《中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐專家共識（2024）》解讀匯報(bào)人：xxx引言共識制定的背景與目的腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證與禁忌證營養(yǎng)評估腸外營養(yǎng)配方選擇目錄CATALOGUE腸外營養(yǎng)的實(shí)施監(jiān)測與并發(fā)癥防治特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療與腸內(nèi)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用共識的臨床應(yīng)用與展望目錄CATALOGUE01引言重癥患者腸外營養(yǎng)關(guān)鍵重癥患者因應(yīng)激與代謝紊亂，?，F(xiàn)營養(yǎng)不良，影響預(yù)后，腸外營養(yǎng)成為關(guān)鍵，助維持營養(yǎng)、改善代謝、增強(qiáng)免疫，促進(jìn)康復(fù)，不可或缺于綜合治療。重癥營養(yǎng)挑戰(zhàn)在重癥患者的綜合治療體系中，腸外營養(yǎng)發(fā)揮著核心與關(guān)鍵作用，對于改善患者的營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、強(qiáng)化免疫功能以及加速康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。腸外營養(yǎng)作用共識發(fā)布規(guī)范腸外營養(yǎng)基于國內(nèi)外研究新進(jìn)展與臨床實(shí)踐，《中國重癥患者腸外營養(yǎng)治療共識》發(fā)布，為規(guī)范我國重癥患者腸外營養(yǎng)治療提供指導(dǎo)，提升治療安全、有效性。共識重要性此共識的發(fā)布標(biāo)志著我國在重癥患者腸外營養(yǎng)治療領(lǐng)域有了更為明確的指導(dǎo)原則，對于提高治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生以及改善患者的預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。共識指導(dǎo)意義腸外營養(yǎng)治療的重要性治療必要性腸外營養(yǎng)治療在重癥患者中至關(guān)重要，當(dāng)胃腸道功能障礙或攝入不足時(shí)，它成為主要營養(yǎng)供給方式，預(yù)防營養(yǎng)不良，助力患者順利度過艱難期，加速康復(fù)進(jìn)程。營養(yǎng)重要性腸外營養(yǎng)治療的重要性不言而喻，它不僅能夠有效預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生，還有助于提升患者的免疫功能，從而縮短住院時(shí)間，降低整體醫(yī)療成本。02共識制定的背景與目的重癥患者因應(yīng)激、代謝紊亂常伴營養(yǎng)不良，影響預(yù)后。腸外營養(yǎng)作為綜合治療關(guān)鍵，對維持營養(yǎng)、改善代謝、增強(qiáng)免疫、促進(jìn)康復(fù)至關(guān)重要。營養(yǎng)不良共識基于國內(nèi)外最新研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范我國重癥患者腸外營養(yǎng)治療，提升治療效果，改善患者生活質(zhì)量，具有重要意義。腸外營養(yǎng)重要性營養(yǎng)不良影響重癥預(yù)后腸外營養(yǎng)治療需規(guī)范隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，重癥患者救治水平提升，但營養(yǎng)不良仍影響預(yù)后。腸外營養(yǎng)治療存在不規(guī)范之處，地區(qū)、醫(yī)院間差異大。腸外營養(yǎng)治療現(xiàn)狀新研究成果為腸外營養(yǎng)治療提供科學(xué)依據(jù)。共識旨在統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，提升規(guī)范性和有效性，改善患者預(yù)后，促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展。治療方案需統(tǒng)一共識制定指導(dǎo)腸外營養(yǎng)01共識制定目的本共識的制定旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供全面、科學(xué)、實(shí)用的重癥患者腸外營養(yǎng)治療指導(dǎo)，確保治療過程安全、有效。02規(guī)范治療流程通過明確腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證、禁忌證、營養(yǎng)評估、配方選擇及實(shí)施與監(jiān)測等環(huán)節(jié)，本共識旨在減少并發(fā)癥，改善重癥患者臨床結(jié)局。03腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足對于昏迷、吞咽障礙、口腔或食管疾病等導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食的重癥患者，以及經(jīng)口進(jìn)食量低于目標(biāo)能量需求的60%且持續(xù)超過3天的患者，應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)治療。