能障礙分類與發(fā)病機制①體液喪失由于不能進食及頻繁嘔吐和腸腔積液，再加上腸管高度膨脹，血管通透性增加使血漿外滲，導致水分和電解質(zhì)大量喪失，造成嚴峻的脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。分類與發(fā)病機制②細菌繁殖和毒素吸取由于梗阻以上的腸腔內(nèi)細菌大量繁殖并產(chǎn)生大量毒素以及腸壁血運障礙致通透性增加，細菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，經(jīng)腹膜吸取引起全身性感染和中毒。分類與發(fā)病機制③呼吸和循環(huán)功能障礙腸管內(nèi)大量積氣積液引起腹內(nèi)壓上升，膈肌上抬，影響肺的通氣及換氣功能；腹內(nèi)壓的增高阻礙了下腔靜脈血的回流，而大量體液的喪失、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌的大量繁殖及毒素的釋放等均可導致微循環(huán)障礙，嚴峻者還可致多系統(tǒng)器官功能障礙綜合癥。護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）協(xié)助檢查（五）治療要點及反響護理評估（一）健康史留意詢問有無腹部手術(shù)或外傷史，有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無習慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。（二）身體狀況

1．病癥2．體征3．腸梗阻性質(zhì)的評估護理評估1．病癥

（1）難過（2）嘔吐（3）腹脹（4）肛門排氣、排便停止護理評估（1）難過單純性機械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增加，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性猛烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。護理評估（2）嘔吐與腸梗阻的部位、類型有關(guān)。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。護理評估（3）腹脹腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關(guān)，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的勻整性腹脹。護理評估（4）肛門排氣、排便停止完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便

。護理評估2．體征（1）腹部體征:①視診

②觸診③叩診

④聽診

（2）全身體征

護理評估

①視診機械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動波，腹痛發(fā)作時更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對稱。護理評估

②觸診

單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。護理評估

③叩診絞窄性腸梗阻時，因壞死滲出增多，會有移動性濁音。護理評估④聽診機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消逝，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。護理評估（2）全身體征單純性腸梗阻早期可無全身表現(xiàn)；嚴峻腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫上升、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降等中毒和休克征象。護理評估3．腸梗阻性質(zhì)的評估出現(xiàn)下列狀況者應高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能：①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁；②腹膜刺激征明顯，體溫上升、脈搏增快、血白細胞上升；③病情開展快，感染中毒病癥重，休克出現(xiàn)早或難訂正；④腹脹不對稱，腹部觸及壓痛包塊；⑤移動性濁音或氣腹征（＋）；⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性；⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時間推移而發(fā)生位置的變更，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。護理評估（三）心理——社會狀況評估病人的心理狀況，有無接受手術(shù)治療的心理準備；有無過度焦慮或恐驚；是否了解圍手術(shù)期的相關(guān)學問。了解病人的家庭、社會支持狀況，包括家屬對腸梗阻相關(guān)學問的駕馭程度，對病人經(jīng)濟和心理的支持狀況等。護理評估（四）協(xié)助檢查1．試驗室檢查2．X線檢查

護理評估1．試驗室檢查①血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞比容及尿比重上升。而絞窄性腸梗阻多有白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的上升；②血氣分析及血生化檢查：血氣分析、血清電解質(zhì)、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異樣。護理評估2．X線檢查腸梗阻發(fā)生4～6小時后，腹部立位或側(cè)臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀變更。護理評估（五）治療要點及反響腸梗阻的治療原則是訂正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要依據(jù)腸梗阻類型、程度及病人的全身狀況而定。①非手術(shù)療法②手術(shù)治療護理評估①非手術(shù)療法

主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，削減腸腔內(nèi)細菌和毒素的吸取，有利于改善局部和全身狀況。同時要訂正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時可輸血漿或全血，剛好運用抗生素防治感染。護理評估

