病案管理人員崗位職責說明（專業(yè)版·崗位權(quán)責與工作規(guī)范）一、崗位概述病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)之一，承擔著醫(yī)療信息的收集、整理、編碼、存儲、利用及合規(guī)管控等職能。病案管理人員作為醫(yī)療數(shù)據(jù)的“守護者”與“分析師”，需嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《國際疾病分類（ICD）》等法規(guī)及標準，確保病案信息的真實性、完整性、準確性與安全性，為臨床診療、醫(yī)保報銷、醫(yī)學(xué)研究、法律維權(quán)等提供關(guān)鍵支持。二、核心崗位職責（一）病案收集與整理：全流程閉環(huán)管理1.收集流程規(guī)范負責住院病案、門診病案（含急診）、健康體檢病案及各類輔助檢查報告（如影像、檢驗、病理）的收集工作；嚴格執(zhí)行“出院即收”原則，患者出院后24小時內(nèi)完成住院病案的回收（特殊情況如死亡病例需延長至48小時內(nèi)）；對門診病案實行“當日清”，每日下班前收集完畢并核對數(shù)量。2.整理與裝訂標準按照《病案書寫基本規(guī)范》要求，對收集的病案進行排序、整理：住院病案需按“病案首頁→入院記錄→病程記錄→手術(shù)記錄→檢查報告→護理記錄→出院記錄→醫(yī)囑單”等順序裝訂；檢查病案完整性：核對是否缺頁、漏項（如患者簽名、醫(yī)師簽字、診斷證明），發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系臨床科室補正；對破損、污漬的病案頁進行修復(fù)或替換，確保病案整潔可辨。3.交接與登記與臨床科室、護理單元辦理病案交接手續(xù)，填寫《病案交接登記本》（記錄交接時間、病案數(shù)量、交接雙方姓名）；對遲交、漏交的病案，及時向科室負責人反饋并跟蹤催交。（二）病案編碼與分類：精準映射醫(yī)療信息1.編碼標準執(zhí)行依據(jù)《國際疾病分類第十次修訂本（ICD-10）》《國際手術(shù)操作分類第九版臨床修改本（ICD-9-CM-3）》及國家醫(yī)保局《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼（ICD-10-醫(yī)保版）》等標準，對病案中的疾病診斷、手術(shù)操作進行編碼；編碼需遵循“準確性”“特異性”“唯一性”原則：如對“2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變”需編碼至E11.4（2型糖尿病伴周圍循環(huán)并發(fā)癥），而非籠統(tǒng)的E11（2型糖尿?。?。2.編碼質(zhì)量控制編碼前需仔細閱讀病案內(nèi)容（如入院記錄、手術(shù)記錄、病理報告），確認診斷與操作的真實性；對疑難病例（如罕見病、復(fù)合傷），需查閱相關(guān)資料或咨詢臨床醫(yī)師后再編碼，避免誤編；編碼完成后，由資深編碼員進行雙人核對，確保編碼準確率≥98%（以季度質(zhì)量檢查結(jié)果為準）。3.編碼更新與維護關(guān)注國家編碼標準的修訂（如ICD-10的年度更新），及時調(diào)整編碼規(guī)則；對編碼錯誤的病案進行回溯修正，建立《編碼錯誤臺賬》（記錄錯誤類型、修正時間、責任人），避免同類錯誤重復(fù)發(fā)生。（三）病案存儲與保管：安全與便捷兼顧1.存儲環(huán)境要求病案室需符合“三防”標準（防火、防潮、防蛀）：溫度保持在18-22℃，相對濕度45%-60%；紙質(zhì)病案存放于專用檔案柜，柜內(nèi)放置干燥劑（如硅膠），定期更換；電子病案存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的專用服務(wù)器，實行“雙備份”（本地服務(wù)器+異地云存儲）。2.借閱與復(fù)制管理嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病案借閱實行“審批-登記-歸還”閉環(huán)管理：本院醫(yī)務(wù)人員借閱需填寫《病案借閱申請表》（注明用途、借閱時間），經(jīng)科室負責人簽字批準；患者及家屬復(fù)制病案需提供身份證、授權(quán)委托書，復(fù)制范圍僅限“客觀病歷”（如檢查報告、出院記錄）；司法機關(guān)、醫(yī)保部門等外部單位調(diào)取病案需提供介紹信、工作證，經(jīng)醫(yī)院法務(wù)部門審核同意。