/小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2026版）2025-12-1406:10

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左云霞（負責人/共同執(zhí)筆人），馮春，劉飛，杜溢李文獻，李克忠（共同執(zhí)筆人），李超，連慶泉，宋興榮，張馬忠，張建敏，張斌，張溪英，陳怡綺，周琪，周期，胡華琨，姜麗華，藍雨雁

疼痛是小兒均具備的一種主觀感受。孕25周時，胎兒疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育。新生兒不僅能感受疼痛，且會因為鎮(zhèn)痛不充分，帶來日后疼痛反應(yīng)增強。急性術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，小兒術(shù)后疼痛被嚴重忽視。原因之一是小兒不能主訴疼痛因而造成疼痛評估困難；其次是有部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制，作為鎮(zhèn)痛實施的醫(yī)師也對藥物副作用存在過度擔心。因此，很多情況下外科手術(shù)患兒的痛苦并沒有得到有效緩解，同時其康復(fù)過程也受到影響。目前，國外很多先進的兒童醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組，但我國小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展緩慢，水平較滯后。為更好地促進我國兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展，普與標準化的管理，從而惠與更多患兒，2025年中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組集體撰寫了小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識。近3年來，國內(nèi)外關(guān)于小兒術(shù)后疼痛管理得到了較大的發(fā)展和變化，本專家組在2025年版專家共識的基礎(chǔ)上，查閱國內(nèi)外文獻進行推薦意見的更新。

一、

術(shù)前宣教和準備工作

(一)

患兒與家屬科普宣教

患兒與家屬科普宣教的內(nèi)容包括：

1.詳細解說外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷，創(chuàng)傷必然伴有疼痛。手術(shù)期間由于使用了充足劑量的麻醉與鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中患兒不會有疼痛感受。

2.術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)有一定過程，如果不采取恰當?shù)逆?zhèn)痛措施，患兒就會感受到疼痛，也會因為疼痛而導(dǎo)致各種軀體不適、睡眠障礙等，影響術(shù)后康復(fù)。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛期間由于監(jiān)護條件的限制和呼吸管理的困難，只能使用安全但鎮(zhèn)痛效能相對較弱的藥物或者小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。一般小手術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好，大手術(shù)常常需要使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物。

4.向患兒和家屬詳細講解該患兒擬采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，不良反應(yīng)和注意事項。

5.向患兒和家屬演示疼痛評估方法，并鼓勵家長采用非藥物療法例如分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導(dǎo)引等手段減輕患兒疼痛感受。

(二)制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理計劃，做好術(shù)后疼痛觀察記錄

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的藥物種類、給藥途徑和技術(shù)方法有多種，只有遵從多模式鎮(zhèn)痛、與早給藥、個體化給藥的治療管理原則，才能達到最佳鎮(zhèn)痛效果，

且能減少藥物的并發(fā)癥。所以手術(shù)前應(yīng)制定好鎮(zhèn)痛計劃：

1.成立鎮(zhèn)痛小組，由麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、恢復(fù)室護士、病房護士組成，相互間加強合作和反饋。

2.重視對監(jiān)護人和患兒的教育和心理指導(dǎo)，讓監(jiān)護人了解可選擇的鎮(zhèn)痛藥物和方法，共同商定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案?；挤降姆e極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。

3.根據(jù)手術(shù)的部位、大小、患兒年齡、以與氣道情況、心血管、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的情況對患兒進行整體評估。

4.鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)定期評估疼痛程度，觀察鎮(zhèn)痛的副作用，與時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，做到個體化鎮(zhèn)痛。

5.開展多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)：應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法或不同的藥物進行復(fù)合鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時使并發(fā)癥或副作用降至最低。

6.盡早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，以防止神經(jīng)末梢和中樞敏感化的發(fā)生，從而起到減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量的作用。

7.做好鎮(zhèn)痛記錄與隨訪，在術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄單上記錄患兒基本情況：姓名、性別、住院號、床號、體重、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式；術(shù)前主要的合并癥。術(shù)后隨訪過程中記錄疼痛評分，不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方案調(diào)整情況。

二、小兒疼痛評估

部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動主訴疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有適用于所有種類疼痛或所有年齡段兒童的理想評估量表。兒童常用的疼痛評估方法有：①自我評估：患兒根據(jù)提供的量表自己評估和描述疼痛程度。②行為學(xué)/觀察評估：測量疼痛相關(guān)的行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)τ苫純焊改富虮O(jiān)護人提供的疼痛的敘述進行評估。手術(shù)后應(yīng)該定時進行行為學(xué)評估和記錄。這種評估最好與其它常規(guī)評估同時進行，以避免對小兒不必要的打擾。③生理學(xué)評估：根據(jù)疼痛引起的生理學(xué)變化進行評估。在定時評估的同時，若有生命體征改變?nèi)绲脱獕?、心動過速和發(fā)熱等，應(yīng)立即評估是否存在嚴重疼痛。

1.自我評估

自我評估是評價疼痛程度的金標準，與成人疼痛評估的方法相同。

（1）視覺模擬評分法（visualanaloguescales,VAS）

一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應(yīng)的位置。一般用于8歲以上兒童。

（2）數(shù)字等級評定量表（numericalratingscale,NRS）

用0～10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛（圖1）。適用于8歲與以上兒童，是臨床最常用也是最簡單的疼痛評估方法之一。

（3）語言等級評定量表（verbalratingscale,VRS）

將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達。一般3歲以上的小兒就能較好描述疼痛，但對疼痛強度的判斷不一定很準確。當患兒有能力自述疼痛程度時，其口頭的描述應(yīng)作為藥物治療的首要參考依據(jù)。

1.面部表情評估

醫(yī)務(wù)工作者或患兒的看護者根據(jù)患兒的面部表情，與六張代表從幸福微笑直至痛苦流淚不同表情的面部表情圖比對后，進行疼痛評分。

（1）FACES（Wong-Bakerpainratingscale）臉譜疼痛評估法

主要適用于3～18歲兒童，嬰幼兒或者交流有困難的患兒也適用，分值為0～10分（圖2）。但需注意的是患兒可能因為恐懼，饑餓或其它壓力失去“笑臉”，疼痛評估時應(yīng)排除這些因素的影響。