高分解代謝狀態(tài)在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等應(yīng)激情況下，患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速。如果經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需求，應(yīng)及時(shí)給予腸外營養(yǎng)支持。胃腸道功能障礙當(dāng)患者存在嚴(yán)重的胃腸道疾病，如腸梗阻、短腸綜合征、嚴(yán)重腹瀉等，導(dǎo)致胃腸道無法正常消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，腸外營養(yǎng)是必要的治療手段。如果患者胃腸道功能正常，能夠通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是腸外營養(yǎng)。因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需求，有助于維持腸道黏膜的完整性和腸道功能。禁忌證胃腸功能正常且能充分實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)對于一些終末期患者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短，且營養(yǎng)支持治療無法改善其預(yù)后或提高生活質(zhì)量時(shí)，不建議進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。預(yù)計(jì)生存時(shí)間短且無營養(yǎng)支持治療意義在患者存在嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時(shí)，應(yīng)首先糾正這些紊亂，待病情穩(wěn)定后再考慮腸外營養(yǎng)治療。因?yàn)槟c外營養(yǎng)治療可能會進(jìn)一步加重水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，影響患者的治療效果。嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未糾正04營養(yǎng)評估詳細(xì)詢問患者病史，包括飲食習(xí)慣、體重變化等，以評估其營養(yǎng)狀況，為后續(xù)的診療提供有力的支持。病史采集通過測量患者的身高、體重、皮褶厚度等指標(biāo)，評估其營養(yǎng)狀態(tài)，并檢查有無營養(yǎng)不良的體征。體格檢查0102臨床評估實(shí)驗(yàn)室評估血清蛋白水平血清白蛋白、前白蛋白水平可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，前者雖受半衰期限制，但仍具參考價(jià)值。氮平衡通過測量尿尿素氮和攝入的蛋白質(zhì)含量，計(jì)算氮平衡，以評估患者的代謝狀態(tài)及營養(yǎng)需求。其他指標(biāo)血糖、血脂及電解質(zhì)等指標(biāo)的綜合檢測，有助于全面評估患者的代謝狀態(tài)及內(nèi)環(huán)境平衡。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估01營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002等工具，綜合考量疾病、營養(yǎng)及年齡因素，精準(zhǔn)識別患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。02營養(yǎng)支持治療對評估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施營養(yǎng)支持治療，以有效改善其營養(yǎng)狀況，提升治療效果。05腸外營養(yǎng)配方選擇精確計(jì)算能量需求，采用Harris-Benedict公式結(jié)合間接測熱法，綜合考慮年齡、性別、身高、體重及病情，確保能量供給精準(zhǔn)匹配患者需求。計(jì)算方法重癥患者能量供給科學(xué)配比，碳水化合物占半壁江山，脂肪貢獻(xiàn)三成能量，蛋白質(zhì)輔助成長。應(yīng)激時(shí)增需，但忌過度喂養(yǎng)，減輕代謝負(fù)擔(dān)。能量分配能量需求蛋白質(zhì)精選氨基酸溶液，作為蛋白質(zhì)營養(yǎng)補(bǔ)充的理想之選。針對肝腎功能不全患者，特別推薦富含支鏈氨基酸的配方，以減輕肝臟腎臟負(fù)擔(dān)。蛋白質(zhì)的來源重癥患者蛋白質(zhì)需求為1.2至2.0克/千克/天，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等患者，蛋白質(zhì)供給量可以適當(dāng)增加，以支持身體修復(fù)與康復(fù)。蛋白質(zhì)的供給量0102脂肪脂肪的供給量脂肪供能占比高達(dá)30%至40%，但不宜超60%總能量。應(yīng)用時(shí)，密切監(jiān)測患者反應(yīng)，防發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等不良反應(yīng)。脂肪乳劑的種類脂肪乳劑多樣，長鏈傳統(tǒng)、中長鏈代謝佳、結(jié)構(gòu)脂肪更優(yōu)越。