神經(jīng)認(rèn)知障礙——譫妄匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)神經(jīng)認(rèn)知障礙（NCDs）概述定義：是一組以譫妄、遺忘障礙、癡呆等認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的獲得性疾病。特點(diǎn)：認(rèn)知功能障礙由腦部病變或損傷引起，大腦存在肯定的病理生理和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，與神經(jīng)認(rèn)知障礙有明確的因果關(guān)系。發(fā)病原因：包括神經(jīng)退行性病變、腦血管病、腦部感染、腫瘤、外傷等。譫

妄第一節(jié)一、概述別稱因起病較急、具有可逆性，常伴隨廣泛認(rèn)知功能障礙和精神行為癥狀，也被稱為急性腦病綜合征（acutebrainsyndrome）。定義以注意障礙（指向、集中、維持以及轉(zhuǎn)移注意能力減弱）和意識(shí)障礙（對(duì)環(huán)境定向能力減弱）為特征，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生且癥狀在一天內(nèi)呈現(xiàn)波動(dòng)變化的一組綜合征，通常伴隨其他認(rèn)知損傷（如記憶障礙、語(yǔ)言障礙、視覺(jué)空間障礙、感知覺(jué)障礙以及睡眠-覺(jué)醒周期改變等）。一、概述患病率：社區(qū)人群中患病率為1%～2%，隨年齡增加顯著升高，85歲以上老年人患病率高達(dá)14%。有軀體疾病的患者中患病率較高：一般住院患者發(fā)生率高達(dá)30%，癌癥患者25%，術(shù)后患者10%～50%，ICU患者15%～20%，一般疾病患者在入院急性期有5%～15%出現(xiàn)譫妄癥狀。癡呆和譫妄共病常見(jiàn)，癡呆患者中譫妄的發(fā)生率是非癡呆患者的2.5～3倍。010203二、病因與發(fā)病機(jī)制素質(zhì)性因素：包括高齡、癡呆、功能性殘疾、共病等，此外視聽(tīng)力受損、抑郁癥狀、輕度認(rèn)知損害（MCI）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、物質(zhì)濫用（如酒精）也會(huì)增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)。誘因：包括藥物（尤其是鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗膽堿能藥物）使用、外科手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重的疼痛、感染、急性疾病或者慢性疾病突然加重等。關(guān)系：患者存在的素質(zhì)性因素越多，譫妄發(fā)生所需要的誘因越少。病因：譫妄的常見(jiàn)病因因素分類具體疾病情況藥物(物質(zhì))使用/中毒藥物(抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物等)中毒、毒物中毒、重金屬(鉛或汞)中毒等；使用新的藥物、調(diào)整藥物劑量、藥物相互作用、非處方藥物和酒精的使用電解質(zhì)紊亂低血糖癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺功能減退、腎上腺功能障礙等引起的電解質(zhì)紊亂藥物停用戒酒、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑后突然停用感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦膜炎、腦膜腦炎)、外周(如尿路、呼吸道及軟組織)感染顱腦疾病顱內(nèi)感染、腦出血、腦梗死、腦腫瘤、腦外傷或癲癇軀體疾病心肌梗死、心律失常、心衰、低血壓、嚴(yán)重的貧血、肝性腦病、慢性阻塞性肺疾病惡化、低氧血癥及高碳酸血癥等其他營(yíng)養(yǎng)缺乏[如維生素\(\ce{B_{1}}\)(硫胺素)、維生素\(\ce{B_{12}}\)、葉酸缺乏]、尿潴留、便秘、視聽(tīng)水平下降等二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：目前較公認(rèn)的是膽堿能低下-多巴胺能過(guò)度活動(dòng)假說(shuō)，認(rèn)為譫妄發(fā)生與乙酰膽堿合成減少、多巴胺功能亢進(jìn)相關(guān)，應(yīng)用抗膽堿能藥物可誘發(fā)譫妄，多巴胺通過(guò)影響乙酰膽堿的釋放與譫妄發(fā)生有關(guān)。