②手術(shù)治療

適用于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經(jīng)非手術(shù)療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術(shù)方式有：腸粘連松解術(shù)、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等。護理評估護理診斷及合作性問題1．體液缺乏2．難過3．體溫上升4．潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題1．體液缺乏2．難過3．體溫上升4．潛在并發(fā)癥與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)。護理診斷及合作性問題1．體液缺乏2．難過3．體溫上升4．潛在并發(fā)癥與腸蠕動增加或腸壁缺血有關(guān)。護理診斷及合作性問題1．體液缺乏2．難過3．體溫上升4．潛在并發(fā)癥與腸腔內(nèi)細菌繁殖有關(guān)

。護理診斷及合作性問題1．體液缺乏2．難過3．體溫上升4．潛在并發(fā)癥腹腔感染、腸粘連。護理目標

病人的體液平衡得以維持；難過緩解；體溫維持在正常范圍。護理措施（一）非手術(shù)療法的護理（二）手術(shù)前護理（三）手術(shù)后護理（四）心理護理（五）健康指導護理措施（一）非手術(shù)療法的護理

1．一般護理2．病情視察3．治療協(xié)作

護理措施1．一般護理（1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導致窒息或吸入性肺炎。（2）飲食護理：早期多須確定禁食禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時后試進半流質(zhì)飲食。護理措施2．病情視察非手術(shù)療法期間應親密視察病人生命征、病癥、體征及協(xié)助檢查的變更，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。護理措施3．治療協(xié)作（1）胃腸減壓（2）解痙止痛（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀（4）液體療法護理（5）防治感染和中毒（6）腸套疊空氣灌腸復位護理護理措施（1）胃腸減壓

一般接受較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶到梗阻部位。留意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴石蠟油，削減胃管對鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。護理措施

（2）解痙止痛單純性腸梗阻可肌內(nèi)注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。

（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀

包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。護理措施（4）液體療法護理急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應依據(jù)脫水的性質(zhì)和程度、血清電解質(zhì)濃度測定和血氣分析結(jié)果制定補液方案。護理措施（5）防治感染和中毒應用抗生素防治感染和中毒，對單純性腸梗阻時間較長，特殊是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人應當及早運用。護理措施（6）腸套疊空氣灌腸復位護理先肌內(nèi)注射阿托品0.5mg以解除腸痙攣，將氣囊肛管插入直腸內(nèi)并向內(nèi)注氣，空氣壓力從8.0kPa起先，在B型超聲或X線監(jiān)視下漸漸加壓至10.7kPa左右，套入部即可漸漸退出，若見大量氣體竄入末段回腸，即表示腸套疊復位成功。復位后留意視察有無腹膜刺激征及全身狀況變更。護理措施（二）手術(shù)前護理除上述非手術(shù)的護理措施外，按腹部手術(shù)前準備護理。護理措施（三）手術(shù)后護理1．胃腸減壓2．飲食調(diào)整3．早期活動護理措施1．胃腸減壓

在腸蠕動復原前，接著保持有效胃腸減壓，留意引流液的顏色和量。護理措施2．飲食調(diào)整術(shù)后禁飲食，通過靜脈輸液補充養(yǎng)分。當肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當日可每隔1～2小時飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時一次，每日6～7次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全復原。護理措施3．早期活動術(shù)后應激勵病人早期活動，以利腸功能復原，防止腸粘連。護理措施（四）心理護理向病人說明該病治療的方法及意義；介紹圍手術(shù)期相關(guān)學問；消退患者焦慮和恐驚心理，激勵病人及家屬協(xié)作治療。護理措施（五）健康指導1．少食刺激性強的辛辣食物，宜食養(yǎng)分豐富、高維生素、易消化吸取的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避開暴飲暴食，飯后忌猛烈活動。2．便秘者應留意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避開用力排便。3．加強自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，剛好就診。4．保持心情愉悅，每天進行適量體育熬煉。護理評價病人的體液平衡是否得以維持；難過是否緩解；體溫是否維持在正常范圍內(nèi)。黑龍江省衛(wèi)生學校王玉升直腸肛管疾病病人的護理直腸肛管疾病病人的護理學習指導一、痔二、直腸肛管四周膿腫三、肛瘺四、肛裂五、直腸肛管疾病共性護理程序復習題

