醫(yī)護(hù)人員護(hù)理操作規(guī)范及應(yīng)急處理一、引言護(hù)理工作是醫(yī)療體系的重要組成部分，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療效果與生命安全。護(hù)理操作規(guī)范是護(hù)理人員開展工作的“行為準(zhǔn)則”，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理等全流程，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化操作降低醫(yī)療風(fēng)險；應(yīng)急處理則是護(hù)理人員應(yīng)對突發(fā)情況的“救命技能”，要求快速反應(yīng)、精準(zhǔn)判斷，最大程度減少患者傷害。本文結(jié)合《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第6版）、《護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程》（2022版）及《心肺復(fù)蘇指南》（2020版）等權(quán)威資料，系統(tǒng)梳理護(hù)理操作規(guī)范與常見應(yīng)急處理流程，為臨床護(hù)理工作提供實用參考。二、護(hù)理操作規(guī)范體系護(hù)理操作規(guī)范需遵循“以患者為中心”的原則，兼顧科學(xué)性、安全性與人文性。根據(jù)護(hù)理場景的不同，可分為基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范與?？谱o(hù)理操作規(guī)范兩大類。（一）基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理是所有護(hù)理工作的基石，包括生命體征監(jiān)測、靜脈輸液、無菌操作等，其規(guī)范程度直接影響患者的基本護(hù)理質(zhì)量。1.生命體征監(jiān)測規(guī)范生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）是反映患者機(jī)體狀態(tài)的重要指標(biāo)，監(jiān)測時需嚴(yán)格遵循以下規(guī)范：體溫測量：方法選擇：腋溫（最常用，適用于成人與兒童）、口溫（適用于意識清醒者，避免用于嬰幼兒與精神異常者）、肛溫（適用于昏迷或無法配合者）。操作要點：測量前30分鐘避免進(jìn)食、飲水或劇烈運動；腋溫需擦干腋窩汗液，夾緊體溫計10分鐘；口溫需將體溫計放于舌下，閉口3分鐘；肛溫需涂抹潤滑劑，插入肛門3-4cm，保留5分鐘。正常范圍：腋溫36.0-37.0℃，口溫36.3-37.2℃，肛溫36.5-37.7℃。脈搏測量：部位選擇：橈動脈（最常用）、頸動脈（用于急救）、股動脈（用于休克患者）。操作要點：用食指、中指、無名指指腹輕觸動脈，計數(shù)1分鐘；注意脈搏的節(jié)律（是否齊整）、強(qiáng)弱（是否有力）及頻率（正常成人____次/分）。呼吸測量：操作要點：觀察患者胸廓或腹部起伏，計數(shù)1分鐘（避免讓患者察覺，以免影響呼吸節(jié)律）；注意呼吸的深度（淺快/深慢）、頻率（正常成人12-20次/分）及有無呼吸困難（如三凹征）。血壓測量：準(zhǔn)備工作：患者休息5-10分鐘，避免吸煙或飲咖啡；選擇合適袖帶（寬度為上臂圍的1/2-2/3，長度能包裹上臂2/3）。操作要點：坐位或臥位，肱動脈與心臟處于同一水平；袖帶綁于上臂中點，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜；充氣至肱動脈搏動消失后再升高20-30mmHg，緩慢放氣（每秒2-3mmHg）；讀取收縮壓（第一聲搏動音）與舒張壓（最后一聲搏動音）。正常范圍：成人收縮壓____mmHg，舒張壓60-89mmHg。2.靜脈輸液治療規(guī)范靜脈輸液是臨床常用的給藥途徑，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致靜脈炎、輸液反應(yīng)等并發(fā)癥，需嚴(yán)格遵循以下規(guī)范：穿刺前準(zhǔn)備：核對醫(yī)囑：確認(rèn)患者姓名、床號、藥物名稱、劑量、濃度、用法及有效期。