（2）Bieri改良面部表情評分法

可用于4～12歲患兒，分值為0～10分（圖3）。

（3）Oucher疼痛評分

Oucher疼痛評分是將垂直的0-10的數(shù)字量表和面部表情結(jié)合的一種評分方法，還有專門用不同亞洲兒童面部表情制作的評分尺。其與面部表情評分、VAS評分有很好的相關(guān)性（圖4）。此量表可以較好地評估患兒術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛藥物后的疼痛程度變化情況，但一般只適用能數(shù)到100的6歲以上兒童。

（4）Manchester疼痛評分

Manchester疼痛評分是在Oucher評分的基礎(chǔ)上用全世界小朋友都鐘愛的大熊貓面部表情代替了歐洲或者亞洲兒童的面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越嚴重，同時小兒的活動也受到影響。分值0-10分，其適用范圍同Oucher評分（圖5）。

3.行為學(xué)評分

這是一種結(jié)合小兒表情、動作行為等進行評分的方法。Buttner和Finke發(fā)現(xiàn)當預(yù)測患者是否有鎮(zhèn)痛需求時，五種行為指針較可靠、特異和敏感。它們分別是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿勢、身體姿勢以與是否坐立不安。因此，很多疼痛觀察量表都用了這五種行為指針。

（1）CRIES（crying,requiresO2

saturation,increasedvitalsigns,expression,sleeplessness）評分

通過哭泣、呼吸、循環(huán)、面部表情和睡眠等進行評估。分值0~10分（表1）。分值越高，認為疼痛越嚴重。CRIES評分適用于不能用言語表達疼痛的嬰兒[1,23]。表1

CRIES評估量表

（2）FLACC（face,legs,activity,crying,consolability）評分

FLACC量表法是小兒手術(shù)后疼痛評估的常用方法，它包括5個內(nèi)容：表情（Face），肢體動作（Legs），行為（Activity），哭鬧（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分數(shù)由醫(yī)護人員根據(jù)觀察到的小兒情況與量化表中內(nèi)容對照而得。每一項內(nèi)容按0～2評分，各項內(nèi)容分數(shù)相加就是總評分，總評分值0～10分，分值越高，認為疼痛越嚴重。用FALCC量表法，醫(yī)師需觀察小兒1～15min。常用于1～18歲患兒術(shù)后疼痛的評估[3,4]，是住院手術(shù)患兒首推的評估方法（表2）。

表2

FLACC評分量表

（3）CHEOPS（cry,facial,childverbal,torso,touch,legs）疼痛評分

本疼痛行為評分包含6項疼痛行為類別：哭鬧，面部表情，言語，腿部活動，軀體活動，傷口可觸摸程度。每個類別的分值為0～2或者是1～3，總分值4～13分，總分低于6分認為沒有疼痛（表3）。因其分值與其它量表的統(tǒng)計方法不同，評估內(nèi)容較復(fù)雜，在繁忙的臨床工作中不太實用。CHEOPS疼痛評分適用于6月以上的兒童術(shù)后疼痛評估[5]表3

CHEOPS疼痛評分

（4）Comfort評分

通過觀察患兒警覺程度、平靜或激動、呼吸反應(yīng)、體動、血壓、肌肉張力、面部緊張程度等了解患兒鎮(zhèn)靜舒適程度，常用于輔助上面介紹的各種疼痛評分。Comfort評分主要用于新生兒到17歲的ICU患兒的觀察，以與新生兒至3歲手術(shù)后患兒的疼痛評估[6]。

Comfort評分共包括8個項目,每一個項目評分為1～5分，總分為40分（表4）。將鎮(zhèn)靜程度分為3級：8～16分為深度鎮(zhèn)靜；17～26分為輕度鎮(zhèn)靜；27～40分為鎮(zhèn)靜不足、躁動。其中，Comfort評分17～26分（輕度鎮(zhèn)靜）為鎮(zhèn)靜滿意。表4

Comfort疼痛評分

4.生理學(xué)評估

生理學(xué)評估疼痛的參數(shù)包括心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動等，但這些參數(shù)受行為學(xué)的影響較大。在疼痛評估時，生理學(xué)指標必需與其它評估手段聯(lián)合使用。

5.注意問題

（1）不同年齡階段使用不同的評估方法是準確進行疼痛評估的保證。圖6顯示各種疼痛評估方法的建議使用年齡。在選擇合適的疼痛評估方法時，兒童認知水平、語言能力、種族/文化背景、疼痛評估方法特性（如信度和效度）等因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。

圖6

各種疼痛評估方法的建議使用年齡

（2）任何一種方法都不能準確有效地評估所有兒童與所有類型的疼痛。多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準確性。疼痛評分不能作為給予止痛藥物的唯一指導(dǎo)。

（3）條件允許時，患兒的自我評估應(yīng)作為首選的疼痛評估方法。但對于3～5歲的兒童，因為自我評估的信度和效度不高，需結(jié)合一種觀察性的評估方法進行疼痛程度評估。對于不能交流或者不能準確交流的患兒，應(yīng)考慮充分使用一些非客觀的指標（比如動作和表情）、生理參數(shù)（比如血壓、心率、呼吸頻率、流淚、出汗等）以與這些參數(shù)在鎮(zhèn)痛治療前后的變化和特殊的疼痛評估方法（比如行為學(xué)評分）。

（4）為了有效的評估疼痛，必需與患兒、家長或監(jiān)護人與疼痛管理的相關(guān)人員進行交流。

（5）按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后疼痛評估頻繁程度沒有足夠的證據(jù)提供指導(dǎo)，取決于包括手術(shù)類型、初始疼痛緩解的程度、鎮(zhèn)痛方式和存在的副作用、合并癥和臨床病情狀態(tài)等諸多因素[7]。一項干預(yù)措施實施后，疼痛評估時間應(yīng)該在藥物達到峰值效果的時間后，常常在口服鎮(zhèn)痛藥物后1～2h或靜脈注射阿片藥物后5～10min[7]。

