2025上消化道出血護(hù)理

科室：消化內(nèi)科

主講人：日期：2025.07.02上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding，UGIB）是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，發(fā)病急，24h內(nèi)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙者，稱(chēng)之為危險(xiǎn)性上消化道出血，臨床占有比例為15%～20%，病死率為2%~15%，需要及時(shí)干預(yù)

。若不快速識(shí)別診治，極易延誤病情，甚至危及生命上消化道出血CONTENTS02急診診治流程03緊急評(píng)估、診斷與分層救治04緊急處置05全面評(píng)估目錄06

進(jìn)一步診治01相關(guān)知識(shí)07護(hù)理相關(guān)知識(shí)part01上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。定義及病因1）消化性潰瘍（40%～50%）：胃酸侵蝕黏膜下層，穿透血管導(dǎo)致出血。2）食管胃底靜脈曲張破裂（20%～30%）：肝硬化門(mén)脈高壓引起側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，曲張靜脈壓力驟增破裂。3）急性胃黏膜病變（10%～15%）：應(yīng)激、酒精或藥物（如阿司匹林）損傷黏膜屏障，引發(fā)彌漫性出血。4）惡性腫瘤（5%～10%）：胃癌或食管癌侵蝕血管導(dǎo)致出血。5）其他：賁門(mén)黏膜撕裂、膽道出血、血管畸形等。1.嘔血與黑便:

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門(mén)以上者常有嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便。2.失血性周?chē)h(huán)衰竭：

出血量400ml以?xún)?nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。3.氮質(zhì)血癥4.貧血和血象變化5.發(fā)熱臨床表現(xiàn)上消化道出血量估計(jì):①大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量>5ml;②出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50ml以上，一次出血后黑便持續(xù)時(shí)間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約3天后恢復(fù)正常；③胃內(nèi)積血量＞250ml時(shí)可引起嘔血④一次出血量在400以下時(shí)，可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀；⑤出血量超過(guò)400ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；⑥出血量超過(guò)1000ml臨床即出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

臨床表現(xiàn)急診診治流程part02緊急評(píng)估、診斷與分層救治part03上消化道出血的緊急評(píng)估與診斷一、緊急評(píng)估首先判斷意識(shí)，意識(shí)障礙既提示嚴(yán)重失血，也是誤吸的高危因素。意識(shí)評(píng)估評(píng)估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。氣道評(píng)估監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時(shí)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。循環(huán)評(píng)估評(píng)估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。呼吸評(píng)估上消化道出血的緊急評(píng)估與診斷二、診斷典型嘔血、黑便或便血表現(xiàn)的患者，容易診斷。而對(duì)以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診的患者，特別是生命體征不穩(wěn)定、面色蒼白及無(wú)法解釋的急性血紅蛋白降低的患者，應(yīng)警惕上消化道出血的可能性。1存在活動(dòng)性出血、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、誤吸或GlasgowBlatchfordScore（GBS）評(píng)分>1（附表1）中任意一項(xiàng)應(yīng)考慮為危險(xiǎn)性急性上消化道出血。2嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過(guò)低或血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平過(guò)低均提示嚴(yán)重失血。3當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相符時(shí)，應(yīng)警惕隱匿性上消化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液，均提示病情危重4在對(duì)急性上消化道初學(xué)進(jìn)行初步診斷與鑒別后，GBS為GlasgowBlatchford（格拉斯哥-布拉奇福德）評(píng)分

判斷病情危險(xiǎn)程度上消化道出血的緊急評(píng)估與診斷分層救治三、分層救治注：在保證醫(yī)療安全的前提下，根據(jù)本地區(qū)及醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境與資源進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；

