糖尿病足康復(fù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，68歲，已婚，退休工人?；颊哂?024年3月10日因“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，左足破潰伴疼痛2周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。（二）病史情況患者12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。起初口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日）控制血糖，后因血糖控制不佳，5年前改為胰島素治療（精蛋白生物合成人胰島素注射液，早18U、晚16U皮下注射）?；颊哐强刂魄闆r欠佳，近1年空腹血糖波動(dòng)在8.0-10.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在11.0-15.5mmol/L。2周前，患者發(fā)現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)處出現(xiàn)一個(gè)約0.5cm×0.5cm的破潰，伴有疼痛，未予重視，自行涂抹碘伏消毒。隨后破潰處逐漸擴(kuò)大，疼痛加劇，影響行走，遂來(lái)我院就診，門診以“糖尿病足（Wagner分級(jí)3級(jí)）、2型糖尿病、高血壓病2級(jí)（很高危）”收入院。（三）入院時(shí)檢查情況一般檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。?？茩z查：左足腫脹明顯，皮膚溫度升高，第一跖趾關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一2.0cm×1.5cm的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底可見(jiàn)壞死組織，有少量膿性分泌物，異味明顯。創(chuàng)面周圍皮膚呈暗紅色，觸痛明顯，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。左足感覺(jué)減退，痛覺(jué)、溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)均減弱。右足未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。C反應(yīng)蛋白35mg/L。影像學(xué)檢查：左足X線片示左足第一跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。下肢血管彩色多普勒超聲示：左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度減慢。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與左足潰瘍創(chuàng)面存在壞死組織及膿性分泌物、血糖控制不佳有關(guān)?；颊咦笞銊?chuàng)面有膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白升高，均提示存在感染。（二）組織灌注不足（下肢）與下肢動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄有關(guān)。下肢血管彩色多普勒超聲顯示左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，有粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度減慢，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，說(shuō)明下肢組織灌注不足。（三）急性疼痛（左足）與左足潰瘍創(chuàng)面及炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊咦笞闫茲⑻幪弁疵黠@，影響行走，觸痛顯著，存在急性疼痛問(wèn)題。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病代謝紊亂、感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)?；颊唛L(zhǎng)期血糖控制不佳，存在代謝紊亂，且目前有感染情況，機(jī)體消耗增加，有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及血糖控制重要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)?；颊咴谧笞愠霈F(xiàn)破潰后未及時(shí)就醫(yī)，自行處理不當(dāng)，說(shuō)明其對(duì)糖尿病足的相關(guān)知識(shí)缺乏。（六）焦慮與疾病預(yù)后不確定、疼痛及治療周期長(zhǎng)有關(guān)?；颊咭蜃悴刻弁从绊懮?，擔(dān)心疾病難以治愈，表現(xiàn)出焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）感染控制計(jì)劃：定期進(jìn)行創(chuàng)面換藥，清除壞死組織，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。目標(biāo)：入院1周內(nèi)，左足創(chuàng)面膿性分泌物減少，異味減輕；2周內(nèi)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，感染得到控制。（二）改善下肢組織灌注計(jì)劃：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行下肢功能鍛煉，避免久站、久坐，遵醫(yī)囑應(yīng)用改善循環(huán)的藥物，監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度。目標(biāo)：入院2周內(nèi)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)，下肢皮膚溫度恢復(fù)正常；1個(gè)月內(nèi)，下肢血管灌注得到改善，彩色多普勒超聲顯示血流速度有所增加。（三）緩解疼痛計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者疼痛評(píng)分（VAS）從目前的7分降至4分以下；1周內(nèi)，疼痛評(píng)分降至2分以下，不影響睡眠和休息。（四）維持營(yíng)養(yǎng)平衡計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理膳食，保證蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，監(jiān)測(cè)體重及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：住院期間，患者體重保持穩(wěn)定，不出現(xiàn)下降；1個(gè)月內(nèi)，血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（五）提高患者知識(shí)水平計(jì)劃：對(duì)患者及家屬進(jìn)行糖尿病足預(yù)防、護(hù)理及血糖控制相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括講座、發(fā)放宣傳資料、一對(duì)一指導(dǎo)等。目標(biāo)：出院前，患者及家屬能復(fù)述糖尿病足的預(yù)防要點(diǎn)、創(chuàng)面護(hù)理方法及血糖監(jiān)測(cè)的重要性，掌握正確的胰島素注射方法。（六）減輕焦慮計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，增強(qiáng)其治療信心。目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療；出院前，患者對(duì)疾病預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)，焦慮評(píng)分降至正常范圍。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）感染控制護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理：每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥前嚴(yán)格無(wú)菌操作。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面的膿性分泌物，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚。對(duì)于壞死組織，采用蠶食法逐步清除，避免一次性清除過(guò)多造成創(chuàng)面出血。根據(jù)創(chuàng)面情況，選用銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，該敷料具有抗菌作用，能有效控制感染。換藥過(guò)程中密切觀察創(chuàng)面的大小、深度、顏色、滲出物量及性質(zhì)等，并做好記錄?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g/次，2次/日）抗感染治療，用藥期間觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等。血糖控制：加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。入院第3天，患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.0mmol/L，將胰島素劑量調(diào)整為早20U、晚18U皮下注射。同時(shí)，指導(dǎo)患者合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助控制血糖。感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，觀察其變化情況。