1.引言為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，保障患者合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國價(jià)格法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令第2號）及XX省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》等法律法規(guī)要求，我院于202X年X月至X月組織開展了醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)合規(guī)性全面自查。本次自查旨在查找收費(fèi)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，落實(shí)整改措施，建立長效合規(guī)機(jī)制，推動醫(yī)院收費(fèi)管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.自查范圍與方法2.1自查范圍本次自查覆蓋202X年X月1日至202X年X月31日期間的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)全流程，具體包括：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性（是否超范圍、自立項(xiàng)目）；價(jià)格政策執(zhí)行情況（是否按政府指導(dǎo)價(jià)/市場調(diào)節(jié)價(jià)執(zhí)行、有無分解/重復(fù)收費(fèi)）；票據(jù)與退費(fèi)管理（票據(jù)合法性、填寫規(guī)范性、退費(fèi)流程合規(guī)性）；醫(yī)保政策執(zhí)行情況（有無串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、掛床住院等違規(guī)行為）。2.2自查方法本次自查采用“資料核查+系統(tǒng)比對+現(xiàn)場抽查+患者訪談”相結(jié)合的方式，確保結(jié)果真實(shí)、全面：資料核查：調(diào)取近3個(gè)月的收費(fèi)票據(jù)、住院病歷、醫(yī)保結(jié)算清單等資料，核對收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的一致性；系統(tǒng)比對：通過醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對接，比對收費(fèi)數(shù)據(jù)與醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)，排查串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用等問題；現(xiàn)場抽查：隨機(jī)抽查門診收費(fèi)窗口、住院結(jié)算處及臨床科室（如內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科），檢查收費(fèi)操作流程的規(guī)范性；患者訪談：隨機(jī)抽取20名門診患者、10名住院患者，通過問卷或面對面交流，了解患者對收費(fèi)透明度、合理性的反饋。3.自查內(nèi)容及結(jié)果3.1收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性檢查檢查要點(diǎn)：是否嚴(yán)格按照《XX省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，有無自立項(xiàng)目、超范圍收費(fèi)；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否公示。自查結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)自立項(xiàng)目收費(fèi)，但門診內(nèi)科有2例超范圍收費(fèi)（將“門診血常規(guī)”計(jì)入“住院化驗(yàn)費(fèi)”），涉及金額較少；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已通過醫(yī)院官網(wǎng)、收費(fèi)窗口電子屏公示，但“新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”（如“遠(yuǎn)程心電監(jiān)測”）的公示滯后3天。3.2價(jià)格執(zhí)行情況檢查檢查要點(diǎn)：是否按政府指導(dǎo)價(jià)或市場調(diào)節(jié)價(jià)收取費(fèi)用；有無分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。自查結(jié)果：政府指導(dǎo)價(jià)項(xiàng)目（如普通門診掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）均按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；市場調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目（如特需門診服務(wù)費(fèi)）已履行價(jià)格備案手續(xù)；外科有3例分解收費(fèi)（將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”分解為“腹腔鏡操作費(fèi)”和“膽囊切除器械費(fèi)”）；內(nèi)科有1例重復(fù)收費(fèi)（同一患者同一日重復(fù)收取“一級護(hù)理費(fèi)”），涉及金額少量。3.3票據(jù)與退費(fèi)管理檢查檢查要點(diǎn)：是否使用財(cái)政部門監(jiān)制的合法票據(jù)；票據(jù)填寫是否規(guī)范（患者姓名、項(xiàng)目名稱、金額等信息是否完整準(zhǔn)確）；退費(fèi)流程是否符合規(guī)定（有無醫(yī)生簽字、患者確認(rèn)）。自查結(jié)果：所有收費(fèi)均使用合法票據(jù)（XX省醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)、XX省醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)）；有5例票據(jù)填寫不規(guī)范（如患者姓名簡寫為“張女士”、項(xiàng)目名稱簡寫為“化驗(yàn)費(fèi)”）；退費(fèi)流程基本符合規(guī)定，但有2例退費(fèi)處理不及時(shí)（患者投訴后24小時(shí)內(nèi)才辦理），涉及金額較少。3.4醫(yī)保政策執(zhí)行情況檢查檢查要點(diǎn)：是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；有無串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用、掛床住院等違規(guī)行為。自查結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象，但醫(yī)?？坪瞬榘l(fā)現(xiàn)3例串換項(xiàng)目（將“非醫(yī)保項(xiàng)目——中藥熏蒸”計(jì)入“醫(yī)保項(xiàng)目——物理治療”）；檢驗(yàn)科有2例虛記費(fèi)用（多記“血常規(guī)”檢查次數(shù)1次/患者），涉及醫(yī)?