休克指數(shù)=心率/收縮壓；0.5表示血容量正常；1為輕度休克，失血量20％~30％；>1為中度休克，失血量30％~40％；>1.5為重度休克，失血量40％~50％；>2為極重度休克，失血量>50%緊急處置part04緊急處置常規(guī)措施“OMI”吸氧（oxygen）監(jiān)護(hù)（monitoring）建立靜脈通路有意識(shí)障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開(kāi)放至少兩條靜脈通路（最少18G），必要時(shí)行中心靜脈置管。對(duì)意識(shí)障礙、呼吸或循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時(shí)給予氧療或機(jī)械通氣支持，并開(kāi)始復(fù)蘇治療。復(fù)蘇治療主要包括容量復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。高危急性上消化道出血患者需絕對(duì)臥床。放置胃管應(yīng)慎重，特別對(duì)有肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血或配合度差的患者緊急處置（一）容量復(fù)蘇

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇出血未控制時(shí)采用限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80~90mmHg為宜出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對(duì)于急性大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，綜合臨床表現(xiàn)、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾病惡化。靜脈曲張破裂出血輸液需謹(jǐn)慎，過(guò)度輸液可能加重出血對(duì)于合并心肺腎疾病患者，需警惕輸液量過(guò)多引起的心力衰竭或肺水腫。以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓<90mmHg；心率>110次/min；Hb<70g/L；血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）<25%或出現(xiàn)失血性休克活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)<50×109/L應(yīng)輸注血小板大量輸血過(guò)程還需注意可能出現(xiàn)的低體溫、酸中毒和高鉀血癥緊急處置（二）輸血

權(quán)衡輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益,采取最佳輸血策略緊急處置（三）血管活性藥物應(yīng)用在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓,為保證重要器官最低有效灌注,可選擇使用血管活性藥物（四）初始藥物治療危險(xiǎn)性急性上消化道出血病因不明時(shí),可靜脈聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和生長(zhǎng)抑素治療,病因明確后再行調(diào)整。高度懷疑為靜脈曲張出血時(shí),推薦預(yù)防性使用抗生素全面評(píng)估part05急性上消化道出血病因分為急性非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。大多數(shù)是急性非靜脈曲張性出血，最常見(jiàn)病因包括胃十二指腸消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥，其他原因有賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、上消化道動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病變等。醫(yī)源性因素包括：服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），尤其是抗血小板藥物（如阿司匹林），內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/剝離術(shù)（EMR/ESD）等。全面評(píng)估病因推測(cè)出血病因早期發(fā)現(xiàn)與

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為生命取得先機(jī)應(yīng)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、凝血功能和血尿素氮等指標(biāo)。此外,應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,判斷組織缺血是否改善和液體復(fù)蘇療效,優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。全面評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下列情況需考慮有活動(dòng)性出血:①?lài)I血、黑便次數(shù)增多,嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為暗紅色稀血便,或伴有腸鳴音活躍;②胃管引流液有較多新鮮血;③經(jīng)快速輸液輸血,周?chē)h(huán)灌注的表現(xiàn)未見(jiàn)顯著改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化,中心靜脈壓仍有波動(dòng),稍穩(wěn)定后又再下降;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb與Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;⑤補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)異?；蛟俅紊呷嬖u(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全面評(píng)估病情嚴(yán)重程度、臨床干預(yù)需要和預(yù)后評(píng)估GBS評(píng)分≤1分可以較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存且無(wú)需急診臨床干預(yù)的極低風(fēng)險(xiǎn)患者1234根據(jù)出血表現(xiàn)、生命體征、Hb變化情況和高危因素綜合評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后。高危因素包括年齡>60歲、晚期腫瘤、肝硬化或其他嚴(yán)重伴發(fā)疾病、既往有嚴(yán)重上消化道出血病史或器械置入史、嘔血、凝血功能障礙（INR>1.5）、無(wú)肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表大體上可分為兩類(lèi)。一類(lèi)是在內(nèi)鏡檢查前使用，另一類(lèi)主要用來(lái)判斷預(yù)后。常用內(nèi)鏡

檢

查

前評(píng)分有GBS、

內(nèi)

