神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中國專家共識（2023）解讀匯報人：xxx引言神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物選擇神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實施流程神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測特殊情況的處理結(jié)語CATALOGUE目錄01引言PART神經(jīng)重癥治療策略神經(jīng)重癥患者常面臨疼痛、焦慮、躁動等挑戰(zhàn)，合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療成為減輕痛苦、保護神經(jīng)、優(yōu)化療效的關(guān)鍵，并有助于減少病情惡化風(fēng)險。神經(jīng)重癥管理基于當(dāng)前的臨床研究和實踐經(jīng)驗，《神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中國專家共識（2023）》正式發(fā)布，為臨床醫(yī)生提供了規(guī)范、科學(xué)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案。共識發(fā)布背景在神經(jīng)重癥治療中，合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施對于減輕患者疼痛、緩解焦慮情緒、減少躁動不安具有至關(guān)重要的作用，進而促進患者早日康復(fù)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重要性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還能有效減少因疼痛、焦慮、躁動等因素導(dǎo)致的能量消耗，保護神經(jīng)功能，優(yōu)化手術(shù)治療效果，并降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。治療策略影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重要性共識發(fā)布意義背景實踐應(yīng)用通過深入剖析共識的要點，醫(yī)務(wù)工作者能夠更準(zhǔn)確地評估神經(jīng)重癥患者的疼痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，從而制定更科學(xué)、有效的治療方案。共識意義本共識的發(fā)布標(biāo)志著我國在神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療領(lǐng)域有了更為明確、規(guī)范的指導(dǎo)，對于提升整體治療水平具有深遠的意義。02神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估PART疼痛評估挑戰(zhàn)定期評估疼痛全面評估疼痛客觀評估工具主觀評估工具疼痛評估疼痛為神經(jīng)重癥患者常見癥狀，評估受意識障礙、語言表達困難影響，需采用多種方法結(jié)合。對于清醒且能夠配合的患者，可使用數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）等主觀評估工具。對于意識障礙或無法言語表達的患者，則需要采用客觀評估工具，如重癥疼痛觀察工具（CPOT）、行為疼痛量表（BPS）等。在臨床實踐中，應(yīng)定期進行疼痛評估，尤其是在進行可能引起疼痛的操作前后、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量后等關(guān)鍵時間點。要注意評估疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等特征，以便為后續(xù)的鎮(zhèn)痛治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜深度控制合適的鎮(zhèn)靜深度對于神經(jīng)重癥患者至關(guān)重要，過深的鎮(zhèn)靜可能掩蓋病情變化、增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。鎮(zhèn)靜評估工具RASS和Ramsay評分助定鎮(zhèn)靜深度，前者-5至+4分評鎮(zhèn)靜躁動，后者1-6級評清醒至昏迷。選對工具，精準(zhǔn)評估。定期調(diào)整劑量在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的評估工具，并定期進行評估，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量。目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度以維持患者處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，實現(xiàn)既減輕痛苦又減少并發(fā)癥的精準(zhǔn)管理，提升治療效果與患者舒適度。譫妄在神經(jīng)重癥患者中較為常見，可導(dǎo)致患者認知功能障礙、住院時間延長、預(yù)后不良等。譫妄警惕CAM-ICU是一種基于臨床觀察和檢查的評估方法，通過判斷患者是否存在急性起病、意識狀態(tài)波動、注意力不集中和思維紊亂等特征來診斷譫妄。意識模糊評估法-重癥監(jiān)護室（CAM-ICU）和重癥監(jiān)護譫妄篩查清單（ICDSC）等工具進行譫妄評估。010302譫妄評估ICDSC則是通過評估患者的意識水平、定向力、記憶力、注意力等多個方面的表現(xiàn)來篩查譫妄。對于神經(jīng)重癥患者，應(yīng)常規(guī)進行譫妄評估，尤其是在入住重癥監(jiān)護室的早期、病情發(fā)生變化時以及使用可能導(dǎo)致譫妄的藥物后。