醫(yī)?；鸨O(jiān)管與支付資格管理專題培訓(xùn)演講人：日期：CATALOGUE目錄02醫(yī)保支付資格管理實務(wù)01醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策體系03基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化04智能監(jiān)管與自查機制05分類管理與專項培訓(xùn)06長效監(jiān)管機制建設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管政策體系01立法背景《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是2021年國務(wù)院頒布的管理條例，對醫(yī)?；鸬氖褂谩⒈O(jiān)管等方面進(jìn)行了全面規(guī)范?；鹗褂梅秶鷹l例明確了醫(yī)?；鸬氖褂梅秶ɑ踞t(yī)療保險、生育保險等社會保險基金的支付和管理。立法目的條例的制定旨在加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行。監(jiān)督管理措施條例規(guī)定了醫(yī)保基金監(jiān)督管理的具體措施，包括加強基金收支管理、建立風(fēng)險防范機制、實施監(jiān)督檢查等?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》解讀01020304醫(yī)保支付資格管理制度背景與意義醫(yī)保支付資格管理是保障醫(yī)?；鸢踩⒂行褂玫闹匾胧?，是醫(yī)保制度的重要組成部分。制度背景01醫(yī)保支付資格管理包括參保人員資格審核、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性和有效性。管理內(nèi)容03通過醫(yī)保支付資格管理，可以確保醫(yī)保基金用于符合規(guī)定的醫(yī)療費用支付，防止基金濫用和浪費，同時保障參保人員的合法權(quán)益。制度意義02隨著醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)保支付資格管理將更加智能化、精細(xì)化，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。發(fā)展趨勢04責(zé)任認(rèn)定原則通過建立動態(tài)記分機制，對醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為進(jìn)行記錄和評分，實行分級管理，根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的處罰。動態(tài)記分機制獎懲措施醫(yī)保基金使用中的責(zé)任認(rèn)定應(yīng)遵循公正、公平、公開的原則，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，確?；鸢踩２捎眯畔⒒?、智能化手段進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，提高監(jiān)管效率和準(zhǔn)確性。根據(jù)動態(tài)記分機制的結(jié)果，對合規(guī)使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機構(gòu)和參保人員給予獎勵，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰，形成有效的激勵和約束機制。責(zé)任認(rèn)定原則與動態(tài)記分機制監(jiān)管手段醫(yī)保支付資格管理實務(wù)02資格獲取與維護(hù)流程詳解醫(yī)保支付資格獲取條件參保人員需符合規(guī)定的參保身份、繳費標(biāo)準(zhǔn)和時間等要求。醫(yī)保支付資格審核流程經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員提交的資料進(jìn)行審核，確保其真實性和完整性。醫(yī)保支付資格維護(hù)方式參保人員需按規(guī)定持續(xù)繳費，經(jīng)辦機構(gòu)定期對其進(jìn)行資格審核。醫(yī)保支付資格變更處理參保人員基本信息發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理變更手續(xù)，確保醫(yī)保支付的正常進(jìn)行。參保人員辦理醫(yī)保登記時，需提交相關(guān)資料并進(jìn)行備案，以便后續(xù)醫(yī)保支付。參保人員基本信息或參保狀態(tài)發(fā)生變化時，應(yīng)及時辦理備案信息變更手續(xù)。參保人員對醫(yī)保支付資格有異議時，可提交申訴材料，經(jīng)辦機構(gòu)將進(jìn)行調(diào)查核實。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)調(diào)查核實結(jié)果，作出申訴處理決定，并告知參保人員。登記備案與異議申訴操作要點登記備案流程備案信息變更異議申訴處理申訴結(jié)果處理醫(yī)保結(jié)算清算流程經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人員醫(yī)療費用情況，進(jìn)行結(jié)算和清算操作。結(jié)算清算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算清算時需按照規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。案例分析通過具體案例，解析醫(yī)保結(jié)算清算中的常見問題及處理方法，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)能力。結(jié)算清算風(fēng)險控制經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對結(jié)算清算過程的監(jiān)管，防范和減少醫(yī)保基金流失風(fēng)險。結(jié)算清算規(guī)范與案例分析基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范化03執(zhí)法程序標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)建立健全執(zhí)法程序制定科學(xué)、合理、操作性強的執(zhí)法程序，確保監(jiān)管執(zhí)法行為的合法性和有效性。嚴(yán)格遵守執(zhí)法程序加強執(zhí)法程序監(jiān)督在執(zhí)法過程中，必須嚴(yán)格遵守法定程序，確保監(jiān)管執(zhí)法的公正性和權(quán)威性。建立健全執(zhí)法程序監(jiān)督機制，對違反程序的行為及時予以糾正，保障當(dāng)事人的合法權(quán)益。123證據(jù)鏈完整性要求證據(jù)收集要全面全面收集與案件相關(guān)的證據(jù)，確保證據(jù)的真實性和完整性。