（6）對于懼怕醫(yī)師與護士的小兒，醫(yī)師或護士床前評估時患兒當時的面部表情可能不能反映其疼痛程度，這在臨床工作中應(yīng)引起重視。

（7）需要對進行評估的醫(yī)務(wù)人員進行疼痛相關(guān)的知識教育和評估方法的學(xué)習，提高熟練程度和準確性。

（8）對于有認知功能障礙的患兒，可以選擇兒童非交流疼痛清單（Non-CommunicatingChildren’sPainChecklist–PostoperativeVersion，NCCPC-PV），適用于3歲以上的兒童；兒童疼痛概略（ThePediatricPainPro）和FLACC評分適用于1～18歲兒童[8]，改良嬰兒疼痛概略（prematureinfantpainpro，PIPP-R)適用于早產(chǎn)兒[4,7]；

一、

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

（一）多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛也稱平衡鎮(zhèn)痛，是指將作用于疼痛傳導(dǎo)通路不同部位的藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的協(xié)同作用，以達到最佳鎮(zhèn)痛效果和最低不良反應(yīng)。小兒多模式鎮(zhèn)痛常用口服或者靜脈藥物有：對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、曲馬多、可待因、強效阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮）、右美托咪定等。小兒多模式鎮(zhèn)痛常用的方法有：區(qū)域阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、局部浸潤阻滯以與非藥物療法如安撫奶嘴、蔗糖、按摩、音樂等。目前關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛用于小兒術(shù)后疼痛管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，美國得克薩斯一項回顧性研究顯示聯(lián)合應(yīng)用0.25%布比卡因切口浸潤、術(shù)后24h靜脈輸注酮咯酸0.5mg/kgq6h，口服對乙酰氨基酚/氫可酮混懸液以與嗎啡自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以緩解腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒術(shù)后疼痛[9]。盡管如此，許多臨床研究已經(jīng)證實聯(lián)合應(yīng)用對乙酰氨基酚和NSAIDs可以較單純阿片藥物更好地緩解患兒術(shù)后疼痛并降低阿片藥物用量和不良反應(yīng)[10-12]。美國疼痛協(xié)會強烈推薦：只要沒有禁忌證，對乙酰氨基酚和（或）NSAIDs都應(yīng)作為小兒術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的常規(guī)藥物。隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯在小兒圍術(shù)期應(yīng)用的推廣，一些臨床研究和系統(tǒng)回顧顯示區(qū)域阻滯可以協(xié)助優(yōu)化術(shù)后疼痛管理[13]，例如眶下神經(jīng)阻滯和鼻外神經(jīng)阻滯可以改善唇裂修補術(shù)后疼痛[14]，腹直肌后鞘和腹橫肌平面阻滯可以改善患兒腹部手術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物用量[15]，胸椎旁阻滯可以降低Nuss手術(shù)患兒術(shù)后疼痛評分和不良行為[16]。來自兒童區(qū)域麻醉網(wǎng)絡(luò)（PRAN）報告的數(shù)據(jù)顯示，持續(xù)外周神經(jīng)置管用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（總體發(fā)生率約12%），主要是導(dǎo)管故障、阻滯失敗、刺破血管和感染，但未出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)損傷、嚴重感染等問題

[17]。美國疼痛協(xié)會強烈推薦：麻醉科醫(yī)師均應(yīng)考慮給患者進行手術(shù)部位相應(yīng)的區(qū)域神經(jīng)阻滯，預(yù)計術(shù)后疼痛時間較長的患兒應(yīng)置管并持續(xù)輸注局麻藥。

（二）非藥物療法用于患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

1.行為干預(yù)

(1)減少疼痛刺激：為患兒提供舒適的環(huán)境，避免強光、噪音和過多的觸摸；注意保護患兒皮膚的完整性，采用紗布或敷貼覆蓋于肘部、踝部等骨隆突處，撕取膠布應(yīng)采用無痛技術(shù)，避免疼痛甚至皮膚的損傷；動靜脈穿刺時盡量避免頻繁穿刺，待消毒液干后再進行操作；盡量在患兒清醒時進行各項操作，動作輕柔、準確，操作中密切觀察患兒的不適征兆，盡量縮短刺激時間；勤于觀察，對一些漸進性疼痛如肢體受壓、輸液滲漏腫脹等與時處理［18］。

(2)喂食糖水法：通過甜味刺激，激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，蔗糖對疼痛的干預(yù)效果確切［19］，但對胎齡較小的新生兒可能有不良反應(yīng)。因此，有學(xué)者認為蔗糖干預(yù)適用于健康的足月兒或較大的早產(chǎn)兒，不適用于胎齡或體重較小的早產(chǎn)兒、病情危重、有新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎征象的新生兒［20］。

(3)提供袋鼠式護理：母親（父親或其他親屬）以類似袋鼠照顧幼兒的方式環(huán)抱患兒，通過溫和的皮膚接觸，刺激其觸覺、前庭和運動感覺系統(tǒng)而調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為，緩解疼痛［21］。

(4)非營養(yǎng)性吸吮：在患兒口中放置無孔安慰奶嘴，以增加患兒吸吮動作，使患兒更好的處于安靜狀態(tài)，有安慰治療作用，通過刺激患兒口腔觸覺和機械感受器提高疼痛閾值，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［22］。

(5)母乳喂養(yǎng)和配方奶吸吮：母乳通過味覺、哺乳、肌膚接觸等途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，體重低、胎齡小的早產(chǎn)兒吸吮能力差，直接母乳喂養(yǎng)困難，配方乳吸吮亦能緩解患兒的疼痛［23］。

(6)體位支持：新生兒四肢屈曲交叉于胸腹前，類似于宮內(nèi)正常胎兒姿勢，可降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解各種致痛性操作所致的疼痛［24］。