0405ICDSC篩查譫妄譫妄評估工具常規(guī)譫妄評估CAM-ICU評估03神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物選擇PART阿片類藥物嗎啡瑞芬太尼芬太尼一種經(jīng)典的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，但可能會引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。在神經(jīng)重癥患者中使用時，需要密切監(jiān)測呼吸功能和生命體征。鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的50-100倍，起效快、作用時間短，對呼吸的抑制作用相對較輕。其脂溶性高，可通過多種途徑給藥，在神經(jīng)重癥患者中，常采用靜脈持續(xù)輸注給藥。是一種超短效的阿片類藥物，其代謝迅速，停藥后作用可迅速消失。適用于需要快速調(diào)整鎮(zhèn)痛深度的情況，由于作用時間短，需持續(xù)輸注以維持效果，并防痛覺過敏。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，可用于輕至中度疼痛的治療。在神經(jīng)重癥患者中，NSAIDs可作為阿片類藥物的輔助用藥?？寡鬃饔肗SAIDs可能會引起胃腸道出血、腎功能損害等不良反應(yīng)，在老年人、腎功能不全患者等高危人群中使用時應(yīng)謹慎。與某些藥物可能存在相互作用，聯(lián)合用藥時需密切監(jiān)測。謹慎用藥非甾體類抗炎藥其他鎮(zhèn)痛藥物局麻藥應(yīng)用局麻藥可用于局部鎮(zhèn)痛，如在進行某些侵入性操作時，可采用局部浸潤麻醉的方法減輕疼痛。精準(zhǔn)醫(yī)療推進下，局麻藥定制服務(wù)惠及更多患者。針對性用藥對于某些特殊類型的疼痛，如神經(jīng)病理性疼痛，可選用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物。通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和作用，減輕神經(jīng)病理性疼痛的癥狀。苯二氮?類藥物咪達唑侖起效快、作用時間相對較短，可通過靜脈注射、肌肉注射等途徑給藥。在神經(jīng)重癥患者中，常用于短期的鎮(zhèn)靜治療。但長期使用會導(dǎo)致藥物蓄積、戒斷綜合征等不良反應(yīng)。咪達唑侖地西泮的作用時間較長，可用于控制癲癇發(fā)作等情況，但由于其脂溶性高，容易在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致蘇醒延遲等問題，因此在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用相對較少。地西泮VS丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點。在神經(jīng)重癥患者中，丙泊酚可用于短期或長期的鎮(zhèn)靜治療，尤其適用于需要快速誘導(dǎo)和維持鎮(zhèn)靜的情況。丙泊酚副作用丙泊酚還具有腦保護作用，可降低腦代謝率、減少腦氧耗。但是，丙泊酚也存在一些不良反應(yīng)，如低血壓、呼吸抑制、高脂血癥等，需密切監(jiān)測患者的生命體征和血脂水平。丙泊酚優(yōu)勢丙泊酚藥物右美托咪定作用腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且對呼吸功能影響較小。右美托咪定能模擬自然睡眠狀態(tài)，患者在使用過程中可被輕易喚醒并配合檢查。右美托咪定應(yīng)用右美托咪定藥物在神經(jīng)重癥患者中，右美托咪定可用于短期或長期的鎮(zhèn)靜治療，尤其適用于需要保留自主呼吸、避免過度鎮(zhèn)靜的患者。但是右美托咪定可能會引起低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。010204神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實施流程PART制定個體化方案鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜考慮在開始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前，需要綜合考慮患者病情、年齡、基礎(chǔ)疾病、肝腎功能等因素，制定個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。藥物選擇對于存在顱內(nèi)高壓的患者，應(yīng)選擇能夠降低顱內(nèi)壓、不影響腦灌注壓的藥物；對于合并呼吸功能障礙的患者，要謹慎選擇可能抑制呼吸的藥物。評估選藥根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)靜需求，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的種類、劑量和給藥方式，確保治療的有效性和安全性。先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜共識強調(diào)在神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)遵循“先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜”的原則，疼痛是導(dǎo)致患者躁動、焦慮的重要原因之一。鎮(zhèn)痛為主充分的鎮(zhèn)痛可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。在開始治療時，應(yīng)首先評估患者的疼痛情況，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。