宮頸癌手術(shù)變遷與關(guān)鍵技巧(鄭州會議)第一頁，共83頁?！鶭emalA,BrayF,CenterMM,FerlayJ,WardE,FormanD.Globalcancerstatistics.CACancerJClin.2011.61(2):69-90.子宮頸癌的流行病學(xué)概況2011發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位全世界每年50萬新發(fā)病例我國約占1/4,年發(fā)病13.15萬,死亡2萬例我國宮頸癌高發(fā)區(qū)第二頁，共83頁。諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎第三頁，共83頁。HPV病毒家譜HPV16相關(guān)型HPV18相關(guān)型HPV低危型第四頁，共83頁。HPV病毒傳播方式屬于常見的性傳播感染，但不一定有性亂史直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑病毒不通過血液或體液傳播（例如精液）會陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的HPV病毒傳播方式第五頁，共83頁。全球范圍內(nèi)宮頸癌的HPV感染世界范圍內(nèi)70%以上的宮頸癌與HPV16、HPV18有關(guān)第六頁，共83頁。不同年齡組HPV感染與宮頸癌的發(fā)病率HPV感染高峰年齡與宮頸癌發(fā)病高峰年齡相差10年第七頁，共83頁。第八頁，共83頁。宮頸病變宮頸癌三階梯篩查(CCH)陰道鏡檢查子宮頸活檢細(xì)胞學(xué)檢查HPV-DNA檢測第九頁，共83頁。發(fā)病率逐年上升：生活方式改變年輕化趨勢明顯：對其診治提出新問題病理學(xué)類型變化：腺癌比例有所上升癌前期病例增加：篩查方法的改進(jìn)宮頸病變與宮頸癌發(fā)病趨勢變化第十頁，共83頁。世界上第一例根治性子宮切除術(shù)1895年4月26日J(rèn)ohnT,ClarkMD美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院“Moreradicalmethodofperforminghysterectomysurgeryforuterinecancer”在報道的12例手術(shù)中部分患者在切除宮旁組織的同時未切除盆腔淋巴結(jié)第十一頁，共83頁。世界上第一例真正意義上的腹式根治性子宮切除術(shù)：ErnstWertheim奧地利婦科醫(yī)生1864—19201898年提出腹式根治性子宮切除術(shù)，應(yīng)在切除宮旁組織的同時切除盆腔淋巴結(jié)死亡率：18%，并發(fā)癥發(fā)生率：31%第十二頁，共83頁。世界上第一例陰式根治性子宮切除術(shù)FriedrichSchauta奧地利婦科醫(yī)生1849-19191901年首先提出了陰式根治性子宮切除術(shù)，與腹式手術(shù)相比手術(shù)死亡率更低死亡率：10%，5年生存率：40%第十三頁，共83頁。WertheimE1898SchautaF1901第十四頁，共83頁。1905年首次對根治性子宮切除術(shù)大宗報道：病例數(shù)：270例死亡率：18%并發(fā)癥發(fā)生率：31%1912年再次對根治性子宮切除術(shù)大宗報道：病例數(shù)：500例死亡率：10%（手術(shù)初期：50%）ErnstWertheim第十五頁，共83頁。Wertheim自1898年11月6日起共完成1300例根治性子宮切除術(shù)對手術(shù)的規(guī)范、發(fā)展和推廣做出巨大貢獻(xiàn)根治性子宮切除術(shù)稱為WertheimOperation以后術(shù)式均在此術(shù)式進(jìn)行改良第十六頁，共83頁。WertheimOperationNoglovesNoantiboticsNogoodgeneralanethesieNopurifyingdevicesNomasksRealClassicNoelectricalmonitor第十七頁，共83頁。WertheimOperation的改進(jìn)（1）WilheimLatzko奧地利婦產(chǎn)科醫(yī)生1853—1945提出了三韌帶結(jié)構(gòu)的概念（膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩）--后：子宮骶韌帶--中：主韌帶--前：宮頸旁組織

膀胱宮頸韌帶

陰道旁組織

第十八頁，共83頁。WertheimOperation的改進(jìn)（2）HidekazuOkabayashi日本的婦科醫(yī)生1884-1953改進(jìn)術(shù)式：--更加解剖--更加強調(diào)宮旁組織的徹底切除--創(chuàng)新地將膀胱宮頸韌帶分為前后葉第十九頁，共83頁。鐳的發(fā)明1898年，居里夫人發(fā)現(xiàn)放射性鐳1913年鐳首次用于宮頸癌的治療，奠定了腔內(nèi)放療的基礎(chǔ)1930年，Paterson和Parker建立了Manchester系統(tǒng)，開啟宮頸癌放射治療的時代放療具備的優(yōu)點：—療效和生存率與手術(shù)相當(dāng)