(7)撫觸：各種致痛性操作前給予新生兒適宜的撫觸，可以減輕操作時的疼痛［18］。

(8)其他：襁褓包裹、適度搖晃、擁抱、音樂療法、嗅覺安撫等措施，均能有效緩解患兒的操作性疼痛［18］。

2.認知干預(yù)

認知行為干預(yù)對減少兒童診療性疼痛的影響非常必要，簡述如下:

(1)建立寬松、自由、開放的兒童診療環(huán)境，父母的陪伴可有效減少分離性焦慮、恐懼。

(2)父母與小兒之間的相互影響會加劇疼痛反應(yīng)，讓患兒父母了解相關(guān)疼痛知識，由家長給予患兒正確的鼓勵和支持，使之有良好的醫(yī)療配合行為。

(3)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度要和藹，交流時應(yīng)蹲下身子或讓患兒坐在凳子上，平等、平視、平和的交流可以減少患兒的恐懼感，對其正確的做法要與時獎勵，使好的行為得到強化，避免使用恐嚇、訓(xùn)斥的語言。建立寬松、自由、開放的兒童診療環(huán)境，父母的陪伴可有效減少分離性焦慮、恐懼［25］。

3.催眠

4.心理準備和心理適應(yīng)：模仿、角色扮演、松弛訓(xùn)練、分散注意力等訓(xùn)練對減輕兒童的疼痛有良好的效果［18］。

(三)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）和護士控制鎮(zhèn)痛（NCA）

1．患者自控鎮(zhèn)痛：采用微電腦控制，根據(jù)患兒情況設(shè)定鎮(zhèn)痛的各項技術(shù)參數(shù)，使鎮(zhèn)痛藥物在安全、有效的范圍內(nèi)由患兒或家長自控給藥，以最小的劑量達到最好的效果，并且副作用最小。

（1）硬膜外PCA（PCEA）：通過骶管裂孔或棘突間隙并在硬膜外間隙留置導(dǎo)管持續(xù)給藥。局麻藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于PCEA，可以取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，行腹部與下肢手術(shù)后的中重度疼痛患兒均可采用，優(yōu)點是可保持清醒，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，還可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求和相關(guān)的不良反應(yīng)［26,27］。

（2）靜脈PCA（PCIA）：經(jīng)靜脈持續(xù)將鎮(zhèn)痛藥物按設(shè)定方案注入體內(nèi)。起效快，可以保證穩(wěn)定的血藥濃度，使血藥濃度持續(xù)接近最低有效濃度，能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后易于管理。適用于全身任何部位的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但較硬膜外鎮(zhèn)痛需用更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物才能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果［28~30］。有研究結(jié)果認為，PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，但尿潴留、術(shù)后護理困難發(fā)生率則高于PCIA組，存在穿刺點滲液、硬膜外導(dǎo)管容易脫落的缺點［31］。

（3）皮下PCA（PCSA）：在患兒的三角肌皮下置入留置針，并用保護膜固定，與PCA泵連接后持續(xù)經(jīng)皮下給藥。適用于兒童、靜脈置管困難的患兒。鎮(zhèn)痛藥物常選擇阿片類藥，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，對局部刺激小且鎮(zhèn)痛效果好的藥物［32］。

（4）區(qū)域阻滯PCA（PCRA）：采取置入可固定導(dǎo)管的方式，將局麻藥和鎮(zhèn)痛藥通過PCA泵持續(xù)應(yīng)用于相應(yīng)部位的神經(jīng)阻滯，獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)定位技術(shù)和神經(jīng)刺激儀的引進，可以更加準確的定位，通過置管連續(xù)神經(jīng)阻滯如臂叢、坐骨神經(jīng)應(yīng)用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛獲得滿意的效果。主要適用于四肢手術(shù)的患兒［33］。

2．護士控制鎮(zhèn)痛（NCA）：是由護理人員根據(jù)疼痛的性質(zhì)和程度決定是否追加鎮(zhèn)痛藥物的一種鎮(zhèn)痛方法。護理人員對疼痛的正確評估是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要通過判斷疼痛是否存在、疼痛部位、性質(zhì)、程度等來制定相應(yīng)的護理措施，應(yīng)該了解鎮(zhèn)痛泵的使用方法，熟悉鎮(zhèn)痛藥物與鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理方法［34］。

3．PCA的不良反應(yīng)：呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、低血壓、神經(jīng)損傷等。

（四）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯

大部分兒童需要在全身麻醉或鎮(zhèn)靜下進行神經(jīng)阻滯，因此患兒無法描述神經(jīng)異感等異常癥狀，也無法評估阻滯效果，給傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)帶來了風險和挑戰(zhàn)。超聲可以精準定位外周神經(jīng)、硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔，實時追蹤進針過程和局麻藥物擴散，因此超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于全麻或鎮(zhèn)靜狀態(tài)的兒童具有更加安全、可視、高效的特點。超聲引導(dǎo)可以提高外周神經(jīng)阻滯和中樞神經(jīng)阻滯的成功率，年齡越小的患兒獲益越大；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的患兒抵達麻醉蘇醒室1h后的疼痛評分低于傳統(tǒng)組的患兒；超聲引導(dǎo)可以延長局麻藥阻滯作用時間，年齡越小患兒獲益愈明顯；超聲預(yù)掃描定位可以縮短中樞神經(jīng)阻滯操作（硬膜外、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和骶管阻滯）的時間以與穿刺針進針的次數(shù)[35]。

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的常用技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證[36、37]

一、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與其應(yīng)用

（一）局部麻醉藥

局部麻醉藥可以通過手術(shù)切口局部浸潤，區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干單次或者持續(xù)阻滯，椎管內(nèi)單次或者持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后疼痛。血管收縮劑（如腎上腺素）與局麻藥一起使用可以減少藥物吸收入血的全身毒副作用，還可以延長局麻藥的作用時間。局部麻醉藥物中加入中樞鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、可樂定、右美托咪定[6]、、阿片類藥物（如芬太尼）可以延長神經(jīng)阻滯作用時間。部分研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥物中加入地塞米松其神經(jīng)阻滯時間成倍延長[7]。。

