抗菌藥物合理使用PDCA循環(huán)改進(jìn)案例分析——以某三級(jí)綜合醫(yī)院外科系統(tǒng)為例引言抗菌藥物的合理使用是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低細(xì)菌耐藥性、維護(hù)患者安全的核心環(huán)節(jié)。據(jù)《2023年中國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率仍達(dá)58.2%，外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率超35%，均未完全達(dá)到國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)）中“三級(jí)醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率≤60%、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率≤30%”的要求。某三級(jí)綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“該院”）202X年1-3月外科系統(tǒng)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)顯示：住院患者抗菌藥物使用率62%、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率45%、預(yù)防用藥療程合格率50%，均未達(dá)標(biāo)。為解決這一問題，該院采用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得顯著成效。本文結(jié)合案例詳細(xì)闡述PDCA循環(huán)在抗菌藥物管理中的應(yīng)用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。一、計(jì)劃階段（Plan）：找準(zhǔn)問題，明確目標(biāo)（一）現(xiàn)狀調(diào)查該院通過電子病歷系統(tǒng)（EMR）提取202X年1-3月外科系統(tǒng)（普外科、骨科、胸外科、泌尿外科）抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》上報(bào)指標(biāo)，梳理出以下問題：1.整體使用率超標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率62%（國(guó)家要求≤60%）；2.預(yù)防用藥不規(guī)范：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率45%（國(guó)家要求≤30%），其中療程超標(biāo)占比最高（術(shù)后用藥超過24小時(shí)者占60%）；3.藥物選擇不合理：部分醫(yī)生對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇不當(dāng)（如使用三代頭孢菌素代替一代頭孢），導(dǎo)致耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加。（二）原因分析采用魚骨圖法從“人、制度、流程、環(huán)境”四維度分析問題根源（見圖1）：人：醫(yī)生對(duì)《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥規(guī)范》不熟悉，藥師前置審核能力不足；制度：缺乏針對(duì)外科系統(tǒng)的抗菌藥物使用細(xì)則，考核與獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善；流程：手術(shù)醫(yī)囑審核為“事后點(diǎn)評(píng)”，未形成“前置干預(yù)”流程；環(huán)境：患者及家屬對(duì)“術(shù)后不用抗菌藥”存在顧慮，部分醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛過度用藥。（三）目標(biāo)設(shè)定依據(jù)SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），設(shè)定202X年4-6月改進(jìn)目標(biāo)：1.住院患者抗菌藥物使用率降至50%以下；2.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率降至30%以下；3.預(yù)防用藥療程合格率提升至80%以上。二、執(zhí)行階段（Do）：針對(duì)原因，落實(shí)對(duì)策基于原因分析，該院制定“培訓(xùn)+制度+流程+宣教”四位一體的改進(jìn)方案，具體措施如下：（一）人員培訓(xùn)：提升認(rèn)知，規(guī)范行為1.醫(yī)生培訓(xùn)：每季度開展《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥規(guī)范》專題講座，結(jié)合典型病例討論（如“闌尾切除術(shù)預(yù)防用藥選擇”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療程控制”），強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)“用藥指征、藥物選擇、劑量療程”的掌握；2.藥師培訓(xùn)：邀請(qǐng)省級(jí)抗菌藥物專家開展“前置審核技巧”培訓(xùn)，重點(diǎn)講解“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的審核要點(diǎn)”（如“術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥”“術(shù)后不超過24小時(shí)”），提高藥師審核能力；3.考核機(jī)制：將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)生績(jī)效考核，與職稱晉升、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤（如“預(yù)防用藥合格率低于80%者扣當(dāng)月獎(jiǎng)金10%”）。