—并發(fā)癥低—適合各期手術(shù)并不總是安全，逐漸被淡忘第二十頁，共83頁。WertheimOperation再次引入臨床20世紀(jì)40年代抗生素問世及應(yīng)用手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)使得手術(shù)的并發(fā)癥與死亡率降低到可接受的水平很多前輩在手術(shù)相關(guān)解剖與手術(shù)徹底性進(jìn)行了改進(jìn)第二十一頁，共83頁。WertheimOperation的改進(jìn)JoeVincentMeigs—美國婦科醫(yī)生—1892-196340年代提出—強調(diào)盆腔淋巴結(jié)切除可改善預(yù)后—強調(diào)手術(shù)的解剖—強調(diào)手術(shù)的方法學(xué)手術(shù)死亡率：1%5年生存率：75%第二十二頁，共83頁。后來將根治性子宮切除術(shù)稱為Wertheim-MeigsOperation第二十三頁，共83頁。陰式根治性子宮切除術(shù)的問題問題：不能夠進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻是宮頸癌最重要的預(yù)后因素第二十四頁，共83頁。陰式根治性子宮切除術(shù)的改進(jìn)1959年，Mitra將腹膜外淋巴結(jié)切除術(shù)與陰式根治性子宮切除術(shù)相結(jié)合1984年，Dargent首先將腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用于陰式根治性子宮切除術(shù)—更少的手術(shù)并發(fā)癥—更少的出血—更快的術(shù)后恢復(fù)使得陰式根治性子宮切除術(shù)接近完美MitraS.AmJObstetGynecol1959;78:191-196.MarchiolePetal.GynecolOncol.2007;106:132-141第二十五頁，共83頁。腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床，本世紀(jì)迅猛發(fā)展安全、實用，并具備如下優(yōu)點：—出血少—住院時間短—迅速恢復(fù)工作—并發(fā)癥少—生存與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)诙?，?3頁。機器人根治性子宮切除術(shù)2006年報道首例機器人根治性子宮切除術(shù)，以后快速發(fā)展機器人腹腔鏡手術(shù)具有：—更符合人體工程學(xué)—3D圖像—人手操作的震顫過濾—7度空間—可執(zhí)行復(fù)雜的操作程序SertBMetal.EurJGynaecolOncol2006;27:531-533.第二十七頁，共83頁。根治性子宮切除術(shù)發(fā)展的時間軸18981901

1921

19301945195919841990s2006Wertheim開始第一例根治性子宮切除術(shù)開始機器人根治性子宮切除術(shù)Schauta開始第一例陰式根治性子宮切除術(shù)Okabayashi與Latzko對術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)開啟宮頸癌放療時代Meigs進(jìn)一步改進(jìn)，該術(shù)式稱為Wertheim-MeigsOperationMitra和Dargent改進(jìn)陰式根治性子宮切除術(shù)開始腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)第二十八頁，共83頁。Piver-Rutledge-Smith宮頸癌手術(shù)分型

（Piveretal,1974）I型：筋膜外子宮切除術(shù)—宮頸原位癌與早期侵潤癌II型：改良式根治性子宮切除術(shù)（Wertheim手術(shù)）—特殊情況的早期侵潤癌（Ia1期伴LVSI）—放療后局限于宮頸的微小復(fù)發(fā)？III型：根治性子宮切除術(shù)（Meigs或Okabayashi手術(shù)）—I-IIa期宮頸癌—放療后膀胱直腸未受累的中央型復(fù)發(fā)？IV型：擴大根治性子宮切除術(shù)（LEER手術(shù)）—IIb期宮頸癌—部分中央型復(fù)發(fā)（膀胱直腸未受累）V型：盆腔廓清術(shù)—累及膀胱與輸尿管的中央型復(fù)發(fā)PiverMS,RutledgeF,SmithJP.ObstetGynecol1974;44(2):265-72.切除主韌帶、骶韌帶內(nèi)側(cè)一半，于輸尿管內(nèi)側(cè)切斷子宮血管。宮旁組織與陰道旁組織擴大切除，主韌帶、骶韌帶從起始部切除，子宮血管從起始部切除。第二十九頁，共83頁。主韌帶位置標(biāo)示不準(zhǔn)確骶韌帶描述過于夸張膀胱宮頸韌帶與膀胱側(cè)窩的位置比例有誤II型與III型范圍標(biāo)示不準(zhǔn)確直腸側(cè)窩比例有誤第三十頁，共83頁。膀胱宮頸韌帶與膀胱側(cè)窩主韌帶骶韌帶與直腸側(cè)窩第三十一頁，共83頁。PIVER分型的問題PIVER分型使用30多年，Wertheim手術(shù)屬于II型手術(shù)，Meigs手術(shù)屬于III型手術(shù)，均為宮頸癌手術(shù)的里程碑膀胱宮頸韌帶與主韌帶的解剖？？？切除范圍標(biāo)示？？？盆腔淋巴結(jié)切除范圍？？？各家理解差異大，執(zhí)行困難，差別明顯各家在不同的理解的情況下執(zhí)行“同一標(biāo)準(zhǔn)”第三十二頁，共83頁。切除范圍差異，切緣比較？？？淋巴結(jié)切除范圍差異，比較？？？第三十三頁，共83頁。兩側(cè)共4對間隙，3對韌帶形成“8+6”結(jié)構(gòu)陰道旁間隙膀胱側(cè)窩直腸旁間隙直腸側(cè)窩膀胱宮頸韌帶主韌帶骶韌帶第三十四頁，共83頁。II型或B型切除范圍III型或C型切除范圍第三十五頁，共83頁。PIVER分型改進(jìn)版