1.術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

（1）布比卡因：布比卡因是一種起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。主要用于浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯。

（2）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋對稱產(chǎn)物，與其藥效相當，用途相同，推薦藥物使用劑量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。

（3）羅哌卡因：羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱。

以上局部麻醉藥推薦最大用量見表5。表5

布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量

（4）氯普魯卡因：鑒于酰胺類局麻藥對新生兒與嬰幼兒的潛在心臟毒性風險較高，脂類局麻藥氯普魯卡因可作為小兒硬膜外鎮(zhèn)痛酰胺類局麻藥的替代品（濃度1.50%，術(shù)后硬膜外持續(xù)輸注速率0.25～1.5ml/(kg·h)）[38]。

2.局部麻醉藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

（1）局部浸潤：局部浸潤簡單易行，外科手術(shù)縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥浸潤。適用于各類小、中和大型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局部麻醉藥物。

（2）外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）等。借助于神經(jīng)電刺激和超聲引導(dǎo)的神經(jīng)精確定位，有助于提高鎮(zhèn)痛效果和降低并發(fā)癥。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。但是，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的下列問題值得注意，如留置管的移位和脫落，運動阻滯后造成患者跌傷等。

（3）硬脊膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或者棘間留置的硬膜外導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部與下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點是不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。

局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長控制或者護士控制方式給藥。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）為當今公認的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但仍存在并發(fā)癥。須全面分析、評估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（表6）。表6

硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）的局麻藥和阿片藥物配方

（二）阿片類藥物和曲馬多

阿片類藥物是最廣泛使用的強效鎮(zhèn)痛藥，可以通過多種方式給藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（-）-曲馬多。前者與其代謝產(chǎn)物（+）-O-去甲基曲馬多（M1）是μ阿片受體的激動劑，兩者又分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。

1.常用阿片類藥物

（1）嗎啡：嗎啡是最被廣泛使用和研究的阿片類藥物，通過激動μ受體發(fā)揮作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)、經(jīng)直腸等方式給藥。正確的用藥范圍內(nèi)對所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動力學(xué)與成人相似。但是新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長。用藥時，要將上述因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過效應(yīng)，口服生物利用率較低。近期研究表明，早產(chǎn)兒（妊娠24周～32周出生）使用嗎啡會導(dǎo)致新生兒期大腦發(fā)育損害以與幼兒期神經(jīng)發(fā)育落后（證據(jù)等級2a）[39]。

使用劑量推薦：

口服

新生兒:80mg/kg

q(4～6)h;

兒童:200～500mg/kg

q4h

靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）

單次用藥：新生兒：25mg/kg開始

兒童：50mg/kg開始

連續(xù)輸注：10～40mg/(kg·h)

患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

沖擊劑量：10～20mg/kg鎖定時間：5～10min背景劑量：0～4mg/(kg·h)

護士控制鎮(zhèn)痛（NCA）

沖擊劑量：10～20mg/kg鎖定時間：20～30min背景劑量：0～20mg/(kg·h)（<5kg不使用）

（2）氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于中重度疼痛的治療，因為其水溶性好，可用于皮下注射。其副作用較嗎啡輕，目前在西方國家被廣泛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性鎮(zhèn)痛。

使用劑量推薦：

口服：40～80mg/kg

q4h

靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）：

單次用藥：體重<50kg：10～20mg/kg開始

連續(xù)輸注：2～8mg/(kg·h)

（3）可待因和二氫可待因：兩者鎮(zhèn)痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAIDs或?qū)σ阴０被勇?lián)合使用?？捎糜诳诜⒓∪庾⑸浠蛑蹦c給藥，但不能靜脈給藥，否則會產(chǎn)生嚴重低血壓?？纱蚝投淇纱蜻M入體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為嗎啡后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，基因多態(tài)性導(dǎo)致的代謝酶差異表達可能會影響部分患者的療效和并產(chǎn)生毒性不良反應(yīng)。

可待因使用劑量推薦：

口服、肌肉注射或直腸給藥

0.5～1mg/kg

q(4～6)h（新生兒重復(fù)用藥時需高度謹慎）

二氫可待因使用劑量推薦：

口服、肌肉注射

年齡>1歲：0.5～1mg/kg

q(4～6)h

（4）芬太尼：芬太尼是一種強效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性更強，起效較快，作用時間較短。因為其親脂性，芬太尼可以經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可以小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛，還可以用于PCA鎮(zhèn)痛。新生兒因為藥物清除率降低，半衰期延長，應(yīng)當在嚴密監(jiān)測下使用才能保證安全。芬太尼具有親脂性，所以其沖擊給藥和持續(xù)輸注的藥代動力學(xué)有所不同；隨著連續(xù)輸注時間的延長，其半衰期也相應(yīng)延長。

使用劑量推薦：

單次靜脈注射：0.5～1.0mg/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量

連續(xù)靜脈輸注：0.5～2.5mg/(kg·h)

經(jīng)皮膚給藥：12.5～100mg/h

PCA:負荷劑量：0.5～1.0mg/kg；背景劑量:0.15mg/(kg·h)；單次沖擊劑量：0.25ug/kg,鎖定時間20min;最大量:1～2mg/(kg·h)

（5）舒芬太尼：舒芬太尼是一種較芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強7~10倍的強效鎮(zhèn)痛藥。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大（PACU鎮(zhèn)痛特佳），代謝經(jīng)過N-去堿基化和O-去甲基化，代謝產(chǎn)物有10%活性。

使用劑量推薦：

單次靜脈注射：0.05～0.1mg/kg，按鎮(zhèn)痛效果滴定。

連續(xù)靜脈輸注：0.02～0.05mg/(kg·h)