建立《病案借閱登記本》，記錄借閱人信息、病案編號、借閱時間、歸還時間，確?？勺匪?；借閱病案需在7日內(nèi)歸還（特殊情況可延長至14日），歸還時檢查病案是否破損、缺頁，如有問題及時登記并追責。3.銷毀流程合規(guī)對超過保存期限的病案（住院病案保存30年，門診病案保存15年），需填寫《病案銷毀申請表》，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審核、分管領(lǐng)導(dǎo)批準后，由病案管理人員與紀檢部門共同銷毀；銷毀前需對病案進行清點、登記，拍攝銷毀過程照片留存，確保銷毀記錄完整。（四）病案檢索與利用：高效支持決策1.檢索服務(wù)規(guī)范負責病案的手工檢索與電子檢索（通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)），滿足臨床、科研、醫(yī)保、法務(wù)等需求；檢索需求需明確：如“2023年1-6月住院的高血壓伴腦出血患者”需提供時間段、疾病診斷、住院科室等關(guān)鍵信息；檢索結(jié)果需在24小時內(nèi)反饋（復(fù)雜檢索如大樣本科研需求可延長至48小時）。2.數(shù)據(jù)提供與隱私保護向臨床科室提供病案數(shù)據(jù)支持（如某病種的平均住院日、手術(shù)量），為科室質(zhì)量改進提供依據(jù)；向醫(yī)保部門提供病案數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)保報銷審核（如核對診斷與費用的一致性）；向科研人員提供anonymized（去標識化）病案數(shù)據(jù)，嚴格隱藏患者姓名、身份證號、聯(lián)系方式等隱私信息；對司法機關(guān)調(diào)取的病案，需核對調(diào)取手續(xù)的合法性，避免泄露患者隱私。（五）質(zhì)量控制與合規(guī)管理：守住醫(yī)療安全底線1.病案質(zhì)量檢查每月開展病案質(zhì)量自查：抽取10%-15%的住院病案，檢查項目包括“病案書寫完整性”“診斷準確性”“編碼規(guī)范性”“簽字齊全性”；每季度配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會開展病案質(zhì)量督查，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題（如漏寫病程記錄、編碼錯誤），及時向臨床科室反饋并跟蹤整改；建立《病案質(zhì)量考核臺賬》，將病案質(zhì)量與臨床醫(yī)師績效掛鉤（如編碼錯誤率超過2%，扣減對應(yīng)醫(yī)師當月績效的5%）。2.合規(guī)性管控嚴格遵守《中華人民共和國電子簽名法》，確保電子病案的合法性（如電子簽名的真實性、不可篡改）；落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》要求，對醫(yī)療糾紛病案實行“專人保管、單獨存放”，避免病案被篡改或丟失；定期對病案管理人員進行法律法規(guī)培訓(xùn)（每年不少于2次），提高合規(guī)意識。（六）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：轉(zhuǎn)化為決策支持1.統(tǒng)計內(nèi)容與工具負責統(tǒng)計住院人次、平均住院日、病種分布（如Top10病種）、手術(shù)量（按手術(shù)級別分類）、病案書寫合格率等指標；使用Excel、SPSS、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等工具進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，確保數(shù)據(jù)準確無誤。2.分析與反饋對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行趨勢分析（如近3年平均住院日的變化）、對比分析（如科室間病案書寫合格率的差異）、因果分析（如某病種平均住院日延長的原因）；每月編制《病案管理質(zhì)量報表》，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、醫(yī)保部門反饋統(tǒng)計結(jié)果，為醫(yī)院管理決策（如科室績效考核、病種結(jié)構(gòu)調(diào)整）提供依據(jù)。