選擇適宜種類，優(yōu)化脂肪營養(yǎng)供給，滿足患者個(gè)性化營養(yǎng)需求。碳水化合物的選擇葡萄糖為腸外營養(yǎng)主要碳水化合物來源，供給量需據(jù)血糖調(diào)整。適時(shí)添加胰島素，促進(jìn)利用，確保血糖平穩(wěn)可控。血糖監(jiān)測10.0mmol/L之間。碳水化合物維生素和礦物質(zhì)應(yīng)根據(jù)患者病情和營養(yǎng)需求，補(bǔ)充適量的水溶性維生素和脂溶性維生素。常用的維生素制劑有多種維生素注射液等。維生素的補(bǔ)充包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等礦物質(zhì)的補(bǔ)充。在補(bǔ)充礦物質(zhì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血清電解質(zhì)水平進(jìn)行調(diào)整，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。礦物質(zhì)的補(bǔ)充06腸外營養(yǎng)的實(shí)施輸注途徑周圍靜脈輸注中心靜脈輸注適用于短期（一般不超過2周）、營養(yǎng)需求不高的患者。周圍靜脈輸注操作簡單，并發(fā)癥相對較少，但由于周圍靜脈管徑較細(xì)，輸入的營養(yǎng)液濃度和速度受到一定限制。對于長期腸外營養(yǎng)治療或營養(yǎng)需求較高的患者，應(yīng)選擇中心靜脈輸注。中心靜脈管徑粗，血流量大，可以耐受高濃度的營養(yǎng)液。常用的中心靜脈置管途徑有經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。全合一方式是將所有的營養(yǎng)物質(zhì)混合在一個(gè)輸液袋中進(jìn)行輸注，這種方式可以減少污染的機(jī)會，保證營養(yǎng)物質(zhì)的均勻輸入。在配制全合一營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的相容性。全合一方式將不同的營養(yǎng)物質(zhì)分別通過不同的輸液器進(jìn)行輸注。這種方式適用于一些特殊情況，如患者對某些營養(yǎng)物質(zhì)有特殊需求或不能耐受全合一營養(yǎng)液等。但單瓶輸注方式容易導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)輸入不均衡，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。單瓶輸注方式輸注方式初始速度要慢40ml/h，然后根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加。保持穩(wěn)定速度輸注速度對于長期腸外營養(yǎng)治療的患者，應(yīng)保持穩(wěn)定的輸注速度，避免過快或過慢。這樣可以確?；颊吣軌蚓鶆颉⒎€(wěn)定地獲得營養(yǎng)支持，有利于患者的康復(fù)和身體健康。010207監(jiān)測與并發(fā)癥防治監(jiān)測內(nèi)容密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征，觀察患者是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染的跡象，以及是否有呼吸困難等與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)。生命體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)出入量定期檢測患者的血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)狀況和代謝情況。同時(shí)，監(jiān)測凝血功能，預(yù)防血栓形成。準(zhǔn)確記錄患者的輸入量和排出量，包括腸外營養(yǎng)液的輸入量、尿量、糞便量等，維持患者的水、電解質(zhì)平衡，確保治療的安全性和有效性。并發(fā)癥防治感染性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，定期更換導(dǎo)管和輸液裝置，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染及腸道細(xì)菌移位，確?；颊甙踩?。代謝性并發(fā)癥在腸外營養(yǎng)治療期間，需要密切監(jiān)測患者的血糖變化，及時(shí)調(diào)整葡萄糖供給量和胰島素用量，預(yù)防高血糖和低血糖的發(fā)生。其他并發(fā)癥中心靜脈置管時(shí)，可預(yù)防血栓形成，定期使用抗凝藥物和超聲檢查；更換輸液裝置時(shí)，需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，排空管道內(nèi)空氣。08特殊重癥患者的腸外營養(yǎng)治療老年重癥患者老年重癥患者由于身體機(jī)能下降，代謝率降低，營養(yǎng)需求相對減少。但同時(shí)，老年患者常伴有多種慢性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)需要綜合考慮這些因素。營養(yǎng)需求特點(diǎn)腸外營養(yǎng)配方應(yīng)減能蛋，增纖維。監(jiān)測肝腎及糖脂指標(biāo)，防代謝紊亂。穿刺選對位，減并發(fā)癥。