PCA:負荷劑量:0.05～0.1mg/kg，背景劑量:0.03～0.04mg/(kg·h)；單次沖擊劑量0.01/kg，鎖定時間15min；最大量：0.1～0.2mg/(kg·h)。配置時，以按1.5～2mg/kg配置在100ml液體中，使用48h，背景輸注為2ml/h，單次沖擊為0.5ml。

2.阿片類藥物的毒副作用

阿片類藥物在全身各系統(tǒng)可以引起各種副作用，如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等。受遺傳和發(fā)育的影響，每例患者的藥物不良反應(yīng)不盡相同。研究表明，有神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童阿片相關(guān)呼吸抑制的風險可能更高，可能與這類小兒嗎啡敏感性增加有關(guān)[40]。應(yīng)用此類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)適當監(jiān)護并做好不良反應(yīng)處理的準備。聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可以減少阿片類藥物的使用劑量與不良反應(yīng)。

3.曲馬多

曲馬多是一種通過5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)產(chǎn)生作用的弱阿片鎮(zhèn)痛藥?？梢酝ㄟ^口服、靜脈（間斷或連續(xù)注射）、直腸給藥，也可以作為PCA用藥的一部分。曲馬多作為輕到中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥物被越來越廣泛的應(yīng)用于所有年齡段兒童。其常見的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留和便秘。曲馬多使用過量可能出現(xiàn)癲癇樣抽搐。

使用劑量推薦：

口服、直腸或靜脈給藥：1～2mg/kg

q（4～6）h。

4.阿片類藥物的相對效價和靜脈連續(xù)輸注劑量比較（表7）

表7

阿片類藥物的相對效價和靜脈單次和連續(xù)輸注劑量

5.阿片類藥物的常見使用方法

（1）患者自控鎮(zhèn)痛（PatientControlledAnalgesia，PCA）

適合于5歲以上的小兒。研究顯示其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌肉注射或單純持續(xù)靜脈輸注，也在一定程度上減少過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，患兒和家長的滿意度更高。

患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA）被認為是阿片類藥物的最佳給藥方式。與傳統(tǒng)的按需鎮(zhèn)痛相比，PCIA能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度，降低肺部并發(fā)癥。PCIA也會導(dǎo)致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、低脈搏血氧飽和度、靜脈炎、靜脈通路堵塞等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預(yù)防阿片類藥物惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。小兒PCIA推薦方案見表8。表8

PCIA的推薦方案

（2）護士或家長控制鎮(zhèn)痛（NurseControlledAnalgesia,NCA）

對于年齡小于5歲與不能合作的患兒，可以采取護士或家長控制鎮(zhèn)痛的方法。此時可能需要設(shè)置較高的背景輸注劑量（如嗎啡20μg/kg/h）和較長的鎖定時間（如30min）。NCA時須更嚴密監(jiān)護患兒，防止過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生。

需注意的是，無論是PCA還是NCA，撤泵的過程應(yīng)遵循個體化的原則?；純菏褂肞CA的次數(shù)已明顯減少，疼痛評分已經(jīng)足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用NSAIDs維持鎮(zhèn)痛。

（三）NSAIDs類藥物

NSAIDs類藥物是治療輕到中度疼痛的有效藥物。其通過抑制環(huán)氧合酶（COX），減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當與阿片類藥物合用時可以增強鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、腸蠕動減少以與血流動力學(xué)紊亂等。

本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此藥物說明書上不建議在兒童使用。但是，國內(nèi)外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童鎮(zhèn)痛的報道，但一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥（Reye’ssyndrome）而不用于兒童。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs類藥物中，布洛芬副反應(yīng)最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物，其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報道（表9）。帕瑞昔布鈉（0.5～1mg/kg）與安慰劑與傳統(tǒng)藥物（芬太尼、曲馬多）對比，用于兒童急性術(shù)后疼痛可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果與更少的副作用，但其長期影響還有待深入研究[41]。

NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；③大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用。表9

NSAIDs類藥物小兒應(yīng)用的推薦劑量

使用NSAIDs類藥物可能的不良反應(yīng)和注意事項：

（1）NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間，故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。

（2）NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患者。因此，NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用。

（3）NSAIDs可使胃激惹和引起消化道出血。消化道出血高風險的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。

（4）NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDs藥物，重癥哮喘患兒禁用。

（5）動物實驗證實，大劑量NSAIDs類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。

（6）對于新生兒，NSAIDs藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。

（7）對NSAIDs過敏的患兒禁用，患有嚴重濕疹和過敏體質(zhì)的兒童慎用，肝功能衰竭者禁用。

（四）對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDs或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。一般口服后在30～60min藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1～2.5h才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。本藥物在肝臟代謝，新生兒因肝臟某些酶類未發(fā)育成熟而藥物清除率低；而對于2～6歲的兒童，因為肝臟的相對比重大而藥物代謝快。表10列出對乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦，表11列出對乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦。表10

對乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表

對乙酰氨基酚超過最大日用劑量使用后可能產(chǎn)生肝臟毒性。營養(yǎng)不良和脫水的患者，如果使用劑量成倍增加可能造成藥物蓄積。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以補充體內(nèi)谷胱甘肽，故可用于對乙酰氨基酚毒副反應(yīng)的治療。

（五）右美托咪定

右美托咪定是一種強效、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能有效促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA分泌，促進去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對呼吸影響較小?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒鎮(zhèn)靜、麻醉與鎮(zhèn)痛。右美托咪定較少單用于鎮(zhèn)痛，常作為佐劑與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，無論是靜脈、骶管、硬膜外還是切口局部浸潤，術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，均可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，并可提供適度的鎮(zhèn)靜，還可減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量并降低術(shù)后躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率。You課題組最近的研究首次揭示右美托咪定具有長效（>7d）的雙時相鎮(zhèn)痛作用，其通過靶向作用，特異性地反相調(diào)整丘腦VM和MD核團的激活閾值，達到增強內(nèi)源性下行抑制，并同時減弱下行易化作用，從而調(diào)節(jié)脊髓水平傷害性反應(yīng)，這也為臨床“超前鎮(zhèn)痛”提供了新的治療策略。[42]