；鹬Ц督痤~較少；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確率達(dá)98%，但有1例因系統(tǒng)操作失誤導(dǎo)致“住院天數(shù)”錄入錯(cuò)誤。4.問題分析針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)梳理分析，主要原因如下：4.1制度建設(shè)不完善部分環(huán)節(jié)的管理制度存在漏洞，如《退費(fèi)管理辦法》未明確“退費(fèi)辦理時(shí)限”，導(dǎo)致個(gè)別退費(fèi)處理不及時(shí)；《收費(fèi)項(xiàng)目核對制度》未覆蓋“門診與住院收費(fèi)交叉環(huán)節(jié)”，導(dǎo)致超范圍收費(fèi)。4.2人員培訓(xùn)不到位醫(yī)務(wù)人員對收費(fèi)政策和醫(yī)保規(guī)定的熟悉程度不足：臨床醫(yī)生對“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄”理解不深，導(dǎo)致分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi)；收費(fèi)人員對“票據(jù)填寫規(guī)范”掌握不牢，導(dǎo)致票據(jù)信息不完整。4.3系統(tǒng)功能待優(yōu)化收費(fèi)系統(tǒng)未設(shè)置有效的邏輯校驗(yàn)功能：未實(shí)現(xiàn)“門診與住院收費(fèi)項(xiàng)目”的自動區(qū)分，導(dǎo)致超范圍收費(fèi)；未設(shè)置“重復(fù)收費(fèi)預(yù)警”（如同一患者同一日同一項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)），導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。4.4內(nèi)部監(jiān)督力度不足內(nèi)部審計(jì)部門對收費(fèi)情況的檢查頻率較低（每季度1次），未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常收費(fèi)中的問題；患者投訴處理機(jī)制不夠完善，部分投訴未跟蹤整改結(jié)果。5.整改措施針對上述問題，我院制定了以下整改措施，明確責(zé)任部門和整改時(shí)限：5.1完善制度體系修訂《XX醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理辦法》，新增“門診與住院收費(fèi)交叉環(huán)節(jié)核對”“退費(fèi)辦理時(shí)限（24小時(shí)內(nèi)）”等條款；制定《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目公示管理規(guī)定》，明確“新增項(xiàng)目公示時(shí)限（2個(gè)工作日內(nèi)）”，由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)定期更新公示內(nèi)容。5.2加強(qiáng)人員培訓(xùn)每季度組織1次收費(fèi)政策培訓(xùn)，邀請XX省醫(yī)保局專家講解《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄》等內(nèi)容；對臨床醫(yī)生開展“收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容匹配”專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解“分解收費(fèi)”“超范圍收費(fèi)”的識別與防范；對收費(fèi)人員開展“票據(jù)填寫規(guī)范”培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格者不得上崗。5.3優(yōu)化系統(tǒng)功能升級收費(fèi)系統(tǒng)，增加“門診與住院收費(fèi)項(xiàng)目自動區(qū)分”功能，防止超范圍收費(fèi)；設(shè)置“重復(fù)收費(fèi)預(yù)警”“分解收費(fèi)預(yù)警”功能，當(dāng)系統(tǒng)檢測到同一患者同一日同一項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)或手術(shù)費(fèi)分解為多個(gè)項(xiàng)目時(shí)，自動彈出提示；對接醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)比對”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)串換項(xiàng)目、虛記費(fèi)用等問題。5.4強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督增加內(nèi)部審計(jì)頻率，改為每月1次收費(fèi)情況檢查，重點(diǎn)檢查“超范圍收費(fèi)”“重復(fù)收費(fèi)”“醫(yī)保政策執(zhí)行”等環(huán)節(jié)；建立“患者投訴閉環(huán)管理機(jī)制”，由紀(jì)檢監(jiān)察科負(fù)責(zé)跟蹤投訴處理結(jié)果，對投訴較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查；將“收費(fèi)合規(guī)性”納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，與獎(jiǎng)金掛鉤（合規(guī)性考核占比10%），對違規(guī)行為實(shí)行“一票否決”。5.5落實(shí)整改跟蹤對自查發(fā)現(xiàn)的問題，由醫(yī)保科牽頭，組織相關(guān)科室制定整改方案，明確整改責(zé)任人（如超范圍收費(fèi)問題由門診辦負(fù)責(zé)整改，分解收費(fèi)問題由外科負(fù)責(zé)整改）；整改完成后，由內(nèi)部審計(jì)部門進(jìn)行復(fù)查，確保問題徹底解決；對整改不力的部門，嚴(yán)肅追究負(fù)責(zé)人責(zé)任。6.總結(jié)與展望6.1自查總結(jié)本次自查共發(fā)現(xiàn)收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性、價(jià)格執(zhí)行、票據(jù)管理、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面的問題12例，涉及金額較少。通過分析問題原因，我院已采取針對性整改措施，目前部分問題已整改到位（如票據(jù)填寫不規(guī)范、退費(fèi)處理不及時(shí)），其余問題正在積極整改中。6.2未來展望建立長效合規(guī)機(jī)制：將收費(fèi)自查納入日常管理，每月開展1次小型自查，每半年開展1次全面自查；加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)：定期向XX省醫(yī)保局匯報(bào)收費(fèi)管理情況，及時(shí)了解政策變化，確保醫(yī)保政策執(zhí)行準(zhǔn)確；提升患者滿意度：通過微信公眾號、手機(jī)APP等渠道向患者提供“收費(fèi)明細(xì)查詢”功能，增加收費(fèi)透明度；設(shè)立“收費(fèi)咨詢窗口”