（七）溝通協(xié)作與培訓(xùn)：跨部門聯(lián)動1.與臨床科室的協(xié)作解答臨床醫(yī)師關(guān)于病案書寫、編碼規(guī)則的疑問（如“某診斷如何編碼”“病案首頁如何填寫”）；定期向臨床科室反饋病案質(zhì)量問題（如“某科室漏寫手術(shù)記錄的比例較高”），協(xié)助制定改進措施。2.與其他部門的配合與醫(yī)保部門配合：提供病案數(shù)據(jù)支持醫(yī)保報銷審核（如“核對患者診斷與費用的一致性”）；與法務(wù)部門配合：協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中的病案調(diào)取、證據(jù)固定工作；與信息部門配合：維護病案管理系統(tǒng)（如更新編碼庫、修復(fù)系統(tǒng)bug），確保系統(tǒng)正常運行。3.培訓(xùn)與指導(dǎo)對新入職的臨床醫(yī)師、護士進行病案書寫規(guī)范培訓(xùn)（每年不少于1次）；對病案管理人員進行編碼技能培訓(xùn)（每季度不少于1次），提高專業(yè)水平。（八）應(yīng)急管理與持續(xù)改進：防范風險與優(yōu)化流程1.應(yīng)急處置制定《病案室應(yīng)急預(yù)案》（如火災(zāi)、漏水、系統(tǒng)崩潰），明確應(yīng)急流程與責任人；定期開展應(yīng)急演練（每年不少于1次），提高應(yīng)對突發(fā)情況的能力（如病案室失火時，需先搶救病案，再報警）。2.持續(xù)改進定期收集臨床科室、患者對病案管理的意見和建議（如“借閱流程太繁瑣”“編碼反饋不及時”），分析問題根源；優(yōu)化病案管理流程（如簡化借閱審批手續(xù)、增加編碼反饋渠道），提高工作效率；關(guān)注病案管理領(lǐng)域的新技術(shù)（如電子病案智能編碼、區(qū)塊鏈病案存儲），探索應(yīng)用可能性。三、崗位任職要求1.學(xué)歷與專業(yè)：醫(yī)學(xué)信息管理、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理等相關(guān)專業(yè)大專及以上學(xué)歷；2.資質(zhì)要求：持有病案編碼資格證（如中國醫(yī)院協(xié)會頒發(fā)的“病案編碼員資格證”），或具備ICD-10、ICD-9-CM-3編碼培訓(xùn)經(jīng)歷；3.技能要求：熟悉病案管理法規(guī)與標準（如《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《ICD-10》），掌握病案管理系統(tǒng)操作（如HIS、EMR），具備一定的統(tǒng)計分析能力（如使用Excel進行數(shù)據(jù)透視）；4.素質(zhì)要求：細心、責任心強，嚴守患者隱私（保密意識），具備良好的溝通能力（能與臨床科室、患者有效溝通），團隊協(xié)作精神（能配合其他部門工作）。四、崗位考核指標1.病案質(zhì)量指標：病案書寫合格率≥95%，編碼準確率≥98%，病案完整性≥99%；2.工作效率指標：病案收集及時率≥98%（住院病案24小時內(nèi)回收），檢索反饋及時率≥95%（24小時內(nèi)反饋）；3.合規(guī)性指標：病案保存期限符合規(guī)定（住院病案30年，門診病案15年），隱私泄露事件發(fā)生率為0；4.滿意度指標：臨床科室對病案管理的滿意度≥90%，患者對病案復(fù)制服務(wù)的滿意度≥85%。五、結(jié)語病案管理人員是醫(yī)療信息的“守門員”，其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保報銷、醫(yī)學(xué)研究及法律維權(quán)的效果。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展（如電子病案的普及、智能編碼的應(yīng)用），病案管理人員需不斷提升專業(yè)能力，適應(yīng)新形勢下的崗位要求，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供有力支持。附件：《病案管理常用法規(guī)與標準清單》1.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》2.