建議右美托咪定術(shù)中與ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用量應(yīng)根據(jù)患兒情況而定；除小兒脊柱外科手術(shù)（PCA中右美托咪定速率更大）外，一般的小兒手術(shù)PCA中右美托咪定速率為0.04μg/(kg·h)；右美托咪定（0.25μg/kg）切口局部浸潤較少使用；硬膜外與骶管復(fù)合劑量為1～2μg/kg，聯(lián)合應(yīng)用時其他鎮(zhèn)痛藥物可相應(yīng)減量。右美托咪定作為臨床中輔助型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，與阿片類藥物聯(lián)合使用，不僅可達到較好的鎮(zhèn)痛效果，同時減少患者蘇醒期躁動，蘇醒平穩(wěn)，對于合并有心血管疾病的病患，蘇醒期心腦血管意外的發(fā)生率明顯下降。[42]

五、小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

小兒手術(shù)類型不同，創(chuàng)傷程度不一，術(shù)后疼痛的程度也不同。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇與年齡和手術(shù)部位有很大關(guān)系，小兒鎮(zhèn)痛更應(yīng)注意多模式個體化鎮(zhèn)痛。一般患兒按體重給藥，肥胖青少年按理想體重給藥。新生兒的一般治療范圍比較狹窄，需要密切監(jiān)護。表12顯示不同部位和不同手術(shù)類型的最佳推薦術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。表12

小兒不同類型手術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方法推薦表

六、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛注意事項

（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛是外科手術(shù)麻醉的一部分，所以在麻醉期間，應(yīng)給予充分的鎮(zhèn)痛藥物，包括阿片類藥物、局麻藥和其它藥物。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該在PACU（麻醉復(fù)蘇室）就開始，證實止痛方案安全有效后才能讓患兒離開?；純旱穆樽砜漆t(yī)師有責任制定具體的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

（二）術(shù)前告知家長在手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛藥物的藥效會逐漸消失，所以患兒需要進一步的鎮(zhèn)痛治療。疼痛在術(shù)后24~72h內(nèi)最為嚴重，個別患兒可能持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。

（三）在術(shù)后早期可以按照時間規(guī)律給藥，而在后期可以根據(jù)疼痛評估結(jié)果按需給藥。

（四）在疼痛藥物的使用方面，應(yīng)盡可能聯(lián)合給藥。比如聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物、局麻藥、NSAIDs、對乙酰氨基酚等，但每種藥物不應(yīng)超過推薦的最大劑量。

（五）不同患兒對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性和藥物的需求量不同，鎮(zhèn)痛藥物的給予應(yīng)按照個體化原則。

（六）必須通過疼痛評估觀察藥物治療的效果。同時監(jiān)測鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)。使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)定時監(jiān)測呼吸頻率，最好配備SpO2監(jiān)護。

（七）術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的防治

1.惡心嘔吐（PONV）

PONV是阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)，應(yīng)該使用相應(yīng)藥物進行控制，而不是簡單取消鎮(zhèn)痛藥物的使用。小兒常用預(yù)防惡心嘔吐藥物有5-HT受體拮抗劑昂丹司瓊0.02～0.1mg/kgiv，地塞米松0.1～0.15mg/kgiv，地塞米松和昂丹司瓊效果相似，兩者合用可進一步降低惡心嘔吐風險。胃復(fù)安是一種非常便宜的止吐藥物，但用于預(yù)防惡心嘔吐的效果不確切，而且可能出現(xiàn)錐體外系癥狀，僅用于治療昂丹司瓊、地塞米松使用后仍發(fā)生惡心嘔吐的患兒，用法用量0.25mg/kgiv。

2.呼吸抑制

呼吸抑制是靜脈自控鎮(zhèn)痛最嚴重的并發(fā)癥，也是發(fā)生率最低的一種并發(fā)癥。通過嚴格的個體化的劑量管理，監(jiān)測SPO2和呼氣末二氧化碳，臨床定期隨訪，可以預(yù)防呼吸抑制的發(fā)生[43]。

3.皮膚瘙癢

皮膚瘙癢也是術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率僅次于惡心嘔吐。皮膚瘙癢的發(fā)生與阿片藥物的種類、用法劑量顯著相關(guān)，全身給藥的發(fā)生率為2%～10%，硬膜外或腰麻的發(fā)生率高達30%～100%[44]。舒芬太尼和芬太尼導(dǎo)致的皮膚瘙癢持續(xù)時間短，降低劑量可以緩解，而嗎啡引起的皮膚瘙癢持續(xù)時間長，更難治療，小劑量持續(xù)泵注納洛酮0.25ug/(kg·h)可以有效降低靜脈嗎啡自控鎮(zhèn)痛相關(guān)的瘙癢反應(yīng)[45]。

4.便秘

便秘主要由阿片類藥物抑制腸蠕動和腸道平滑肌張力增加所致，早期下床活動，服用軟化大便的藥物可以預(yù)防便秘的發(fā)生。

5.術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)與術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式、鎮(zhèn)痛藥物種類、劑量和使用時間相關(guān)，應(yīng)盡可能采用多模式鎮(zhèn)痛以節(jié)約阿片藥物用量來防范不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)患兒年齡、手術(shù)類型和臨床情況合理給藥，提供安全、有效、個體化的鎮(zhèn)痛方案，并盡可能減少相關(guān)不良反應(yīng)。

參考文獻

1.杭燕南，王祥瑞，薛張綱等.當代麻醉學(xué).2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2025:896-905.

2.李浩,連慶泉.不同劑量氟比洛芬酯用于小兒扁桃體剝除術(shù)后鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志2025;27（2）:189-90.

3.秦培順,蔡明陽,李軍等.帕瑞昔布單次靜注復(fù)合芬太尼用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)2025;16（9）:1021-5.

