醫(yī)院急診科疼痛管理規(guī)范手冊一、前言疼痛是急診科患者最常見的主訴之一（約占急診就診原因的30%-50%），也是患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度的重要影響因素。及時(shí)、規(guī)范的疼痛管理可減輕患者痛苦、降低應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥（如血栓形成、肺部感染）、改善預(yù)后，并符合《中華人民共和國醫(yī)師法》《護(hù)士條例》等法律法規(guī)對患者權(quán)益的保護(hù)要求。本手冊依據(jù)《國際疼痛學(xué)會（IASP）急性疼痛管理指南》《中國急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo)》《成人術(shù)后疼痛管理專家共識》等制定，旨在規(guī)范急診科疼痛管理流程，提高疼痛護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。二、適用范圍本規(guī)范適用于急診科所有因創(chuàng)傷、急腹癥、急性冠脈綜合征、結(jié)石性疼痛、術(shù)后疼痛、癌性疼痛等原因就診的疼痛患者（包括成人、兒童、老年人、孕婦及意識障礙者）。三、疼痛管理原則1.患者為中心：尊重患者對疼痛的主訴，將疼痛評估納入常規(guī)護(hù)理流程，鼓勵(lì)患者參與疼痛管理決策。2.及時(shí)評估：疼痛發(fā)生后30分鐘內(nèi)完成首次評估，干預(yù)后30分鐘復(fù)評，病情變化（如疼痛加劇、出現(xiàn)新疼痛）時(shí)隨時(shí)評估。3.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能不全、消化性潰瘍）、疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛、絞痛）選擇合適的干預(yù)方式。4.多學(xué)科協(xié)作：復(fù)雜疼痛病例（如難治性疼痛、合并嚴(yán)重并發(fā)癥）需聯(lián)合疼痛科、外科、內(nèi)科、藥劑科等科室共同管理。5.安全優(yōu)先：優(yōu)先選擇不良反應(yīng)小的藥物，密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如呼吸抑制、胃腸道出血），避免過度鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不足。四、疼痛評估規(guī)范（一）評估工具選擇根據(jù)患者年齡、意識狀態(tài)選擇合適的評估工具：成人及青少年（≥12歲）：首選數(shù)字評分法（NRS）：讓患者用0-10分表示疼痛程度（0分=無痛，10分=最劇烈疼痛）。兒童（3-11歲）：首選面部表情疼痛量表（FACES）：用6種表情（從微笑到哭泣）代表疼痛程度，讓兒童選擇對應(yīng)表情。意識障礙或無法溝通患者：采用行為疼痛評估量表（BPS）或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT），評估內(nèi)容包括面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸模式、生命體征變化（如心率加快、血壓升高）。（二）評估內(nèi)容1.疼痛特征：部位（如“左上腹”“右下肢”）、性質(zhì)（如“刀割樣”“絞痛”“脹痛”）、程度、發(fā)作時(shí)間（如“突發(fā)”“持續(xù)2小時(shí)”）、誘發(fā)/緩解因素（如“進(jìn)食后加劇”“休息后減輕”）。2.伴隨癥狀：如惡心、嘔吐、發(fā)熱、呼吸困難、意識改變等。3.患者背景：基礎(chǔ)疾?。ㄈ缥笣儭⒙阅I病）、藥物過敏史、既往疼痛管理經(jīng)歷（如“對嗎啡敏感”）。（三）評估記錄將疼痛評估結(jié)果納入病歷，記錄內(nèi)容包括：評估時(shí)間、工具、得分、疼痛特征、干預(yù)措施及效果。五、疼痛干預(yù)規(guī)范（一）干預(yù)流程1.輕度疼痛（NRS1-3分）：首選非藥物治療，必要時(shí)加用非阿片類analgesics。2.中度疼痛（NRS4-6分）：非阿片類analgesics聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），或單用強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡）小劑量。3.重度疼痛（NRS7-10分）：立即給予強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），同時(shí)積極處理病因（如手術(shù)止血、碎石治療）。（二）藥物治療1.非阿片類藥物（一線用藥）對乙酰氨基酚：適用于輕至中度疼痛，尤其適用于發(fā)熱伴疼痛患者。