EORTC-GCGI型子宮切除術(shù)（單純子宮切除術(shù)）—Ia1期宮頸癌不伴有LVSIII型子宮切除術(shù)（改良式根治性子宮切除術(shù)）—Ia1期宮頸癌伴有廣泛LVSI—Ia2期宮頸癌—Ib1期宮頸癌（間質(zhì)侵潤<1cm）III型子宮切除術(shù)（根治性子宮切除術(shù)）—Ib1—IIa期宮頸癌IV型子宮切除術(shù)（擴大根治性子宮切除術(shù)）—巨塊型IIa期宮頸癌V型子宮切除術(shù)（部分盆腔廓清術(shù)）—中央型或孤立型復(fù)發(fā)—宮頸癌放療后未控

MotaF.IntJGynecolCancer2008；18:1136-8第三十六頁，共83頁。宮頸癌手術(shù)的預(yù)后因素

高危因素：—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—切緣陽性

—

宮旁受累中危因素：—深肌層侵潤—淋巴血管間隙受累—腫瘤體積大第三十七頁，共83頁。淋巴結(jié)切除的問題Meigs20世紀(jì)40年代就提出淋巴結(jié)切除應(yīng)該成為根治性子宮切除術(shù)不可分割的一部分FIGO1967年提出根治性子宮切除術(shù)中應(yīng)該包括至少20個淋巴結(jié)第三十八頁，共83頁。GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.第三十九頁，共83頁。GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.第四十頁，共83頁。GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.第四十一頁，共83頁。GienLT&CovensA.Lymphnodeassessmentincervicalcancer:prognosticandtherapeuticimplication.JournalofSurgicalOncology2009;99:242-247.第四十二頁，共83頁。宮頸癌宮旁淋巴結(jié)受累的途徑

Burghardt等對359例宮頸癌完整手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片，發(fā)現(xiàn)三個途徑擴散到宮旁組織—直接侵犯—累及宮旁淋巴結(jié)—通過瘤栓在整個宮旁組織中存在著散在的淋巴結(jié)，常常接近盆壁第四十三頁，共83頁。宮旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見Benedetti-Panici等報道：93%的患者存在宮旁淋巴結(jié)宮旁組織的各處（包括骶韌帶）可能存在宮旁淋巴結(jié)36%的患者宮旁淋巴結(jié)陽性第四十四頁，共83頁。宮頸癌手術(shù)的關(guān)鍵切除腫瘤的同時獲得足夠的無瘤切緣切除微轉(zhuǎn)移灶切除淋巴引流的第一站，即前哨淋巴結(jié)切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)第四十五頁，共83頁。第四十六頁，共83頁。根治性子宮切除術(shù)的國際分型