評估患者：詢問過敏史，檢查穿刺部位皮膚（有無紅腫、破損）與血管情況（選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)的血管，如手背靜脈、前臂靜脈）。用物準(zhǔn)備：輸液器、藥物、消毒用品（碘伏/酒精）、止血帶、棉簽、敷貼等，檢查輸液器包裝是否完好、有效期是否在范圍內(nèi)。操作流程：消毒：用碘伏棉簽以穿刺點為中心，順時針、逆時針各消毒1次，范圍直徑≥5cm，待干。穿刺：扎止血帶（距穿刺點上方6-8cm），囑患者握拳，針尖斜面向上，與皮膚成15-30°角進(jìn)針；見回血后，降低角度（5-10°）再進(jìn)針0.5cm，固定針柄。調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)（如一般藥物40-60滴/分，脫水劑20-30滴/分，兒童20-40滴/分）。輸液過程觀察：每15-30分鐘巡視1次，觀察患者有無不適（如頭暈、惡心、寒戰(zhàn)），穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液，輸液管有無扭曲、堵塞。發(fā)現(xiàn)異常立即處理：如輸液不暢，可調(diào)整針頭位置或更換輸液管；如出現(xiàn)靜脈炎（紅腫、疼痛），需停止輸液，局部用50%硫酸鎂濕敷。3.無菌技術(shù)操作規(guī)范無菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵，操作時需嚴(yán)格遵循“無菌觀念”，具體規(guī)范如下：手衛(wèi)生：操作前、操作后、接觸患者前后均需洗手，采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），每步持續(xù)15秒。無菌物品管理：無菌物品需存放在清潔、干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，有效期內(nèi)使用（如無菌包有效期7天，打開后有效期4小時；無菌手套有效期2年，打開后有效期24小時）。取用無菌物品時，需用無菌持物鉗（鑷），避免手直接接觸；無菌物品不可跨越無菌區(qū)域（如不可將無菌物品從背后傳遞）。操作中的無菌原則：操作者身體不可接觸無菌物品（如戴手套后，手套邊緣不可觸及非無菌區(qū)域）；無菌容器打開后，蓋子需倒置放在桌面上，避免污染；鋪無菌盤時，盤內(nèi)區(qū)域為無菌區(qū)，不可放置非無菌物品。（二）?？谱o(hù)理操作規(guī)范?？谱o(hù)理操作需結(jié)合科室特點，滿足患者的特殊護(hù)理需求，以下以手術(shù)室、ICU、婦產(chǎn)科為例說明：1.手術(shù)室護(hù)理操作規(guī)范手術(shù)室護(hù)理的核心是“配合手術(shù)”與“保障患者安全”，具體規(guī)范如下：術(shù)前準(zhǔn)備：患者核對：與醫(yī)生、麻醉師共同核對患者姓名、床號、手術(shù)部位（標(biāo)記）、手術(shù)方式。皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位備皮（如腹部手術(shù)備皮范圍為劍突下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線），避免剃破皮膚。器械清點：術(shù)前與巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同清點器械（刀、剪、針、紗布），記錄數(shù)量。術(shù)中配合：傳遞器械：用無菌持物鉗傳遞器械，避免直接接觸；傳遞手術(shù)刀時，刀刃朝向自己。觀察患者：密切監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），及時向麻醉師匯報異常（如血壓下降、心率加快）。術(shù)后交接：器械清點：術(shù)后再次清點器械，確認(rèn)數(shù)量與術(shù)前一致?；颊呓唤樱簩⒒颊咚突夭》?，向病房護(hù)士交接患者情況（手術(shù)名稱、出血量、引流管情況）、攜帶物品（引流袋、輸液管）。2.重癥監(jiān)護(hù)（ICU）護(hù)理操作規(guī)范ICU患者病情危重，護(hù)理操作需更精準(zhǔn)，重點包括呼吸機(jī)護(hù)理與心電監(jiān)護(hù)：呼吸機(jī)護(hù)理：氣道濕化：使用加溫濕化器（溫度32-35℃），避免氣道干燥；定期吸痰（每2-4小時1次，必要時隨時吸痰），吸痰時間不超過15秒，壓力____mmHg。