風(fēng)濕性心瓣膜病---二尖瓣狹窄簡(jiǎn)要病史基本信息王某，女，56歲主訴心悸、氣促3年，加重10天現(xiàn)病史3年前出現(xiàn)心悸、氣促，活動(dòng)后明顯，休息可緩解。間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫。10天前癥狀加重，輕微活動(dòng)即感明顯心慌不適，伴咳嗽、咳少量白色粘液痰。腹脹、夜間難以平臥入睡，少尿及雙下肢浮腫。查體P72次/分，R22次/分，Bp100/80mmHg。

二尖瓣面容，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外1cm，觸及舒張期震顫。心率102次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。肝右肋下4cm，壓痛（+），雙下肢中度水腫。心電圖心房顫動(dòng)，ST-T壓低改變《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病問(wèn)題

1.該病人可能的診斷是什么？

2.還需做哪些檢查？

3.如何治療？《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病8/18/2025學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握二尖瓣狹窄的臨床特點(diǎn)診斷并發(fā)癥治療熟悉病因病理病理生理鑒別診斷了解具備對(duì)風(fēng)心病患者初步診斷、治療的能力《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病心瓣膜示意圖

《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病心瓣膜示意圖病因與病理1.風(fēng)濕熱：最常見(jiàn)20-40歲女性多見(jiàn)2.其他:鈣化、先天性畸形、結(jié)締組織病等

單純二狹占風(fēng)心25%為什么會(huì)發(fā)生二尖瓣狹窄？《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因與病理狹窄程度正常輕中重

瓣口面積(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病病理生理左心房壓力肺循環(huán)壓力右心室壓力肺動(dòng)脈壓力《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)1.主要癥狀：不同程度呼吸困難咯血咳嗽、咳痰、乏力心律失常；左房血栓、脫落栓塞《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)2.體征：視診：二尖瓣面容觸診：心尖區(qū)舒張期震顫叩診：梨形心聽(tīng)診：特征性體征—

心尖部舒張期隆隆樣雜音伴震顫《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病

右心衰竭體征頸靜脈征下肢水腫二尖瓣狹窄體征《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病輔助檢查X線檢查：左房大、肺淤血、右室大心電圖：二尖瓣P(guān)波，右室大超聲心動(dòng)圖：是明確和量化診斷二狹的可靠方法《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄并發(fā)癥心房顫動(dòng)栓塞肺部感染感染性心內(nèi)膜炎心力衰竭急性肺水腫《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療內(nèi)科治療－－過(guò)渡措施1.預(yù)防及控制感染--風(fēng)濕熱、心內(nèi)膜炎、肺部感染2.糾正心衰--強(qiáng)心、利尿、改善心功能3.處理并發(fā)癥《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病一般治療1．原則2．具體措施

防治咽部鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)預(yù)防感染性心膜炎青霉素避免劇烈體力活動(dòng)預(yù)防呼吸道感染《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病并發(fā)癥的治療1.咯血坐位，鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢降低肺靜脈壓：靜注利尿劑酌情應(yīng)用止血?jiǎng)秲?nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病并發(fā)癥的治療2.急性肺水腫端坐位、吸氧、注射嗎啡快速利尿洋地黃應(yīng)用要慎重:心房顫動(dòng)伴快心室率

西地蘭硝普鈉氨茶堿《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病并發(fā)癥的治療3.心房顫動(dòng)原則：控制心室率恢復(fù)竇性心律預(yù)防血栓具體措施：控制心室率：洋地黃、維拉帕米、β受體阻滯劑電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮、普羅帕酮長(zhǎng)期抗凝治療：阿斯匹林、氯吡格雷等《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡(jiǎn)要病史基本信息王某，女，56歲，已婚，務(wù)農(nóng)主訴心悸、氣促3年，加重10天現(xiàn)病史3年前出現(xiàn)心悸、氣促，活動(dòng)后明顯，休息可緩解。間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫。10天前癥狀加重，輕微活動(dòng)即感明顯心慌不適，伴咳嗽、咳少量白色粘液痰。腹脹、夜間難以平臥入睡，少尿及雙下肢浮腫查體P72次/分，R22次/分，Bp100/80mmHg

二尖瓣面容，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗。心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間外1cm，觸及舒張期震顫。心率103次/分，律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。肝右肋下4cm，壓痛（+），雙下肢中度水腫心電圖心房顫動(dòng)，ST-T壓低改變《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病病例分析1.初步診斷:風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄?