除顱內(nèi)病變外，其他原因引起的譫妄一般只造成腦組織的非特異性改變（如充血、水腫），病變可逆，預(yù)后較好。三、臨床表現(xiàn)核心特征：以注意障礙和意識(shí)障礙為核心癥狀，表現(xiàn)為廣泛的認(rèn)知功能受損，可伴有復(fù)雜多變的精神行為異常。三、臨床表現(xiàn)注意障礙和意識(shí)障礙注意障礙：定向、聚焦、維持以及轉(zhuǎn)移注意力的能力下降，導(dǎo)致患者對(duì)話時(shí)停留在先前問(wèn)題中，難以隨問(wèn)題改變轉(zhuǎn)移注意力；提問(wèn)需重復(fù)，易被無(wú)關(guān)刺激影響而轉(zhuǎn)移注意力。意識(shí)障礙：意識(shí)水平下降，對(duì)周圍環(huán)境甚至自身的定向能力減弱。記憶障礙：多為即刻回憶和近記憶受損，遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好。定向力障礙：特別是時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)人物定向力障礙。知覺(jué)障礙：如錯(cuò)覺(jué)或者幻覺(jué)，內(nèi)容多為恐怖性或迫害性，以幻視多見(jiàn)。思維障礙：患者常常答非所問(wèn)、表達(dá)混亂、言語(yǔ)不連貫。三、臨床表現(xiàn)妄想：患者可有短暫、片段的妄想，內(nèi)容多為被害。情緒障礙：如焦慮、抑郁、恐懼、易激惹、欣快和情感淡漠，上述情緒狀態(tài)間會(huì)有快速的、不可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)換。精神運(yùn)動(dòng)性紊亂可表現(xiàn)為興奮、喊叫、沖動(dòng)、無(wú)目的行為增多，在幻覺(jué)妄想影響下出現(xiàn)逃避或攻擊行為。也可表現(xiàn)為行為抑制、情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、主動(dòng)活動(dòng)減少，甚至出現(xiàn)亞木僵狀態(tài)?；顒?dòng)過(guò)多和活動(dòng)減少之間會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的轉(zhuǎn)變。睡眠-覺(jué)醒障礙：包括日間困倦、夜間激越、入睡困難以及整夜不睡，部分患者會(huì)晝夜顛倒。三、臨床表現(xiàn)臨床類型高活動(dòng)型：活動(dòng)水平增高、動(dòng)作速度加快、喪失對(duì)活動(dòng)的控制、盲目活動(dòng)、攻擊行為、語(yǔ)量多、語(yǔ)速快、大喊大叫、幻覺(jué)妄想多見(jiàn)。01低活動(dòng)型：活動(dòng)水平下降、反應(yīng)遲緩、淡漠、言語(yǔ)少、嗜睡較多，容易被忽視。02混合型：以上兩種類型交替出現(xiàn)或混合表現(xiàn)，在臨床上最為多見(jiàn)。03四、診斷與鑒別診斷?（一）診斷?診斷依據(jù)：可根據(jù)典型臨床癥狀做出診斷，包括急性起病、意識(shí)障礙、定向力障礙、伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等，認(rèn)知評(píng)估可提示認(rèn)知功能的全面紊亂。?后續(xù)工作：診斷明確后，需根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查確定譫妄的病因。四、診斷與鑒別診斷?（二）譫妄的診斷要點(diǎn)存在注意障礙（指向、集中、維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力降低）和意識(shí)障礙（對(duì)環(huán)境的定向能力下降）。癥狀在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生（通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天），且嚴(yán)重程度在一天內(nèi)常有波動(dòng)。