證據(jù)保存要妥善采取適當(dāng)措施，妥善保存證據(jù)，防止證據(jù)丟失、篡改或損毀。證據(jù)使用要合法在執(zhí)法過程中，必須按照法定程序和要求使用證據(jù)，確保證據(jù)的合法性和有效性。常見違規(guī)問題警示案例通過案例了解違規(guī)支付醫(yī)保基金的情形、特點和危害，提高監(jiān)管執(zhí)法的針對性和有效性。違規(guī)支付醫(yī)保基金案例介紹違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那樾魏秃蠊?，引導(dǎo)參保人員自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩＿`規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐治鲞`規(guī)處理醫(yī)?；鸬男袨楹头韶?zé)任，強化監(jiān)管執(zhí)法的震懾作用，防止類似行為再次發(fā)生。違規(guī)處理醫(yī)?；鸢咐悄鼙O(jiān)管與自查機制04追溯碼系統(tǒng)建立實現(xiàn)藥品耗材的全程追溯，確保來源合法、流向可追、責(zé)任可究。藥品耗材追溯碼信息采集追溯碼應(yīng)用在入庫、出庫、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行追溯碼掃描，確保藥品耗材信息準(zhǔn)確。追溯碼數(shù)據(jù)管理對追溯碼數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理和分析，為智能監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。審核規(guī)則設(shè)置通過智能審核系統(tǒng)對診療行為進(jìn)行事前審查，避免違規(guī)操作。審核流程優(yōu)化監(jiān)控預(yù)警功能實時監(jiān)控醫(yī)?；鹗褂们闆r，對異常行為進(jìn)行預(yù)警和提醒。根據(jù)醫(yī)保政策、臨床診療規(guī)范等要求，設(shè)定智能審核規(guī)則。智能審核與監(jiān)控事前提醒定點機構(gòu)應(yīng)建立完善的自查制度，明確自查內(nèi)容、方法和頻率。定點機構(gòu)自查自糾工作規(guī)范自查制度建立按照自查制度進(jìn)行自查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時整改和報告。自查流程規(guī)范將自查結(jié)果納入機構(gòu)內(nèi)部考核和獎懲機制，促進(jìn)自查自糾工作深入開展。自查結(jié)果應(yīng)用分類管理與專項培訓(xùn)05新增定點機構(gòu)"醫(yī)保第一課"培訓(xùn)培訓(xùn)目標(biāo)了解醫(yī)保政策、熟悉醫(yī)保操作流程、掌握醫(yī)保支付規(guī)則。培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保支付流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保違規(guī)處理。培訓(xùn)對象新增定點機構(gòu)的所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、財務(wù)等。培訓(xùn)方式線上培訓(xùn)、線下培訓(xùn)、考核評估。中醫(yī)類機構(gòu)專項政策解讀培訓(xùn)內(nèi)容中醫(yī)診療項目的醫(yī)保支付政策、中藥的醫(yī)保支付政策、中醫(yī)類別醫(yī)保服務(wù)項目的價格調(diào)整等。02040301培訓(xùn)方式專題講座、案例分析、互動交流等。培訓(xùn)對象中醫(yī)類機構(gòu)的所有工作人員，包括中醫(yī)醫(yī)生、中藥師、財務(wù)人員等。培訓(xùn)目標(biāo)提高中醫(yī)類機構(gòu)對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)"點單式"培訓(xùn)培訓(xùn)方式根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的需求，量身定制培訓(xùn)內(nèi)容，提供上門培訓(xùn)服務(wù)。培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保支付流程、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、常見醫(yī)保問題解答等。培訓(xùn)對象基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員、醫(yī)生、護(hù)士等。培訓(xùn)目標(biāo)提高基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策的掌握和執(zhí)行能力，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。長效監(jiān)管機制建設(shè)06"精準(zhǔn)灌溉"培訓(xùn)服務(wù)體系定制化培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)不同醫(yī)?；鸨O(jiān)管和支付資格管理人員的需求，提供定制化的培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)內(nèi)容與實際工作緊密結(jié)合。專業(yè)化師資隊伍多元化培訓(xùn)形式建立專業(yè)的師資隊伍，包括醫(yī)保基金監(jiān)管和支付資格管理領(lǐng)域的專家和實踐者，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。采用線上、線下、集中授課、案例分析等多種形式，滿足不同培訓(xùn)對象的學(xué)習(xí)需求，提高培訓(xùn)的針對性和實效性。123需求收集-供給-評估閉環(huán)管理需求收集機制建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管和支付資格管理人員培訓(xùn)需求收集機制，通過問卷調(diào)查、訪談等方式，及時了解培訓(xùn)需求和反饋。030201培訓(xùn)課程供給根據(jù)需求調(diào)查結(jié)果，針對性地設(shè)計和開發(fā)培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)內(nèi)容符合實際工作需要。培訓(xùn)效果評估建立科學(xué)的培訓(xùn)效果評估體系，對培訓(xùn)質(zhì)量、學(xué)員滿意度、知識掌握情況等進(jìn)行評估，及時改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式。加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管和支付資格管理相關(guān)法規(guī)政策的宣傳和培訓(xùn)，提