病歷管理與復印登記流程規(guī)范——醫(yī)療機構實操指南一、引言病歷是醫(yī)療機構記錄患者病情、診療過程及醫(yī)療行為的重要醫(yī)療文書，具有法律性、真實性、完整性三大核心屬性。根據《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》《電子病歷應用管理規(guī)范（2017年版）》等法規(guī)要求，規(guī)范病歷管理與復印登記流程，既是保障醫(yī)療質量、維護醫(yī)患雙方合法權益的關鍵，也是醫(yī)療機構合規(guī)運營的重要內容。本規(guī)范旨在明確病歷歸檔、保管、復印登記的操作標準，確保流程可執(zhí)行、責任可追溯，為醫(yī)療機構提供實操指引。二、病歷管理基礎流程規(guī)范（一）病歷歸檔流程病歷歸檔是病歷管理的起點，需確保及時、完整、規(guī)范。1.歸檔時限要求住院病歷：患者出院后7個工作日內完成歸檔（含電子病歷）；門診病歷：當日診療結束后24小時內歸檔（紙質病歷需整理裝訂，電子病歷實時同步）；急診病歷：搶救結束后48小時內歸檔；電子病歷：診療活動完成后實時歸檔（需符合電子簽名、數據備份要求）。2.歸檔內容與排序規(guī)范紙質病歷：按照“首頁→入院記錄→病程記錄→手術/麻醉相關文書→檢驗/檢查報告→護理記錄→出院/死亡記錄→其他資料”順序裝訂，確保無遺漏（如手術同意書、知情告知書、輸血記錄等）；電子病歷：按照醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)預設的“邏輯歸檔”規(guī)則，將診療數據分類存儲（如病歷文書、影像數據、檢驗結果等），確保數據可追溯。3.歸檔審核機制臨床科室：出院前由主管醫(yī)師核對病歷完整性（如是否遺漏手術記錄、病理報告），簽字確認；病案管理部門：接收病歷后，檢查裝訂順序、內容完整性及簽字有效性，不符合要求的退回科室整改，整改后重新歸檔。（二）病歷保管要求病歷保管需符合安全、耐久、可查原則，確保病歷在保存期限內不丟失、不損壞。1.保管期限住院病歷：30年（含電子病歷）；門診病歷：15年；新生兒病歷：長期保存（至患者成年后30年）；死亡病歷：長期保存。2.庫房管理標準環(huán)境要求：庫房溫度14-24℃、濕度45%-60%（安裝溫濕度計，定期記錄）；安全防護：配備防火（滅火器、煙霧報警器）、防盜（監(jiān)控攝像頭、防盜門）、防蛀（防蟲劑、通風系統(tǒng)）、防水（防水卷材、抬高貨架）設施；擺放規(guī)范：紙質病歷按“年度→科室→病歷編號”順序上架，標識清晰（如顏色標簽區(qū)分住院/門診）；電子病歷存儲于醫(yī)療機構專用服務器，定期異地備份（至少2份，存儲介質符合國家保密要求）。3.借閱管理規(guī)則內部借閱：臨床科室因診療需要借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請表》（注明借閱人、用途、期限），經科室主任簽字后，到病案管理部門辦理（紙質病歷需當日歸還，電子病歷通過系統(tǒng)授權訪問）；外部借閱：非醫(yī)療機構人員（如司法機關、科研機構）需持有效證明（如公函、介紹信），經醫(yī)療機構負責人批準后，在病案管理部門指定地點查閱（不得帶出庫房）。三、病歷復印登記流程規(guī)范病歷復印是患者及相關方的法定權利（《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十七條），需嚴格遵循“申請-審核-復印-登記”流程，確保合規(guī)性。（一）申請主體與材料要求復印申請人需提供有效身份證明及相關授權文件，具體如下：申請主體所需材料患者本人有效身份證件（身份證、護照、軍官證等）患者代理人患者有效身份證件、代理人有效身份證件、**授權委托書**（需注明委托事項、期限）司法機關公函（注明查閱/復印用途）、辦案人員工作證、介紹信保險機構保險合同、經辦人有效身份證件、患者授權委托書（注明保險理賠用途）死亡患者近親屬患者死亡證明、近親屬有效身份證件、與患者的親屬關系證明（如戶口本、結婚證）（二）辦理流程與操作標準1.窗口受理醫(yī)療機構需設立專用病案復印窗口（標識明顯），由病案管理部門工作人員負責受理；申請人提交材料后，工作人員核對材料真實性（如身份證與本人是否一致、授權委托書是否規(guī)范），符合要求的予以受理，不符合的一次性告知補正材料。2.材料審核審核重點：①申請人身份合法性；②授權委托書有效性（如委托事項是否包含“病歷復印”）；③司法/保險機構材料的關聯(lián)性（如公函是否注明案件名稱、保險合同是否涉及該患者）。3.復印與核對復印范圍：根據申請人需求，調取對應的病歷（紙質或電子）；操作規(guī)范：①紙質病歷：使用專用復印機復?。ū苊鈸p壞原件），復印件需清晰可辨；②電子病歷：通過電子病歷系統(tǒng)打?。