伴有其他認(rèn)知功能障礙（如記憶障礙，定向力障礙，語(yǔ)言、視空間能力下降，知覺(jué)異常）。上述1和3中的障礙不能由其他之前就存在的或者進(jìn)展的神經(jīng)認(rèn)知障礙更好地解釋，也不是發(fā)生在覺(jué)醒水平嚴(yán)重降低的狀態(tài)（如昏迷）。病史、體格檢查或者實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，該障礙是由其他軀體疾病、藥物（物質(zhì)）使用/中毒或者戒斷（如由于藥物濫用或藥物治療）、接觸毒素或者多種病因所致。輔助評(píng)估及診斷工具：可采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、意識(shí)模糊評(píng)定法（CAM）以及譫妄分級(jí)量表（DRS）。的病因。四、診斷與鑒別診斷?（三）鑒別診斷?1.與伴有精神病性癥狀的情感障礙和精神分裂癥鑒別：?共同點(diǎn)：譫妄可伴有明顯幻覺(jué)妄想、言行及情感紊亂。?鑒別點(diǎn)：譫妄存在意識(shí)及定向力障礙，而伴有精神病性癥狀的情感障礙和精神分裂癥通常無(wú)意識(shí)及定向力障礙。?四、診斷與鑒別診斷?（三）鑒別診斷?2.與癡呆鑒別：?共同點(diǎn)：兩者均有認(rèn)知功能損害。?鑒別點(diǎn)：譫妄起病急，有意識(shí)障礙，認(rèn)知損害具有波動(dòng)性；而癡呆起病相對(duì)較緩，通常無(wú)意識(shí)障礙，認(rèn)知損害呈進(jìn)行性發(fā)展。?額外注意：需了解譫妄發(fā)生前的認(rèn)知狀況，追蹤譫妄緩解后的認(rèn)知功能，以確定兩者是否共病。?四、診斷與鑒別診斷?（三）鑒別診斷?3.與急性應(yīng)激障礙鑒別：?共同點(diǎn)：譫妄起病急，可有恐懼、緊張等情緒反應(yīng)以及意識(shí)狀態(tài)改變。?鑒別點(diǎn)：急性應(yīng)激障礙是由嚴(yán)重的應(yīng)激生活事件所致，而譫妄多由軀體疾病、藥物等因素引起。?五、治療與預(yù)后?治療總體方向?譫妄的治療包括針對(duì)病因的處理、支持治療及對(duì)癥治療等多個(gè)方面，治療措施分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。?1五、治療與預(yù)后?針對(duì)病因及支持治療?糾正譫妄病因：針對(duì)原發(fā)腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病進(jìn)行積極治療，如糾正電解質(zhì)紊亂、控制感染、減停藥源性譫妄的藥物等。?加強(qiáng)支持治療：積極預(yù)防并發(fā)癥。五、治療與預(yù)后?藥物治療?用藥指征：患者存在嚴(yán)重的感知覺(jué)紊亂、妄想及沖動(dòng)激越行為，且語(yǔ)言安撫無(wú)效或其行為可能對(duì)自身或他人造成危險(xiǎn)。?用藥原則：推薦抗精神病藥治療，需充分權(quán)衡利弊，以小劑量起始，緩慢滴定，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)盡早停用，用藥過(guò)程中需特別注意患者的意識(shí)、呼吸和錐體外系副作用。?具體藥物及用法：?嚴(yán)重興奮躁動(dòng)時(shí)，可選用小劑量氟哌啶醇肌內(nèi)注射。?癥狀較輕時(shí)，可考慮給予小劑量非典型抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平、利培酮口服。?苯二氮?類藥物需謹(jǐn)慎使用（會(huì)加重意識(shí)障礙），但與酒精或鎮(zhèn)靜催眠類藥物戒斷相關(guān)的譫妄推薦使用。?特殊類型處理：低活動(dòng)型譫妄的治療以病因治療和支持治療為主，避免使用抗精神病藥物。五、治療與預(yù)后?3.非藥物干預(yù)?環(huán)境安排：將患者安排在相對(duì)安靜舒適、晝夜分明的環(huán)境中，由親屬陪護(hù)。?心理與交流：患者清醒時(shí)適當(dāng)交流，消除其對(duì)住院治療的恐懼，加強(qiáng)心理干預(yù)。?作息調(diào)節(jié)：限制白天睡眠，保持晝夜節(jié)律，盡量維持適當(dāng)活動(dòng)水平（如由他人陪