參數(shù)觀察：密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力），如氣道壓力升高，需檢查是否有痰液堵塞或管道扭曲。心電監(jiān)護(hù)：電極片放置：正確放置電極片（RA：右鎖骨下，LA：左鎖骨下，LL：左下腹），避免接觸皮膚破損處。指標(biāo)觀察：監(jiān)測心率（正常____次/分）、心律（是否有早搏、房顫）、血氧飽和度（≥95%），發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生。3.婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理操作規(guī)范婦產(chǎn)科護(hù)理需關(guān)注母嬰安全，重點包括產(chǎn)后護(hù)理與新生兒護(hù)理：產(chǎn)后護(hù)理：子宮收縮觀察：產(chǎn)后2小時內(nèi)每15分鐘按摩子宮1次，觀察子宮底高度（產(chǎn)后當(dāng)天平臍，每天下降1-2cm）與惡露情況（血性惡露持續(xù)3-4天，漿液性惡露持續(xù)10天左右，白色惡露持續(xù)3周）。會陰護(hù)理：用0.1%碘伏棉球由內(nèi)向外擦拭會陰，每天2次，避免逆行感染；如有會陰側(cè)切傷口，需觀察有無紅腫、滲液，定期更換敷料。新生兒護(hù)理：臍帶護(hù)理：用75%酒精消毒臍帶殘端，每天2次，保持干燥；避免尿液污染臍帶，如有滲血或膿性分泌物，需及時處理。黃疸觀察：觀察新生兒皮膚、鞏膜黃染情況，生理性黃疸一般在出生后2-3天出現(xiàn)，7-10天消退；如黃疸出現(xiàn)過早（出生后24小時內(nèi)）或消退過晚（超過2周），需及時就醫(yī)。三、常見護(hù)理應(yīng)急處理流程與原則護(hù)理工作中難免遇到突發(fā)情況，如心跳驟停、輸液反應(yīng)、藥物過敏等，應(yīng)急處理需遵循“快速、準(zhǔn)確、有效”的原則，以下梳理常見突發(fā)情況的處理流程：（一）應(yīng)急處理的核心原則1.快速反應(yīng)：立即識別突發(fā)情況，啟動應(yīng)急流程（如呼叫醫(yī)生、通知搶救小組）。2.判斷準(zhǔn)確：通過癥狀（如意識喪失、呼吸困難）與體征（如大動脈搏動消失、血壓下降）快速判斷病情。3.措施得當(dāng)：根據(jù)病情采取相應(yīng)的急救措施（如CPR、止血、吸氧），避免延誤治療。4.及時匯報：處理過程中及時向醫(yī)生、護(hù)士長匯報病情變化，記錄處理經(jīng)過。（二）常見突發(fā)情況的應(yīng)急處理1.心跳驟停的應(yīng)急處理識別：患者突然意識喪失、呼吸停止（胸廓無起伏）、大動脈搏動消失（頸動脈或股動脈）。處理流程：呼救：立即呼叫周圍人員幫忙（“快來人！患者心跳驟停了！”），讓他人撥打120或通知醫(yī)生。CPR（心肺復(fù)蘇）：胸外按壓：患者仰臥于硬板床上，操作者站于患者一側(cè)，雙手重疊（掌根置于胸骨中下1/3交界處），肘關(guān)節(jié)伸直，用身體重量向下按壓，深度5-6cm，頻率____次/分。開放氣道：用仰頭抬頦法（一手壓額頭，另一手托下頜，使頭部后仰30°-45°），清除口腔異物（如嘔吐物、假牙）。人工呼吸：用嘴對準(zhǔn)患者嘴，捏緊鼻翼，緩慢吹氣（持續(xù)1秒），看到胸廓起伏后松開鼻翼；每做30次胸外按壓，做2次人工呼吸（30:2）。AED（自動體外除顫器）使用：如現(xiàn)場有AED，立即取出并開機(jī)，按照語音提示貼電極片（“心尖部”貼于左乳頭外側(cè)，“胸骨右緣”貼于右鎖骨下），分析心律，如需電擊，提醒周圍人員遠(yuǎn)離患者，按下電擊按鈕；電擊后繼續(xù)CPR，直到患者恢復(fù)意識或急救人員到達(dá)。2.輸液反應(yīng)的應(yīng)急處理常見類型：發(fā)熱反應(yīng)（最常見，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱）、過敏反應(yīng)（表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難）、空氣栓塞（表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、發(fā)紺）。