Querleu,Morrow2008A型子宮切除術(shù)—少量切除宮頸旁組織B型子宮切除術(shù)—B1：于輸尿管水平切斷宮頸旁組織—B2：進(jìn)一步切除宮頸旁淋巴結(jié)（閉孔神經(jīng)內(nèi)側(cè)）C型子宮切除術(shù)—于髂內(nèi)血管連接處切斷宮頸旁組織—C1：保留自主神經(jīng)—C2：不保留自主神經(jīng)D型子宮切除術(shù)—側(cè)方擴大切除—D1：于側(cè)盆壁水平完全切除宮頸旁組織和宮旁血管—D2：D1+髂內(nèi)血管以及相鄰的筋膜和肌肉淋巴結(jié)切除術(shù)（水平）—水平1：髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)—水平2：髂總水平淋巴結(jié)—水平3：腸系膜下動脈水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)—水平4：腎血管水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)QuerleuD,MorrowCP.LancetOncol2008;9:297-303第四十七頁，共83頁。TypeATypeB1TypeC2第四十八頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第四十九頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第五十頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第五十一頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第五十二頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第五十三頁，共83頁。Cibulaetal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:emphasisonathree-dimensionalanatomictemplateforparametrialresection.GynecologicOncology2011;122:264-268.第五十四頁，共83頁。水平一水平二水平三水平四第五十五頁，共83頁。III型手術(shù)導(dǎo)致的后果III型手術(shù)損傷自主神經(jīng)膀胱功能障礙性功能障礙結(jié)腸直腸功能障礙NERVESPARINGRADICALHYSTERECTOMY第五十六頁，共83頁。宮頸癌手術(shù)的進(jìn)展保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（Nervesparingradicalhysterectomy，NSRH）根治性宮頸切除術(shù)（RadicalTrachelectomy，RH）第五十七頁，共83頁。宮頸癌手術(shù)的難點Wertheim手術(shù)已經(jīng)歷100多年，Wertheim-Meigs手術(shù)（1945-2014）也有近70年，但對于精細(xì)的血管解剖和神經(jīng)解剖不夠清楚。手術(shù)的難點在于主韌帶的處理與膀胱宮頸韌帶的處理?！黜g帶的血管神經(jīng)解剖？？？—膀胱宮頸韌帶的血管神經(jīng)解剖？？？第五十八頁，共83頁。腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)的幾個關(guān)鍵步驟：—1.盆腔淋巴結(jié)切除：右側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除.mp4—2.直腸宮頸間隙（Douglas窩）的處理：分離直腸宮頸間隙（douglas窩）.mp4—3.分離兩個側(cè)窩：分離右側(cè)膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩、起始部切斷和游離右側(cè)子宮動脈.mp4—4.右側(cè)膀胱宮頸韌帶的處理：分離切斷右側(cè)膀胱宮頸韌帶前后葉.mp4第五十九頁，共83頁。研究與探索NSRH更加清晰認(rèn)識：主韌帶、膀胱宮頸韌帶血管精細(xì)解剖盆腔自主神經(jīng)的精細(xì)解剖第六十頁，共83頁。Fig.1.DevelopmentofthepararectalspaceandparavesicalspaceS.Fujii/GynecologicOncology111(2008)S33–S41第六十一頁，共83頁。Fig.2.Isolationofthedeeputerinevein.第六十二頁，共83頁。Fig.3.Divisionofthedeeputerineveinrevealsthepelvicsplanchnicnerve.第六十三頁，共83頁。Fig.4.Isolationanddivisionofthehypogastricnerve.第六十四頁，共83頁。Fig.5.Theanteriorleafofthevesicouterineligament.第六十五頁，共83頁。Fig.6.Theposteriorleafofthevesicouterineligament.第六十六頁，共83頁。Fig.7.Bloodvesselsintheposteriorleafofthevesicouterineligament.第六十七頁，共83頁。Fig.8.Divisionofthemiddlevesicalvein.第六十八頁，共83頁。Fig.9.Divisionoftheinferiorvesicalveinrevealsthebladderbranchfromtheinferiorhypogastricplexus.第六十九頁，共83頁。Fig.10.Cross-shapedinferiorhypogastricplexusandisolationoftheuterinebranchfromtheplexus.第七十頁，共83頁。Fig.11.DivisionoftheuterinebranchcreatesT-shapednerveplaneoftheinferiorhypogastricplexus.第七十一頁，共83頁。Fig.12.Divisionoftherectovaginalligament.第七十二頁，共83頁。主韌帶的解剖主韌帶血管：子宮動脈、子宮淺靜脈、子宮深靜脈、無名血管脂肪纖維結(jié)締組織神經(jīng)：盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（來自于S2—S4)第七十三頁，共83頁。膀胱宮頸韌帶前葉的解剖膀胱宮頸韌帶前葉血管：子宮動脈及輸尿管分支、子宮淺靜脈、膀胱淺靜脈（匯入子宮淺靜脈）脂肪纖維結(jié)締組織第七十四頁，共83頁。膀胱宮頸韌帶后葉的解剖膀胱宮頸韌帶后葉血管：膀胱中靜脈、膀胱下靜脈（匯入子宮淺靜脈）脂肪纖維結(jié)締組織神經(jīng)：下腹下神經(jīng)