評估后治療在患者疼痛得到有效控制后，再根據(jù)患者的情況決定是否需要進行鎮(zhèn)靜治療，以確保治療的有效性和安全性。藥物滴定與調(diào)整1234滴定調(diào)整在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應(yīng)采用藥物滴定的方法，從小劑量開始逐漸增加藥物劑量，直到達到目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。要密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)疼痛評估和鎮(zhèn)靜評估結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量，確保治療的有效性和安全性。評估定量調(diào)整原則在調(diào)整藥物劑量時，要遵循循序漸進的原則，避免大幅度增減劑量導(dǎo)致患者病情波動，影響治療效果。靈活調(diào)整如果患者出現(xiàn)疼痛加劇或鎮(zhèn)靜深度不足的情況，應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量；而如果患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)或鎮(zhèn)靜過深的情況。每日喚醒計劃喚醒計劃對于長期接受鎮(zhèn)靜治療的神經(jīng)重癥患者，建議實施每日喚醒計劃。每日喚醒計劃是指在每天的特定時間暫停或減少鎮(zhèn)靜藥物的輸注。評估呼吸道使患者逐漸恢復(fù)意識，以便進行神經(jīng)系統(tǒng)評估、呼吸道管理等操作，同時也有助于減少鎮(zhèn)靜藥物的用量、降低譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。實施前準(zhǔn)備在實施每日喚醒計劃前，要做好充分的準(zhǔn)備工作，確?；颊叩纳w征穩(wěn)定、呼吸道通暢等。喚醒過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)。評估后調(diào)整待評估完成后，再根據(jù)患者的情況重新調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，恢復(fù)鎮(zhèn)靜治療。確保治療的有效性和安全性。05神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測PART生命體征監(jiān)測呼吸監(jiān)測呼吸頻率與血氧飽和度是監(jiān)測重點。藥物可能影響呼吸功能，導(dǎo)致呼吸抑制。持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率與血氧飽和度，保障患者呼吸安全。血壓監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能引發(fā)低血壓，危及患者生命。因此，需嚴密監(jiān)測血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，確保治療安全有效。心率監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過程中，心率變化需密切關(guān)注。藥物影響心血管系統(tǒng)，可能導(dǎo)致心率下降。持續(xù)監(jiān)測心率，確保在安全范圍內(nèi)，及時調(diào)整藥物劑量。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識狀態(tài)評估使用GCS等評估工具，定期監(jiān)測患者意識狀態(tài)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能掩蓋病情變化，需警惕其對意識的影響。瞳孔變化觀察細致記錄瞳孔大小及對光反射變化，是判斷顱內(nèi)病變及病情進展的關(guān)鍵指標(biāo)。異常瞳孔變化提示可能病變。肢體活動檢查定期評估患者肢體運動和感覺功能。藥物影響或疾病進展可能導(dǎo)致肢體活動異常，需及時發(fā)現(xiàn)并處理。其他監(jiān)測內(nèi)容肝腎功能監(jiān)測定期檢測肝腎功能，評估藥物代謝與損傷情況。某些鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可能對肝腎功能有影響，需及時調(diào)整治療方案。血常規(guī)檢查關(guān)注紅細胞、白細胞及血小板數(shù)量與功能。長期用藥或特定藥物可能引發(fā)血液系統(tǒng)異常，需及時監(jiān)測并處理。凝血功能監(jiān)測評估凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等指標(biāo)。確保凝血功能正常，避免藥物引起的出血風(fēng)險。06特殊情況的處理PART顱內(nèi)高壓患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顱內(nèi)高壓慎選藥顱內(nèi)高壓是神經(jīng)重癥患者常見的并發(fā)癥之一，在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時需要特別謹慎。應(yīng)選擇能夠降低顱內(nèi)壓、不影響腦灌注壓的藥物，如丙泊酚、右美托咪定等。升高另施降顱壓如果患者的顱內(nèi)壓持續(xù)升高，可能需要采取其他措施，如使用脫水劑、進行腦脊液引流等。同時，要保持呼吸道通暢，防止因顱內(nèi)壓升高引起的呼吸抑制。監(jiān)測調(diào)整防風(fēng)險避免使用可能升高顱內(nèi)壓的藥物，如苯二氮?類藥物等。在治療過程中，要密切監(jiān)測顱內(nèi)壓和腦灌注壓的變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量。