（二）制度完善：細(xì)化規(guī)則，有章可循制定《某醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》），明確“三定一限”（定藥物、定劑量、定療程、限指征）：定藥物：Ⅰ類切口手術(shù)首選一代頭孢菌素（如頭孢唑林）或青霉素類（如苯唑西林），避免使用三代頭孢菌素；定劑量：成人頭孢唑林1-2g/次，靜脈滴注，兒童按體重計(jì)算（50mg/kg）；定療程：術(shù)前0.5-2小時(shí)給藥，術(shù)后不超過24小時(shí)（復(fù)雜手術(shù)如心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48小時(shí)，但需注明理由）；限指征：明確“禁止預(yù)防用藥”的情況（如“無感染高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)”）。（三）流程優(yōu)化：前置審核，閉環(huán)管理1.前置審核流程：將外科手術(shù)醫(yī)囑審核從“事后點(diǎn)評(píng)”改為“前置干預(yù)”——所有外科手術(shù)醫(yī)囑在執(zhí)行前，需經(jīng)臨床藥師審核（見圖2）。審核內(nèi)容包括：是否符合預(yù)防用藥指征；藥物選擇、劑量、療程是否符合《指南》；有無過敏史或藥物相互作用。若審核不通過，藥師需標(biāo)注“不合理原因”，退回醫(yī)生修改，修改后再次審核通過方可執(zhí)行。2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)流程：完善EMR系統(tǒng)，增加“抗菌藥物使用指標(biāo)自動(dòng)提取”功能（如“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率”“療程超標(biāo)率”），減少人工統(tǒng)計(jì)誤差，提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。（四）患者宣教：消除顧慮，配合治療制作《抗菌藥物合理使用手冊(cè)》（圖文并茂，涵蓋“抗菌藥物的作用”“濫用的危害”“術(shù)后不用抗菌藥的原因”），在外科病房發(fā)放；每周開展1次“抗菌藥物知識(shí)講座”，由臨床藥師解答患者疑問（如“術(shù)后傷口紅腫是不是感染？”“不用抗菌藥會(huì)不會(huì)發(fā)炎？”），消除患者對(duì)“不用抗菌藥”的顧慮。三、檢查階段（Check）：驗(yàn)證效果，識(shí)別問題（一）指標(biāo)評(píng)估202X年7月，該院對(duì)改進(jìn)后（4-6月）的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：1.整體指標(biāo)改善：住院患者抗菌藥物使用率降至55%（較改進(jìn)前下降7個(gè)百分點(diǎn)），接近目標(biāo)值；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率降至28%（較改進(jìn)前下降17個(gè)百分點(diǎn)），達(dá)到國(guó)家要求；2.預(yù)防用藥規(guī)范率提升：預(yù)防用藥療程合格率提升至85%（較改進(jìn)前上升35個(gè)百分點(diǎn)），藥物選擇合格率提升至90%（較改進(jìn)前上升20個(gè)百分點(diǎn)）；3.醫(yī)生依從性提高：前置審核通過率從改進(jìn)前的70%提升至92%（即92%的手術(shù)醫(yī)囑符合《指南》要求）。（二）滿意度調(diào)查1.醫(yī)生滿意度：發(fā)放問卷100份，回收95份。結(jié)果顯示：90%的醫(yī)生認(rèn)為“培訓(xùn)有幫助”，85%的醫(yī)生認(rèn)為“前置審核流程合理”，78%的醫(yī)生認(rèn)為“《指南》實(shí)用”；2.患者滿意度：發(fā)放問卷200份，回收185份。結(jié)果顯示：80%的患者了解“抗菌藥物濫用的危害”，75%的患者表示“愿意配合術(shù)后不用抗菌藥”。（三）問題識(shí)別檢查中發(fā)現(xiàn)以下未解決的問題：1.復(fù)雜手術(shù)的預(yù)防用藥：如心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等復(fù)雜Ⅰ類切口手術(shù)，《指南》未明確“延長(zhǎng)療程”的具體標(biāo)準(zhǔn)（如“術(shù)后48小時(shí)”或“72小時(shí)”），導(dǎo)致部分醫(yī)生仍存在“過度延長(zhǎng)療程”的情況；2.醫(yī)生抵觸情緒：少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為“前置審核增加了工作負(fù)擔(dān)”（如“修改醫(yī)囑需要額外時(shí)間”），對(duì)審核流程有抵觸；3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)滯后：EMR系統(tǒng)的“抗菌藥物使用指標(biāo)”需每月手動(dòng)提取，無法實(shí)時(shí)監(jiān)控，不利于及時(shí)干預(yù)。四、處理階段（Act）：標(biāo)準(zhǔn)化有效措施，持續(xù)改進(jìn)（一）標(biāo)準(zhǔn)化有效措施將改進(jìn)中有效的措施納入醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，形成長(zhǎng)效機(jī)制：1.《外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥指南》：納入醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理手冊(cè)》，每2年修訂1次（根據(jù)最新專家共識(shí)或指南調(diào)整）；2.前置審核流程：納入EMR系統(tǒng)，作為“外科手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行”的必經(jīng)環(huán)節(jié)，明確“審核時(shí)間”（≤30分鐘）和“修改反饋”機(jī)制；3.