成人劑量：口服0.5-1g/次，每6-8小時(shí)1次，每日最大劑量4g；靜脈滴注1g/次，每6小時(shí)1次，每日最大劑量4g。兒童劑量：10-15mg/kg/次，每4-6小時(shí)1次，每日最大劑量75mg/kg。注意事項(xiàng)：嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用；避免與含對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑（如某些感冒藥）合用，防止過量。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、雙氯芬酸、酮咯酸，適用于炎癥性疼痛（如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎）。成人劑量：布洛芬口服____mg/次，每6-8小時(shí)1次；酮咯酸靜脈滴注15-30mg/次，每6小時(shí)1次，療程不超過5天。注意事項(xiàng)：活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐＞133μmol/L）、阿司匹林哮喘患者禁用；長期使用需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。2.阿片類藥物（二線/三線用藥）弱阿片類：如曲馬多，適用于中度疼痛。成人劑量：口服____mg/次，每6-8小時(shí)1次；靜脈滴注____mg/次，每6小時(shí)1次。強(qiáng)阿片類：如嗎啡、芬太尼，適用于重度疼痛。嗎啡：成人靜脈推注2-4mg/次，每4-6小時(shí)1次；兒童0.1-0.2mg/kg/次，每4-6小時(shí)1次。芬太尼：成人靜脈推注0.5-1μg/kg/次，每1-2小時(shí)1次（用于短期鎮(zhèn)痛）。注意事項(xiàng)：阿片類藥物需從小劑量開始，根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量（如NRS未降至目標(biāo)值，下次劑量增加25%-50%）。密切監(jiān)測呼吸抑制（如呼吸頻率＜12次/分、血氧飽和度下降）、鎮(zhèn)靜狀態(tài)（如嗜睡、昏迷），備納洛酮（阿片類拮抗劑）搶救。預(yù)防便秘：給予緩瀉劑（如乳果糖），鼓勵(lì)患者多飲水、多活動(dòng)。3.聯(lián)合用藥非阿片類藥物與阿片類藥物聯(lián)合：可減少阿片類藥物用量（如對乙酰氨基酚+嗎啡），降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。其他藥物：如抗驚厥藥（加巴噴?。┯糜谏窠?jīng)病理性疼痛；抗抑郁藥（阿米替林）用于慢性疼痛伴焦慮患者（需?？茣\后使用）。（三）非藥物治療1.物理治療：冷敷：適用于急性創(chuàng)傷（如扭傷、挫傷）早期（24-48小時(shí)內(nèi)），減輕腫脹和疼痛（用冰袋包裹毛巾，每次15-20分鐘，每2-3小時(shí)1次）。熱敷：適用于慢性疼痛或創(chuàng)傷后期（48小時(shí)后），促進(jìn)血液循環(huán)（用熱毛巾或暖水袋，溫度40-45℃，每次15-20分鐘）。體位調(diào)整：如半坐臥位減輕膈肌壓迫（適用于腹痛、胸痛患者）；抬高患肢減輕腫脹（適用于下肢創(chuàng)傷患者）。2.心理干預(yù)：認(rèn)知行為療法：如指導(dǎo)患者深呼吸（緩慢吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒）、漸進(jìn)式肌肉放松（從面部到四肢依次放松肌肉），緩解焦慮和疼痛。分散注意力：如聽音樂、看視頻、聊天，適用于輕度疼痛患者。3.中醫(yī)治療：如針灸、推拿（需由專業(yè)中醫(yī)師操作），適用于慢性疼痛或藥物不耐受患者。六、特殊人群疼痛管理（一）兒童避免使用阿司匹林（可能引起瑞氏綜合征）。優(yōu)先選擇口服藥物（如對乙酰氨基酚混懸液），其次是靜脈藥物（如嗎啡）。用FACES量表評估疼痛，注意兒童表達(dá)能力有限，需觀察行為變化（如哭鬧、拒食、煩躁）。（二）老年人藥物代謝減慢，需減少劑量（如嗎啡劑量減少25%-50%）。避免使用NSAIDs（易引起胃腸道出血、腎功能損害），首選對乙酰氨基酚。密切監(jiān)測不良反應(yīng)（如嗜睡、便秘），因?yàn)槔夏耆藢λ幬锩舾?。（三）孕婦首選對乙酰氨基酚（FDA分類B級，孕期相對安全）。避免使用NSAIDs（孕晚期禁用，可能引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉）。阿片類藥物（如嗎啡）需權(quán)衡利弊，僅用于重度疼痛（FDA分類C級），需告知患者風(fēng)險(xiǎn)并取得同意。（四）意識障礙患者用BPS或CPOT量表評估疼痛，觀察生命體征（如心率加快、血壓升高）和行為變化（如肢體掙扎、面部扭曲）。