癲癇患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜癲癇選藥需謹慎癲癇患者在神經(jīng)重癥患者中并不少見，在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時要考慮藥物對癲癇發(fā)作的影響。某些藥物，如丙泊酚、苯二氮?類藥物等具有抗驚厥作用，可用于癲癇患者的鎮(zhèn)靜治療。氯胺酮避誘發(fā)癲監(jiān)測癲癇防風(fēng)險一些藥物，如氯胺酮等可能會誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)避免使用。同時，要繼續(xù)給予患者抗癲癇藥物治療，確保癲癇得到有效控制。在調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量時，要密切觀察患者是否有癲癇發(fā)作的跡象。在調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量時，要密切觀察患者是否有癲癇發(fā)作的跡象，如肢體抽搐、意識喪失等，及時采取相應(yīng)的處理措施。同時，繼續(xù)給予患者抗癲癇藥物治療，確保癲癇得到有效控制。123老年患者由于生理功能減退、肝腎功能下降等原因，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的耐受性較差，更容易發(fā)生不良反應(yīng)。在老年神經(jīng)重癥患者中，應(yīng)選擇不良反應(yīng)少、作用時間短、易于調(diào)節(jié)的藥物。老年患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜老年選藥需謹慎在老年神經(jīng)重癥患者中，應(yīng)從小劑量開始使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，緩慢增加藥物劑量，同時密切觀察患者的反應(yīng)。避免過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。從小劑量開始用老年患者譫妄的發(fā)生率較高，在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時要更加注重譫妄的預(yù)防和監(jiān)測?？刹扇》撬幬锔深A(yù)措施，如改善患者的睡眠環(huán)境、增加家屬陪伴等，以減少譫妄的發(fā)生。預(yù)防譫妄多陪伴07結(jié)語PART共識內(nèi)容學(xué)習(xí)與應(yīng)用深入學(xué)習(xí)理解醫(yī)務(wù)工作者需深入研讀《神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中國專家共識（2023）》，精準(zhǔn)把握共識精髓，強化理論與實踐融合，為臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理奠定堅實基礎(chǔ)。01實踐應(yīng)用指導(dǎo)專家共識為神經(jīng)重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理提供科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴格遵循，結(jié)合患者實際情況，制定個性化方案，確保治療有效且安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。個體化方案制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案需全面考慮患者個體狀況，如病情、年齡、基礎(chǔ)疾病等，確保方案符合患者實際需求，實現(xiàn)精準(zhǔn)治療，提升治療效果與安全性。循證實踐醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)依據(jù)最新研究成果與臨床實踐指南，緊密跟蹤醫(yī)學(xué)前沿動態(tài)，不斷審視并優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，為患者帶來更為高效、安全、舒適的治療體驗。020304制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案前，務(wù)必全面評估患者整體狀況，包括病情嚴重程度、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及肝腎功能等，以確保方案的科學(xué)性與針對性。全面評估患者實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時，需采用藥物滴定法，從小劑量開始逐漸增加，直至達到理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。過程中應(yīng)細致觀察患者反應(yīng)，確保治療有效。滴定調(diào)整劑量依據(jù)評估結(jié)果，合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，確保藥物療效與安全性。同時，密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，保障患者生命安全。藥物選擇依據(jù)010302個體化方案制定與實施對于長期接受鎮(zhèn)靜治療的患者，建議實施每日喚醒計劃，定期暫?；驕p少鎮(zhèn)靜藥物輸注，以促進患者意識恢復(fù)，便于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估與呼吸道管理。每日喚醒計劃04監(jiān)測與管理的重要性生命體征監(jiān)測在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，需