培訓(xùn)制度：將“抗菌藥物合理使用”納入醫(yī)生繼續(xù)教育必修課（每年≥8學(xué)時(shí)），考核不合格者不得晉升職稱。（二）持續(xù)改進(jìn)未解決問題針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的未解決問題，啟動(dòng)下一個(gè)PDCA循環(huán)：1.復(fù)雜手術(shù)的預(yù)防用藥：成立“外科抗菌藥物管理專項(xiàng)小組”（由外科主任、臨床藥師、感染科醫(yī)生組成），查閱《2023年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥專家共識(shí)》，制定《復(fù)雜Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥補(bǔ)充指南》，明確“延長(zhǎng)療程”的具體標(biāo)準(zhǔn)（如“心臟手術(shù)術(shù)后48小時(shí)”“關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后72小時(shí)”）；2.醫(yī)生抵觸情緒：召開“外科醫(yī)生座談會(huì)”，聽取醫(yī)生意見，優(yōu)化前置審核流程（如“常見手術(shù)醫(yī)囑模板化”——將“頭孢唑林1g，術(shù)前0.5小時(shí)靜脈滴注”設(shè)置為模板，醫(yī)生只需勾選即可，減少修改時(shí)間）；3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)滯后：聯(lián)系信息科，升級(jí)EMR系統(tǒng)，增加“抗菌藥物使用指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能（如“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率”“療程超標(biāo)率”實(shí)時(shí)顯示），便于醫(yī)生和藥師及時(shí)干預(yù)。討論（一）PDCA循環(huán)的優(yōu)勢(shì)1.閉環(huán)管理：PDCA循環(huán)通過“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”的閉環(huán)流程，確保改進(jìn)措施“有目標(biāo)、有落實(shí)、有驗(yàn)證、有固化”，避免“走過場(chǎng)”；2.針對(duì)性強(qiáng)：通過現(xiàn)狀調(diào)查和原因分析，找準(zhǔn)問題根源，制定“一對(duì)一”的改進(jìn)對(duì)策（如“前置審核”針對(duì)“流程問題”，“培訓(xùn)”針對(duì)“人員問題”），提高改進(jìn)效果；3.持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)不是“一次性改進(jìn)”，而是“循環(huán)往復(fù)、不斷優(yōu)化”的過程，能適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化（如“復(fù)雜手術(shù)的預(yù)防用藥”問題，通過下一個(gè)PDCA循環(huán)解決）。（二）挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)1.醫(yī)生依從性：醫(yī)生是抗菌藥物使用的“主體”，其依從性直接影響改進(jìn)效果。應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)“溝通”（如召開座談會(huì)聽取意見）、“激勵(lì)”（如將合理用藥與績(jī)效考核掛鉤）、“簡(jiǎn)化流程”（如模板化醫(yī)囑）；2.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)是PDCA循環(huán)的“基礎(chǔ)”，不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)致“計(jì)劃”偏離實(shí)際。應(yīng)對(duì)措施：完善EMR系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動(dòng)提取”“實(shí)時(shí)監(jiān)控”，減少人工統(tǒng)計(jì)誤差；3.患者認(rèn)知：患者的“不合理需求”是抗菌藥物濫用的重要原因。應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)“健康宣教”（如手冊(cè)、講座、一對(duì)一解答），提高患者對(duì)“抗菌藥物合理使用”的認(rèn)知。結(jié)論本案例通過PDCA循環(huán)改進(jìn)，該院外科系統(tǒng)抗菌藥物使用指標(biāo)顯著改善：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率從45%降至28%（達(dá)標(biāo)），住院患者抗菌藥物使用率從62%降至55%（接近目標(biāo)），預(yù)防用藥療程合格率從50%提升至85%（超標(biāo)）。這表明，PDCA循環(huán)是一種有效的抗菌藥物管理工具，能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)問題、落實(shí)對(duì)策、持續(xù)改進(jìn)。抗菌藥物合理使用是一個(gè)長(zhǎng)期的、動(dòng)態(tài)的過程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)“全員參與”（醫(yī)生、藥師、患者、管理者）、“多部門協(xié)作”（外科、藥學(xué)、感染科、信息科）。未來，該院將繼續(xù)運(yùn)用PDCA循環(huán)，針對(duì)“復(fù)雜手術(shù)的預(yù)防用藥”“醫(yī)生依從性”等問題，不斷優(yōu)化改進(jìn)措施，推動(dòng)抗菌藥物合理使用向“更高水平”發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)）[Z].2015.[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令