本節(jié)重點是直腸肛管疾病的手術(shù)前、后護理措施和健康指導；難點是直腸肛管疾病的病因及發(fā)病機制和護理評估。

學習指導一、痔痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。直腸上靜脈附屬門靜脈系統(tǒng)，且無靜脈瓣膜，又位于門靜脈系的最低處，靜脈回流困難，直腸上、下靜脈叢壁薄、位置表淺，且缺乏四周組織支持，易于形成靜脈擴張。痔的分類臨床上痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔【護理評估】（一）健康史（二）身體狀況

分期身體狀況

I期

Ⅱ期

Ⅲ期便時出血或便后滴血，無痔核脫出、疼痛。便時出血，量大甚至噴射而出，便時痔核脫出，便后自行回納。出血量可能減少，腹內(nèi)壓增高時痔核即可脫出，不能自行回納，繼發(fā)感染時可有疼痛，痔核嵌頓于肛門外側(cè)疼痛較劇。表1各期內(nèi)痔表現(xiàn)特點（三）心理-社會狀況病程遷延時間長，反復發(fā)作，給病人生活和工作帶來苦痛和不適而產(chǎn)生焦慮和恐驚心理?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療的方法有①注射療法：適用于I～Ⅱ期內(nèi)痔。注射硬化劑(5％魚肝油酸鈉、5％二鹽酸奎寧注射液等)于粘膜下痔血管四周，產(chǎn)生無菌性炎癥反響，粘膜下組織、靜脈叢纖維化，使痔萎縮而愈，治療效果較好。②紅外線凝固療法：適應證和作用原理同注射療法，但復發(fā)率高，目前臨床巳很少應用。③膠圈套扎法：適用于各期內(nèi)痔，利用橡皮圈的彈性套扎痔核(亦可用粗絲線結(jié)扎)，使其缺血、壞死、脫落，而到達治療目的；Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔痔核較多時，可分2～3次套扎，每次間隔3周。

2.手術(shù)治療的方法有①痔單純切除術(shù)，適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔和混合痔。②血栓性外痔，接受手術(shù)剝除血栓，結(jié)扎血管。二、直腸肛管四周膿腫直腸肛管四周膿腫是指直腸肛管四周軟組織間隙的急性化膿性感染及膿腫形成。肛腺開口于肛竇，因肛竇開口向上，便秘、腹瀉時易引發(fā)肛竇炎，感染可向上、下、外擴散至直腸肛管四周間隙。向上可形成骨盆直腸窩膿腫；向下導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨肛門窩膿腫。

【護理評估】

（一）健康史詢問病人是否有肛緣瘙癢、刺痛、分泌物等肛竇炎、肛腺感染的臨床表現(xiàn)，了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內(nèi)痔、肛裂、藥物注射等病史。