入院第7天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%；C反應(yīng)蛋白20mg/L，感染情況較前好轉(zhuǎn)。（二）改善下肢組織灌注護(hù)理體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者休息時(shí)抬高患肢15-30°，以促進(jìn)血液回流，減輕下肢腫脹。避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，定時(shí)更換體位，防止下肢靜脈血栓形成。功能鍛煉：根據(jù)患者情況，制定個(gè)性化的下肢功能鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床行走，但避免過(guò)度勞累。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注前列地爾注射液（10μg/次，1次/日）改善下肢循環(huán)，用藥期間觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)左足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢皮膚溫度、顏色變化，并做好記錄。入院第10天，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)，下肢皮膚溫度恢復(fù)正常。（三）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。止痛措施：根據(jù)疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。入院第1天，患者VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布膠囊（200mg/次，2次/日）止痛治療。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。舒適護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免左足創(chuàng)面受壓。保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激，促進(jìn)患者休息。入院第3天，患者VAS評(píng)分為3分，疼痛明顯緩解；第7天，VAS評(píng)分為1分，疼痛基本消失。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的體重、活動(dòng)量及血糖情況，計(jì)算每日所需總熱量。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，保證食物多樣化。指導(dǎo)患者多食用富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、豆制品等，以及富含維生素的新鮮蔬菜和水果。避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物。飲食監(jiān)測(cè)：每日記錄患者的飲食攝入情況，定期監(jiān)測(cè)體重變化。住院期間，患者體重保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯變化。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第2周，血清白蛋白35g/L，在正常范圍內(nèi)。（五）健康教育糖尿病足預(yù)防知識(shí)：向患者及家屬講解糖尿病足的危險(xiǎn)因素，如血糖控制不佳、足部外傷、感染等，指導(dǎo)其如何預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，如每日檢查足部、保持足部清潔干燥、選擇合適的鞋襪等。創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)：向患者及家屬示范創(chuàng)面換藥的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其在出院后正確進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，避免創(chuàng)面感染。血糖監(jiān)測(cè)與控制知識(shí)：講解血糖監(jiān)測(cè)的重要性及正確方法，指導(dǎo)患者掌握胰島素的注射部位、劑量及注射方法。告知患者血糖控制的目標(biāo)值，以及血糖過(guò)高或過(guò)低時(shí)的處理方法。運(yùn)動(dòng)與飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的重要性，根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)方案。（六）心理護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。對(duì)患者的情緒表示理解和同情，給予心理支持。信息支持：向患者介紹糖尿病足的治療進(jìn)展和成功案例，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，共同幫助患者緩解焦慮情緒。入院第10天，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）感染控制效果創(chuàng)面情況：入院時(shí)左足創(chuàng)面為2.0cm×1.5cm，有膿性分泌物，異味明顯。入院第7天，創(chuàng)面縮小至1.5cm×1.0cm，膿性分泌物減少，異味減輕；第14天，創(chuàng)面縮小至1.0cm×0.8cm，無(wú)膿性分泌物，異味消失；第21天，創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量瘢痕。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，C反應(yīng)蛋白35mg/L。入院第7天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%，C反應(yīng)蛋白20mg/L；第14天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.0%，C反應(yīng)蛋白10mg/L；第21天，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60.0%，C反應(yīng)蛋白5mg/L。（二）下肢組織灌注改善效果體征變化：入院時(shí)左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢皮膚溫度升高。入院第10天，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)，下肢皮膚溫度恢復(fù)正常；第21天，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。影像學(xué)檢查：入院時(shí)下肢血管彩色多普勒超聲示左側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度減慢。出院前復(fù)查，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度較前增加，下肢血管灌注得到明顯改善。（三）疼痛緩解效果入院時(shí)患者VAS評(píng)分為7分，入院第3天降至3分，第7天降至1分，第10天以后未再出現(xiàn)明顯疼痛，VAS評(píng)分維持在0分。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況效果住院期間患者體重始終維持在75kg左右，無(wú)明顯波動(dòng)。入院時(shí)血清白蛋白33g/L，第14天升至35g/L，第21天為36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）知識(shí)掌握情況出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行糖尿病足相關(guān)知識(shí)考核，患者及家屬能正確復(fù)述糖尿病足的預(yù)防要點(diǎn)、創(chuàng)面護(hù)理方法及血糖監(jiān)測(cè)的重要性，掌握了正確的胰島素注射方法，考核合格率為100%。（六）心理狀態(tài)改善效果采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)及出院前進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，存在明顯焦慮；出院前SAS評(píng)分為40分，焦慮情緒消失，心理狀態(tài)良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范：采用銀離子敷料及蠶食法清除壞死組織，有效控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。個(gè)性化護(hù)理到位：根據(jù)患者的具體情況，制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃、功能鍛煉方案及止痛措施，提高了護(hù)理效果。健康教育全面：通過(guò)多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，使患者及家屬掌握了糖尿病足的相關(guān)知識(shí)，提高了自我護(hù)理能力。（二）存在的問(wèn)題早期干預(yù)不足：患者左足出現(xiàn)破潰后未及時(shí)就醫(yī)，自行處理不當(dāng)，說(shuō)明在糖尿病足的早期預(yù)防和干預(yù)方面存在不足，健康教育的及時(shí)性和有效性有待提高。血糖控制穩(wěn)定性不夠：患者住院期間血糖雖較入院時(shí)有所改善，但仍有波動(dòng)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整的精細(xì)化管理。心理護(hù)理深度不夠：在與患者溝通交流過(guò)程中，對(duì)患者內(nèi)心深處的焦慮情緒挖掘不夠深入，心理疏導(dǎo)的方法和技巧有待進(jìn)一步提升。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)糖尿病足預(yù)防