心房顫動(dòng)全心衰竭心功能？級(jí)肺部感染2.診斷依據(jù)：（1）心悸，氣促3年，加重10天

（2）3年前出現(xiàn)氣促，心悸，活動(dòng)后加重，休息后緩解，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫（3）10天前癥狀加重，伴咳嗽，咳白色粘液痰，夜間難以平臥入睡，少尿及雙下肢浮腫（4）體征：二尖瓣面容心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線第5肋間外1cm雙肺呼吸音粗二尖瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期隆隆樣雜P72次/分心率103次/分，心率絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等肝右肋下4cm，壓痛（+），雙下肢中度水腫（5）心電圖：房顫，ST--T壓低《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病病例分析3.進(jìn)一步檢查：心臟彩超、胸片、肝功能等4.治療：（1）一般治療：嚴(yán)密觀察病情變化，絕對(duì)臥床休息，限制鈉鹽攝入，

吸氧，保持酸堿及水電解質(zhì)平衡（2）利尿、強(qiáng)心、抗感染（3）抗心律失常：控制心室率：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑藥物復(fù)律：胺碘酮、普羅帕酮電復(fù)律預(yù)防血栓及栓塞（4）促進(jìn)心肌代謝《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病

風(fēng)濕性心瓣膜病---主動(dòng)脈瓣狹窄《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病主動(dòng)脈供血

主動(dòng)脈瓣狹窄

左心室阻力負(fù)荷增加

左室肥大

左室衰竭

組織器官缺血病理生理《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)三聯(lián)征表現(xiàn)：心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙而響亮的收縮期雜音，伴有震顫超聲心動(dòng)圖檢查:確定瓣膜病變最為可靠的檢查方法胸片《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病并發(fā)癥充血性心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎栓塞心源性猝死心律失常最常見(jiàn)并發(fā)癥《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病治療治療方法措施內(nèi)科治療預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)輕癥：定期復(fù)查適量活動(dòng)，限制鈉鹽攝入改善心功能，抗心律失常預(yù)防栓塞外科治療主動(dòng)脈瓣分離術(shù)瓣膜置換術(shù)介入療法《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病思考題風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，哪一項(xiàng)最易引起心絞痛:A主動(dòng)脈瓣狹窄B主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

C二尖瓣狹窄D二尖瓣關(guān)閉不全

E三尖瓣關(guān)閉不全《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病思考題女性，36歲，風(fēng)濕心二尖瓣狹窄病史，超聲心動(dòng)圖示二尖瓣口面積1.8cm2，近三天患者出現(xiàn)咳血絲痰，間有粉紅色泡沫痰。查體：BP120/80mmHg，心率100次/分，肺少量濕啰音，雙下肢無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，肝肋下未及，目前考慮患者處于：

A左心房代償，右心室代償B左心房代償，右心室失代償

C左心房失代償，右心室代償D左心房失代償，右心室失代償

E左心房代償，左心室代償《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病思考題男性，50歲，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。查體：血壓120/85mmHg，心率100次/分，心房顫動(dòng)，雙肺底少量濕啰音，肝肋下2cm，肝頸靜脈返流征（+），雙下肢浮腫。近日患者出現(xiàn)頻繁心絞痛，合適用藥是：

A加用鈣通道阻斷劑B使用嗎啡或杜冷丁止痛

C使用消炎痛止痛D加大β受體阻斷劑

E減低心室率基礎(chǔ)上加用硝酸酯類《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病---二尖瓣關(guān)閉不全《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病病理生理二尖瓣關(guān)閉不全左心室部分血液反流入左心房左心房壓力升高肺循環(huán)淤血右心室壓力升高體循環(huán)淤血《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣膜病臨床特點(diǎn)癥狀體征輔助檢查（1）呼吸困難（2）心悸、頭暈、乏力…（3）胸痛、吞咽不適抬舉性心尖搏動(dòng)：左下移位、彌散、短促S1減弱；S2分裂；S3；S4

收縮期吹風(fēng)樣雜音：可有震顫，傳導(dǎo)到腋下超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕熱病史特征性雜音超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕性心瓣膜病《內(nèi)科學(xué)》風(fēng)濕性心臟瓣