（二）身體評估直腸肛管四周膿腫所在部位的不同，病情程度有異，身體狀況變更亦輕重不同。1.肛門四周皮下膿腫最常見，全身感染病癥不明顯，以局部表現(xiàn)為主，肛周持續(xù)性劇痛和紅、腫、熱、觸痛。2.坐骨肛門窩膿腫較常見，膿腫位于肛提肌以下的坐骨、肛管之間的軟組織間隙內(nèi)，初期表現(xiàn)為局部難過，炎癥較重時局部紅腫熱痛明顯，炎癥涉及直腸和膀胱時病人出現(xiàn)直腸刺激病癥和膀胱刺激病癥。3.骨盆直腸窩膿腫較少見，膿腫位于肛提肌以上的坐骨、直腸間隙內(nèi)，由于膿腫位置深而高，引起的全身病癥較重而局部體征不明顯。常表現(xiàn)有直腸刺激病癥和膀胱刺激病癥，有明顯排便痛和排尿困難。急性炎癥期有不同程度的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等；重癥(深部膿腫)可有寒顫、高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克?！局委熢瓌t】直腸肛管四周膿腫早期應予抗感染、理療、軟化大便等治療；重癥病人給以降溫、全身支持和防治休克處理；膿腫形成后剛好切開引流。治療延誤或手術(shù)后引流不暢，常易致肛瘺。三、肛瘺肛瘺是指直腸下部或肛管與肛周皮膚間形成的慢性感染性管道。常為直腸肛管四周膿腫的并發(fā)癥，可由膿腫自行潰破或切開引流后形成，少數(shù)是結(jié)核分枝桿菌感染或由損傷引起。典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3局部組成，其內(nèi)口多位于齒狀線旁邊，外口位于肛周皮膚。按瘺管位置凹凸分類，則以肛門外括約肌深部為界，瘺管位于肛門外括約肌深部以下者為低位肛瘺，在肛門外括約肌深部以上并跨越外括約肌深部稱為高位肛瘺。按瘺管、瘺口數(shù)量分類，則以一個內(nèi)口、一個外口和一條瘺管為單純性肛瘺，有多個瘺口和瘺管為困難性肛瘺。

【護理評估】（一）健康史多有直腸肛管四周膿腫的發(fā)病和治療過程有關(guān)，細致詢問其相關(guān)的病史。了解病人有無結(jié)核分枝桿菌感染或肛門及四周組織損傷的狀況。本病慢性過程，需了解病人對肛周瘙癢、分泌物及糞臭味給病人帶來生理上的影響及病人的心理上的承受實力。

（二）身體狀況1．難過多為隱痛不適。急性感染時，有較猛烈的難過。2．瘺口排膿瘺口常常有膿液排出，在膿液排出后，外口可以短暫閉合；當膿液積聚到確定量時，再次沖破外口排膿，如此反復發(fā)作。3.發(fā)熱肛瘺引流不暢時，膿液積聚，毒素吸取可引起發(fā)熱、頭痛、乏力等表現(xiàn)。4.肛周瘙癢瘺口排出的膿液刺激肛周皮膚，使肛門部潮濕、瘙癢，久之可形成濕疹。

（三）心理-社會狀況由于糞便流出，臭味增大，病人不情愿走進人群，擔憂個人形象受到破壞。病情反復，使病人灰心悲觀?！局委熢瓌t】肛瘺須手術(shù)治療。常用的術(shù)式有：①瘺管切開術(shù)或瘺管切除術(shù)，適用于低位肛瘺。②掛線療法，適用于高位單純性肛瘺的治療或高位困難性肛瘺的協(xié)助治療，將橡皮筋穿入瘺管內(nèi)，然后收緊、結(jié)扎橡皮筋，使被結(jié)扎組織受壓壞死，起到慢性切割作用，將瘺管切開；瘺管在慢性“切開”的過程中，底部肉芽組織漸漸生長修復，可以防止發(fā)生肛門失禁。四、肛裂肛裂是肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發(fā)于肛管的后正中線，占88%以上，以中年人為多，女性多于男性，可分急性肛裂和慢性肛裂。

急性肛裂是指新近發(fā)生的肛裂，裂口邊緣整齊，底紅，無瘢痕形成；慢性肛裂因損傷反復發(fā)生或由肛竇、肛腺炎癥向下擴散而成，裂口邊緣增厚纖維化，底部肉芽組織蒼白。

【護理評估】（一）健康史病人是否常有長期便秘史。由于肛管與直腸成角相持續(xù)，排便時糞便沖擊肛管后壁，后正中線承受壓力最大；而此處