2025年普外科護(hù)理記錄單范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號：[住院號]入院日期：[入院日期]診斷：[疾病診斷]二、入院護(hù)理評估患者于[具體時(shí)間]由家屬攙扶步入病房，神志清楚，精神尚可。自述[具體不適癥狀，如右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天]。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。輔助檢查：腹部超聲提示[具體結(jié)果，如膽囊增大，壁增厚，膽汁透聲差，考慮膽囊炎]。三、護(hù)理措施及病情觀察（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者對手術(shù)存在一定的恐懼和擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹手術(shù)的必要性、過程及預(yù)后情況，耐心解答他們的疑問，幫助患者樹立信心，減輕心理負(fù)擔(dān)。通過交流，患者表示愿意積極配合治療。2.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情，給予低脂、高維生素、易消化的飲食，避免油膩、辛辣食物。告知患者飲食的重要性，指導(dǎo)其合理安排飲食?；颊吣軌蜃裱嬍秤?jì)劃，未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的腹痛等不適癥狀。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等。為患者做好皮膚準(zhǔn)備，清潔手術(shù)區(qū)域皮膚。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要?；颊吣軌蜉^好地配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。4.病情觀察：密切觀察患者生命體征、腹痛情況及腹部體征變化。每4小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及有無放射痛?；颊唧w溫波動(dòng)在[具體范圍]，腹痛較入院時(shí)有所緩解，但仍有右上腹隱痛。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行[手術(shù)名稱，如膽囊切除術(shù)]，術(shù)后安返病房。立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征變化。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患者體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)基本平穩(wěn)。2.體位護(hù)理：術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。待患者清醒、血壓平穩(wěn)后，改為半臥位，以利于呼吸和引流。協(xié)助患者定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊呶闯霈F(xiàn)因體位不當(dāng)導(dǎo)致的不適。3.管道護(hù)理：患者留置有腹腔引流管和導(dǎo)尿管。保持引流管通暢，妥善固定，防止扭曲、受壓和脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。術(shù)后第一天，腹腔引流液為淡血性，量約[X]ml，導(dǎo)尿管引出淡黃色尿液，量約[X]ml。定期更換引流袋和尿袋，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。4.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS），患者術(shù)后疼痛評分為[X]分。根據(jù)疼痛評分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，并觀察用藥效果。同時(shí)，通過與患者聊天、播放輕松音樂等方式分散其注意力，減輕疼痛。用藥后30分鐘，患者疼痛評分降至[X]分，自述疼痛明顯緩解。5.飲食護(hù)理：術(shù)后禁食、胃腸減壓，待胃腸功能恢復(fù)、肛門排氣后，逐步給予流食、半流食，再過渡到普食。向患者及家屬解釋飲食過渡的重要性，指導(dǎo)其正確選擇食物。患者于術(shù)后第二天肛門排氣，開始進(jìn)食少量流食，未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適癥狀。6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-出血：密切觀察患者傷口有無滲血、引流液的顏色和量。若發(fā)現(xiàn)引流液為鮮紅色且量較多，或傷口敷料有大量滲血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后觀察期間，患者傷口無明顯滲血，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。-感染：觀察患者體溫變化及傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后體溫略有升高，最高達(dá)[X]℃，考慮為吸收熱，未給予特殊處理，體溫逐漸恢復(fù)正常。傷口無紅腫、滲液等感染跡象。-膽瘺：觀察腹腔引流液的性質(zhì)，若引流液為膽汁樣液體，且量較多，應(yīng)警惕膽瘺的發(fā)生。術(shù)后觀察中，患者腹腔引流液未出現(xiàn)膽汁樣改變，未發(fā)生膽瘺并發(fā)癥。四、健康教育1.飲食指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)繼續(xù)保持低脂、高維生素、易消化的飲食，避免暴飲暴食，少吃油膩食物，如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。2.活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。注意休息，保證充足的睡眠。3.傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后按照醫(yī)囑定期復(fù)查，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝功能、腹部超聲等，以便及時(shí)了解恢復(fù)情況。五、護(hù)理效果評價(jià)通過一系列的護(hù)理措施，患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。生命體征平穩(wěn)，腹痛癥狀消失，傷口愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理服務(wù)滿意，能夠掌握出院后的自我護(hù)理知識和注意事項(xiàng)。在整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題，為患者的康復(fù)提