給予藥物治療（如嗎啡）后，監(jiān)測生命體征是否改善（如心率下降、血壓恢復(fù)）。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量指標(biāo)1.疼痛評估率：≥95%（就診后30分鐘內(nèi)完成首次評估）。2.疼痛緩解率：≥80%（干預(yù)后30分鐘NRS評分下降≥30%）。3.不良反應(yīng)發(fā)生率：≤10%（如呼吸抑制、胃腸道出血）。4.患者滿意度：≥90%（通過問卷或隨訪調(diào)查）。（二）質(zhì)量監(jiān)控1.定期檢查病歷：每月抽查50份疼痛患者病歷，檢查評估記錄、干預(yù)措施、效果評價(jià)是否完整。2.不良事件上報(bào)：發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸抑制、過敏性休克）時(shí)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)療安全辦公室，分析原因并采取整改措施。3.患者隨訪：對重度疼痛患者（如創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛）進(jìn)行電話隨訪（24小時(shí)內(nèi)），了解疼痛緩解情況和不良反應(yīng)。（三）持續(xù)改進(jìn)1.定期召開疼痛管理會議：每季度組織急診科醫(yī)護(hù)人員、疼痛科專家、藥劑科人員參加，討論質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，解決存在問題（如“NSAIDs不良反應(yīng)發(fā)生率高”，需加強(qiáng)用藥指導(dǎo)）。2.優(yōu)化流程：根據(jù)反饋調(diào)整流程（如“兒童疼痛評估工具使用不規(guī)范”，需加強(qiáng)培訓(xùn)）。3.引入新技術(shù)：如電子疼痛評估系統(tǒng)（患者通過手機(jī)APP自評疼痛），提高評估效率。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.疼痛管理理論：疼痛病理機(jī)制、評估工具使用、藥物治療原則、不良反應(yīng)處理。2.操作技能：NRS、FACES量表評估、阿片類藥物注射、呼吸抑制搶救（納洛酮使用）。3.特殊人群管理：兒童、老年人、孕婦疼痛管理要點(diǎn)。（二）培訓(xùn)方式1.理論培訓(xùn)：每季度1次，由疼痛科專家或急診科主任授課。2.操作培訓(xùn)：每月1次，由急診科護(hù)士長按操作流程演示，學(xué)員練習(xí)并考核。3.案例討論：每季度1次，討論復(fù)雜疼痛病例（如“老年患者合并腎功能不全的疼痛管理”），提高臨床決策能力。（三）考核1.理論考核：每半年1次，采用閉卷考試，滿分100分，及格線80分。2.操作考核：每半年1次，考核NRS量表使用、嗎啡注射、納洛酮搶救，滿分100分，及格線85分。3.績效掛鉤：將考核結(jié)果與護(hù)士績效、晉升掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高疼痛管理水平。九、附錄（一）常用疼痛評估工具1.數(shù)字評分法（NRS）量表2.面部表情疼痛量表（FACES）3.行為疼痛評估量表（BPS）4.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）（二）常用鎮(zhèn)痛藥物清單藥物類別代表藥物成人劑量注意事項(xiàng)非阿片類對乙酰氨基酚口服0.5-1g/次，每日≤4g嚴(yán)重肝腎功能不全禁用非阿片類布洛芬口服____mg/次，每日≤1200mg活動(dòng)性潰瘍禁用弱阿片類曲馬多口服____mg/次，每日≤400mg癲癇患者禁用強(qiáng)阿片類嗎啡靜脈2-4mg/次，每4-6小時(shí)1次呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，備納洛酮強(qiáng)阿片類芬太尼靜脈0.5-1μg/kg/次起效快，作用時(shí)間短（三）不良反應(yīng)處理流程1.呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分）：立即停止使用阿片類藥物。給予吸氧（4-6L/min），保持呼吸道通暢。靜脈推注納洛酮0.4-0.8mg，每2-3分鐘重復(fù)1次，直到呼吸恢復(fù)（呼吸頻率≥12次/分）。監(jiān)測生命體征，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣。2.胃腸道出血（黑便、嘔血）：立即停止使用NSAIDs或阿片類藥物（如嗎啡）。給予抑酸藥（如奧美拉唑40mg靜脈推注）、止血藥（如凝血酶凍干粉口服）。監(jiān)測血紅蛋白、血壓，必要時(shí)輸血