鏡

前Rockall和AIMS65進(jìn)一步診治part06急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的抑酸藥物包括PPI和H2受體拮抗劑。進(jìn)一步診治用藥管理抑酸藥物對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍患者（活動(dòng)性出血、可見(jiàn)血管、粘附凝塊），一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)在內(nèi)鏡治療成功后接受高劑量PPI72h（首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72h），可以減少再出血率和病死率。用法進(jìn)一步診治用藥管理EGVB患者的早期病死率較高。對(duì)于靜脈曲張性出血的患者，首選藥物治療以降低門(mén)靜脈壓力，減少活動(dòng)性出血。治療藥物包括生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類(lèi)似物（特利加壓素）。降低門(mén)靜脈壓力的藥物生長(zhǎng)抑素用法

：首劑250μg靜脈注射后，繼以250μg/h持續(xù)靜脈輸注。奧曲肽用法

：首劑50μg靜脈推注后，繼以50μg/h持續(xù)靜脈輸注。用法進(jìn)一步診治用藥管理全身及局部使用血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診內(nèi)鏡檢查需要，但對(duì)病死率、再出血率沒(méi)有改善止血藥物急性上消化道出血應(yīng)慎用止血藥物。進(jìn)一步診治用藥管理抗栓藥物權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化管理抗栓藥物進(jìn)一步診治三腔二囊管三腔二囊管僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的EGVB的臨時(shí)過(guò)渡措施內(nèi)鏡檢查危險(xiǎn)性急性上消化道出血應(yīng)在出血后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查

；經(jīng)積極復(fù)蘇仍持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)行緊急內(nèi)鏡檢查

；如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可在24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查可考慮在內(nèi)鏡檢查前30~120min靜脈輸注紅霉素250mg以改善內(nèi)鏡視野多學(xué)科診療和外科手術(shù)干預(yù)對(duì)于藥物、內(nèi)鏡及介入治療難以控制的持續(xù)性出血，可啟動(dòng)多學(xué)科診療，必要時(shí)外科手術(shù)干預(yù)護(hù)理part07上消化道出血護(hù)理病情觀察動(dòng)態(tài)觀察血壓脈搏變化，每15～30min觀察患者脈搏，呼吸，血壓改變。生命體征觀察意識(shí)是否清楚。觀察患者有無(wú)煩躁不安

、表情淡漠或行為異常等

。神志血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、血便。有無(wú)頭暈、面色蒼白、發(fā)冷。四肢濕冷。皮膚和甲床色澤，尿量、中心靜脈壓臨床表現(xiàn)及其他1、絕對(duì)臥床休息，在床上平躺，頭向一側(cè)側(cè)偏，能避免因嘔血而發(fā)生窒息；2、放置胃出血角度應(yīng)慎重考慮，特別是肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血者。3、飲食護(hù)理：若患者嘔血、出血量較大，則建議其禁食；若患者有少量黑便、出血量小且無(wú)嘔血情況，在飲食方面建議以無(wú)刺激性、清淡流食為主。同時(shí)，叮囑患者禁食咖啡、濃茶等飲料，以及刺激性、生冷食物；適當(dāng)增加對(duì)低蛋白、維生素豐富和高能量食物的攝入，能對(duì)肝性腦病發(fā)生起到預(yù)防作用；4、口腔護(hù)理：在患者每次嘔血后，應(yīng)對(duì)其口腔內(nèi)血跡及時(shí)清理，將口腔護(hù)理工作做好，使患者口內(nèi)腥味減少，減少?lài)I吐惡心的再次發(fā)生，而且還能使患者舒適感增加；5、皮膚干預(yù)：嘔血后對(duì)用物及時(shí)清潔，對(duì)污染的被服及時(shí)更換，保證床鋪和皮膚干燥、清潔。6、做好心理護(hù)理，上消化出血患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少焦慮、煩躁等不良情緒發(fā)生。7、準(zhǔn)備充足的急救設(shè)備，避免出現(xiàn)意外事件，能夠第一時(shí)間給予急救措施避免因不良事件威脅患者身體健康及生命安全的事故發(fā)生