中心靜脈置管時(shí)，選合適導(dǎo)管型號，減少對血管的損傷，確保治療安全有效。治療注意事項(xiàng)0102兒童重癥患者治療注意事項(xiàng)兒童的器官功能尚未發(fā)育完全，在選擇腸外營養(yǎng)配方時(shí)應(yīng)選擇適合兒童的制劑，避免使用成人制劑?？刂戚斠核俣攘?，避免心衰。選合適導(dǎo)管型號，減少血管損傷。營養(yǎng)需求特點(diǎn)兒童重癥患者處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)需求較高。不同年齡段的兒童營養(yǎng)需求差異較大，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)需要根據(jù)兒童的年齡、體重等因素準(zhǔn)確計(jì)算營養(yǎng)物質(zhì)的供給量。合并糖尿病的重癥患者合并糖尿病的重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下血糖波動較大，同時(shí)存在蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂。在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，需要嚴(yán)格控制碳水化合物的供給量，選擇合適的脂肪乳劑和蛋白質(zhì)制劑。營養(yǎng)需求特點(diǎn)密切監(jiān)測患者的血糖變化，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素的用量。在選擇碳水化合物時(shí)，可以適當(dāng)增加果糖、木糖醇等代糖的使用。同時(shí)，要注意預(yù)防低血糖和高血糖的發(fā)生。治療注意事項(xiàng)肝衰竭重癥患者營養(yǎng)需求特點(diǎn)肝衰竭患者肝臟代謝功能嚴(yán)重受損，蛋白質(zhì)合成減少，氨代謝障礙。在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)選擇富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液，減少芳香族氨基酸的攝入。治療注意事項(xiàng)控蛋白供給，據(jù)病情血氨調(diào)。補(bǔ)能量維生素，維營養(yǎng)狀況。選對肝臟影響較小的脂肪乳劑。確保治療有效安全，促患者康復(fù)，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。腎衰竭重癥患者腎衰竭患者腎臟排泄功能障礙，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。在進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療時(shí)，需要根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)的供給量。營養(yǎng)需求特點(diǎn)透析患者需據(jù)透析情況調(diào)營養(yǎng)補(bǔ)充。選低磷低鉀制劑，避免加重腎臟的負(fù)擔(dān)。密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。治療注意事項(xiàng)09與腸內(nèi)營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢營養(yǎng)互補(bǔ)腸內(nèi)營養(yǎng)側(cè)重生理機(jī)能維持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；腸外營養(yǎng)則即時(shí)高效補(bǔ)充能量與營養(yǎng)，兩者聯(lián)用互補(bǔ)優(yōu)勢，全面優(yōu)化營養(yǎng)支持效果。減少并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)有助于降低腸外營養(yǎng)的潛在并發(fā)癥，如靜脈炎、氣胸等，通過聯(lián)合應(yīng)用，可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，減少單一營養(yǎng)方式的不足。提高營養(yǎng)攝入在重癥患者營養(yǎng)治療中，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，能夠顯著提升患者的營養(yǎng)攝入水平，有效改善其臨床結(jié)局，具有顯著優(yōu)勢。改善臨床結(jié)局通過聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，不僅可以提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能更好地滿足其營養(yǎng)需求，從而改善患者的臨床結(jié)局及預(yù)后質(zhì)量。聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)機(jī)和方法01時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選，若初期胃腸道功能受限，可迅速轉(zhuǎn)至腸外營養(yǎng)以應(yīng)急。待腸道功能部分恢復(fù)，再逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)比