ㄐ杓由w電子病歷專用章）；核對環(huán)節(jié)：復印完成后，由工作人員與原件核對（如復印件是否與原件內容一致、是否遺漏申請項目），確保無誤。4.蓋章與交付復印件需加蓋醫(yī)療機構病案專用章（注明“與原件一致”“復印日期”）；交付時，要求申請人在《病歷復印交付確認單》上簽字（注明“收到復印件×份”），留存?zhèn)洳?。（三）復印內容審核?guī)則根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，患者及代理人可復印客觀病歷資料，主觀病歷資料需申請查閱（不得復?。?，具體分類如下：可復印的客觀資料不可復印的主觀資料（需申請查閱）住院病歷首頁、入院記錄病程記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄手術同意書、麻醉同意書、手術記錄死亡病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄檢驗報告、檢查報告（如CT、MRI）病理診斷分析、醫(yī)療質量評價記錄護理記錄、出院記錄、診斷證明（注：司法機關因辦案需要可復印主觀資料，需出具公函）備注：診斷證明、出院小結等需單獨出具的文書，需由臨床科室審核后蓋章，再交病案管理部門復印。（四）登記備案管理復印登記是追溯復印行為的關鍵，需確保信息完整、可查。1.登記內容要求申請人信息：姓名、有效身份證件類型及號碼（隱去部分字符，如身份證號只保留前6位+后2位）、聯(lián)系電話（可選）；病歷信息：病歷編號、患者姓名、住院/門診號、就診日期；復印信息：復印內容清單（如“住院病歷首頁1份、手術記錄1份”）、用途（如“保險理賠”“司法舉證”）；經辦信息：經辦人姓名、辦理日期、備注（如“代理人辦理”）。2.登記記錄保存登記記錄需存儲于病案管理系統(tǒng)（或紙質臺賬），保存期限不少于2年；電子登記記錄需定期備份（與電子病歷備份同步），紙質臺賬需裝訂成冊，標注“病歷復印登記”字樣。四、質量控制與安全管理（一）日常質量檢查1.歸檔質量檢查每月統(tǒng)計歸檔率（住院病歷歸檔率需達100%，門診病歷≥95%）；每季度抽查歸檔完整性（如隨機抽取10份住院病歷，檢查是否遺漏手術記錄、檢驗報告）。2.保管質量檢查每季度檢查庫房環(huán)境（如溫濕度是否符合要求、防火設施是否有效）；每年盤點病歷庫存（如紙質病歷數量與系統(tǒng)記錄是否一致、電子病歷備份是否完整）。3.復印流程檢查每月檢查復印登記完整性（如登記記錄是否包含所有必填項）；每季度抽查復印內容合規(guī)性（如是否違規(guī)復印主觀病歷、復印件是否加蓋專用章）。（二）人員培訓與考核1.培訓內容法規(guī)培訓：每年至少組織1次《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《電子病歷應用管理規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法規(guī)學習；技能培訓：每半年組織1次病歷歸檔、復印操作流程培訓（如電子病歷系統(tǒng)使用、復印機操作）；隱私培訓：每季度強調患者隱私保護（如復印時遮擋敏感信息、不得泄露患者病情）。2.考核機制定期考核：每年組織1次病歷管理知識考核（筆試+實操），考核不合格者需重新培訓；績效掛鉤：將病歷歸檔率、復印流程合規(guī)率納入病案管理工作人員績效評價（如歸檔率100%給予獎勵，違規(guī)復印扣減績效）。（三）隱私與信息安全保護1.紙質病歷隱私保護復印時遮擋患者敏感信息（如身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址）；未歸檔的病歷需存放在臨床科室專用柜（加鎖），不得隨意擺放。2.電子病歷信息安全電子病歷系統(tǒng)需具備權限分級管理（如醫(yī)師只能訪問本人診療的患者病歷、病案管理人員只能訪問歸檔病歷）；數據傳輸加密（如使用SSL協(xié)議），防止黑客攻擊；定期開展信息安全評估（每年至少1次），排查系統(tǒng)漏洞。3.違規(guī)責任追究工作人員泄露患者信息的，按照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條處理（責令改正、給予警告；情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書）；違規(guī)復印病歷（如未經患者同意復印主觀病歷）的，追究經辦人及部門負責人責任（如通報批評、扣減績效）。五、附則1.解釋權：本規(guī)范由醫(yī)療機構病案管理委員會負責解釋。2.修訂說明：根據法規(guī)修訂（如《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》更新）或實際運行情況，每2年修訂一次。3.參考文件：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2