。上消化道出血護(hù)理知識(shí)拓展part08補(bǔ)液原則補(bǔ)多少？液量要基于患者的需要量，補(bǔ)液量計(jì)算公式：定量原則補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量+當(dāng)天額外損失量+生理需要量。當(dāng)然也可以用粗略方法估計(jì)：粗略計(jì)算補(bǔ)液量=前24h尿量＋500mL補(bǔ)液原則1.患者發(fā)熱，需增加補(bǔ)液量：（1）300mL×n（體溫升高的度數(shù)）（2）體溫＞37攝氏度

，每升高1℃，增加3-5mL/Kg液體量這兩個(gè)公式均可使用~2.關(guān)于外在性失液損失量的估計(jì)：（1）中度出汗，丟失體液量約500-1000mL（2）大量出汗，丟失體液約1000-1500mL（3）氣管切開(kāi)者，丟失量約800-1000mL定量原則補(bǔ)液原則定性原則：補(bǔ)什么？根據(jù)脫水性質(zhì)決定，原則上缺啥補(bǔ)啥。1.脫水性質(zhì)不同，補(bǔ)液種類(lèi)不同（1）低滲性缺水：高滲鹽水（2）等滲性缺水：生理鹽水（3）高滲性缺水：低滲鹽水，其中補(bǔ)液量=(血鈉測(cè)得值-血鈉正常值)×體重(kg)×4，即（測(cè)量血鈉值-142）×

體重

×4定性原則補(bǔ)液原則2.累計(jì)損失量的補(bǔ)充，根據(jù)脫水性質(zhì)補(bǔ)液（1）低滲性脫水：補(bǔ)2/3張液（2）等滲性脫水：補(bǔ)1/2張液（3）高滲性脫水：補(bǔ)1/3-1/5張液3.繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：通常補(bǔ)1/3-1/2張液4.生理需要量的補(bǔ)充：通常補(bǔ)1/4-1/5張液如果在臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，按等滲性脫水補(bǔ)液，一旦脫水糾正，不必將原張力液體全部輸完，要及時(shí)修正方案，改輸為1/4~1/5張液，有助于避免過(guò)量補(bǔ)液引起的其他并發(fā)癥，如水中毒或電解質(zhì)失衡。5.補(bǔ)鈉量計(jì)算公式（1）補(bǔ)鈉量=（142-病人血鈉值）×

體重（kg）

×0.6（女性為0.5）；（2）補(bǔ)氯化鈉（g）=（142-病人血鈉值）

×

體重（kg)×0.035（女性為0.03）；（3）補(bǔ)生理鹽水（mL）=（142-病人血鈉值）×體重（kg)×3.9（女性為3.3）。定性原則補(bǔ)液原則補(bǔ)液速度原則為先快后慢：1.補(bǔ)液量的1/2應(yīng)在最初8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度8-12mL/kg/h。2.余下的液體在12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度5mL/kg/h。3.對(duì)于重度脫水、且有休克的患者應(yīng)在0.5-1h內(nèi)靜脈輸液20ml/kg生理鹽水或糖鹽進(jìn)行擴(kuò)容。3.低滲&高滲脫水補(bǔ)液速度：（1）低滲性脫水的速度可稍快，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯水中毒癥狀，需給3%氯化鈉12mL/kg，

快速糾正血清鈉至125mmol/L為宜。（2）高滲性脫水時(shí)補(bǔ)液速度要放慢，因高滲狀態(tài)下，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈉離子不能很快排出，水分易進(jìn)入細(xì)胞引起腦水腫。定速原則輸液速度判定：每小時(shí)輸入量=每分鐘滴速x3（輸液器滴度系數(shù)為20）補(bǔ)液原則補(bǔ)液的具體內(nèi)容？根據(jù)病人的具體情況選用：①

晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②

膠體液常用：血、血漿

、右旋糖酐等；③

補(bǔ)熱量常用10％葡萄糖鹽水；④

堿性液體常用5％碳酸氫鈉或2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。（2）安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～10cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加速補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低

表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250ml，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全。②

頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過(guò)多③

脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表