4.魏丹,劉迎龍,賀彥等.不同劑量舒芬太尼對小兒先天性心臟病術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響.實用兒科臨床雜志2025;27（23）:1841-4.

5.TylerDC，TuA,DouthitJ,ChapmanCR.Toward

validation

of

pain

measurement

tools

for

children:a

pilotstudy.Pain,1993，;52(3):301-9.

6.靳三慶,黃文中華麻醉學(xué)雜志1999;19（2）:113-5.起,何廣芬等.硬膜外嗎啡持續(xù)注入用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究.中華麻醉學(xué)雜志1999;19（2）:113-5.

7.AlisonT，G.AF,

MargotL.Pediatricnurses’postoperativepainmanagement

practices:Anobservationalstudy.PediatricNursing2025;18:189–201.

8.ArianeS,GerdFV,MiraF,etal.OriginalResearchArticlePostoperativePainAssessmentafterPediatricOtolaryngologicSurgery.PainMedicine2025;14:1786–96.

9.AssociationofPaediatricAnaesthetists.GoodPracticeinPostoperativeandProceduralPainManagement,2ndEdition.PediatricAnesthesia2025;22:Suppl1-79.

10.BaiJ,HsuL,TangY,etal.ValidationoftheCOMFORTBehaviorscaleandtheFLACCscaleforpainassessmentinChinesechildrenaftercardiacsurgery.PainManagNurs2025;13（1）:18-26.

11.Bieri,D.,Reeve,R.A.,Champion,G.D.,Addicoat,L.,&Ziegler,J.B.TheFacesPainScalefortheself-assessmentoftheseverityofpainexperiencedchildren:Development,initialvalidation,andpreliminaryinvestigationforratioscaleproperties.Pain,1990;41:139-50.

12.BrasherC,GafsousB,DugueS,etal.Postoperativepainmanagementinchildrenandinfants:anupdate.PaediatricDrugs2025;16（2）:129-40.

13.BreauL,FinleyG,McGrathPetal.Validationofthenon-communicatingchildren’spainchecklist-postoperativeversion.Anesthesiology2025;96:528–35.

14.CeelieI1,deWildtSN,vanDijkM，etal.Effectofintravenousparacetamolonpostoperativemorphinerequirementsinneonatesandinfantsundergoingmajornoncardiacsurgery:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2025;309（2）:149-54.

15.CHARLESB,NAVILFAnalgesicsFortheTreatmentofPaininChildrenNEnglJMed2025;347:1542.

16.DaiY,LeiD,ZuoY,etal.Estimationoftheminimumeffectivedoseoftramadolforpostoperativeanalgesiaininfantsusingthecontinualreassessmentmethod.FrontMed2025;6（3）:288-95.

17.EcoffeyC,LacroixF,GiaufreEetal.Epidemiologyandmorbidityofregionalanesthesiainchildren:afollow-upone-yearprospectivesurveyoftheFrench-LanguageSocietyofPaediatricAnaesthesiologists（ADARPEF）.PaediatrAnaesth2025;20:1061–9.

18.EdwardsTJ,CartySJ,CarrASetal.Localanaestheticwoundinfiltrationfollowingpaediatricappendicectomy:arandomisedcontrolledtrial:timetostopusinglocalanaestheticwoundinfiltrationfollowingpaediatricappendicectomy?IntJSurg2025;9:314–7.

19.FredricksonMJ,PaineC,HamillJ.Improvedanalgesiawiththeilioinguinalblockcomparedtothetransversusabdominisplaneblockafterpediatricinguinalsurgery:aprospectiverandomizedtrial.PaediatrAnaesth2025;20:1022–7.

20.HowardRF,Lloyd-ThomasA,ThomasM,Nurse-controlledanalgesia（NCA）followingmajorsurgeryin10,000patientsinachildren'shospital.PaediatrAnaesth2025;20（2）:126-34.

21.InanogluK,OzcengizD,GunesYetal.Epiduralropivacaineversusropivacaineplustramadolinpostoperativeanalgesiainchildrenundergoingmajorabdominalsurgery:acomparison.JAnesth2025;24:700–4.

22.KraneEJ.PolanerD.esafetyandeffectivenessofcontinuousperipheralnerveblockadeinchildren.Anesthesia&Analgesia2025;118（3）:499-500.

23.Krechel,SWandBildner,J.CRIES:Anewneonatalpostoperativepainmeasurementscore.Initialtestingofvalidityandreliability.PaediatricAnaesthesia1995;5:53-61.

24.MartinJ,HeymannA,B?sellK，etal.Evidenceandconsensus-basedGermanguidelinesforthemanagementofanalgesia,sedationanddeliriuminintensivecare--shortversion.GermanMedicalScience2025;2:8.

25.McHoneyM,WadeAM,EatonSetal.ClinicaloutcomeofarandomizedcontrolledblindedtrialofopenversuslaparoscopicNissenfundoplicationininfantsandchildren.AnnSurg2025;254:209–16.

26.MessererB,MeschikJ,GutmannA,etal.Postoperativepainassessmentinspecialpatientgroups:partII.Childrenwithcognitiveimpairment.Schmerz2025;25（3）:256-65.

27.MerkelSI,Voepel-LewisT,ShayevitzJR,MalviyaS.TheFLACC:abehavioralscaleforscoringpostoperativepaininyoungchildren.PediatricNursing.1997;23（3）:293-7.

28.MessererB,GutmannA,VittinghoffM,etal.Postoperativepainassessmentinspecialpatientgroups:partI:childrenwithoutcognitiveimpairment.Schmerz.2025;25（3）:245-55.

29.MicheletD,Andreu-GallienJ,BensalahT,etal.Ameta-analysisoftheuseofnonsteroidalantiinflammatorydrugsforpediatricpostoperativepain.Anesthesia&Analgesia2025;114（2）:393-406.

30.NajaZ,Al-TannirMA,FaysalWetal.Acomparisonofpudendalblockvsdorsalpenilenerveblockforcircumcisioninchildren:arandomisedcontrolledtrial.Anaesthesia2025;66:802