處理流程：立即停止輸液：關(guān)閉輸液器開關(guān)，拔出輸液針（或更換輸液管與液體，保留余液與輸液器用于檢驗）。對癥處理：發(fā)熱反應(yīng)：給予物理降溫（如溫水擦?。襻t(yī)囑用退燒藥（如布洛芬）。過敏反應(yīng)：給予吸氧（4-6L/min），遵醫(yī)囑用抗過敏藥（如地塞米松）；如出現(xiàn)呼吸困難，給予支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）。空氣栓塞：立即讓患者取左側(cè)頭低足高位（避免空氣進(jìn)入肺動脈），給予高流量吸氧（8-10L/min），密切觀察生命體征。匯報醫(yī)生：及時向醫(yī)生匯報患者情況，記錄輸液反應(yīng)的時間、癥狀、處理措施。3.藥物過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理識別：患者用藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢、胸悶、呼吸困難、血壓下降等癥狀（嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克）。處理流程：立即停藥：停止使用可疑藥物，更換輸液管與液體（用生理鹽水維持靜脈通路）。平臥休息：讓患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（避免嘔吐物窒息）。吸氧：給予高流量吸氧（4-6L/min），改善呼吸困難。注射腎上腺素：過敏性休克的首選藥物，成人皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1ml（兒童0.01ml/kg，最大不超過1ml）；如癥狀無緩解，15-20分鐘后可重復(fù)注射。建立靜脈通路：快速輸入生理鹽水或平衡液，補充血容量，糾正休克。觀察病情：密切監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），觀察皮疹、呼吸困難等癥狀是否緩解；如出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即行CPR。4.患者跌倒/墜床的應(yīng)急處理識別：患者突然跌倒或從床上墜下，表現(xiàn)為意識喪失、肢體疼痛、出血等。處理流程：立即評估：不要隨意移動患者，先評估意識狀態(tài)（用格拉斯哥昏迷量表GCS評分：睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)）、生命體征（心率、血壓、呼吸）及傷情（有無骨折、出血、頭部外傷）。匯報醫(yī)生：立即通知醫(yī)生，告知患者跌倒/墜床的情況（時間、地點、原因）。處理傷情：如意識清醒、無明顯外傷，扶患者回床休息，觀察有無后續(xù)不適（如頭痛、頭暈）。如有出血，用無菌紗布壓迫止血；如有骨折，用夾板固定（避免移動）；如有頭部外傷，給予冰袋冷敷（減少出血）。記錄與上報：填寫“跌倒/墜床事件報告表”，記錄患者情況、處理措施及結(jié)果，上報護(hù)士長與護(hù)理部。5.窒息的應(yīng)急處理識別：患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、雙手掐喉（“窒息手勢”），常見原因包括異物卡喉（如食物、假牙）、痰液堵塞。處理流程：海姆立克急救法（成人/兒童）：站位：操作者站于患者背后，雙臂環(huán)抱患者腰部，一手握拳（拇指側(cè)抵住肚臍上方兩橫指處），另一手抓住握拳手，快速向上向內(nèi)沖擊腹部（每次沖擊持續(xù)1秒，力量適中），直到異物排出或患者失去意識。臥位：患者仰臥，操作者騎跨于患者大腿兩側(cè)，雙手重疊（掌根置于肚臍上方兩橫指處），快速向下向前沖擊腹部，直到異物排出。嬰兒窒息處理：用一只手托住嬰兒的下頜，使其頭部低于胸部；用另一只手的兩指（食指、中指）按壓胸骨下半部（乳頭連線下方），快速沖擊5次（每次沖擊深度1-2cm）；重復(fù)直到異物排出。及時就醫(yī)：異物排出后，需檢查患者有無呼吸困難、咳嗽等癥狀；如異物未排出或患者失去意識，立即行CPR并撥打120。四、結(jié)語護(hù)理