2025年血液透析中經(jīng)常性低血糖的護(hù)理查房病例介紹患者，男，62歲，因“慢性腎衰竭尿毒癥期”規(guī)律血液透析治療3年。近3個(gè)月來，在血液透析過程中頻繁出現(xiàn)低血糖癥狀，每周透析3次，每次4小時(shí)，采用碳酸氫鹽透析液，血流量250-300ml/min?；颊咦允鲈谕肝黾s2-3小時(shí)時(shí)，開始出現(xiàn)心慌、手抖、出汗、饑餓感等癥狀，嚴(yán)重時(shí)伴有頭暈、乏力，甚至短暫意識(shí)模糊?；颊呒韧?型糖尿病史10年，口服降糖藥物控制血糖，血糖控制情況一般。無其他重大疾病史，無藥物過敏史。護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估1.生命體征：血壓130/80mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，體溫36.5℃。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白90g/L，血生化示尿素氮28mmol/L，肌酐850μmol/L，血糖波動(dòng)在空腹7-9mmol/L，透析前血糖6-8mmol/L。糖化血紅蛋白7.5%。3.營養(yǎng)狀況：體重60kg，近期體重?zé)o明顯變化，患者食欲一般，飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入相對(duì)不足。心理社會(huì)評(píng)估患者因頻繁出現(xiàn)低血糖癥狀，對(duì)血液透析產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心透析過程中再次出現(xiàn)不適，影響治療依從性?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，給予的心理支持有限。低血糖評(píng)估1.癥狀表現(xiàn)：每次透析中出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，患者均有典型的交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，部分發(fā)作伴有頭暈、乏力。癥狀多在透析2-3小時(shí)出現(xiàn)，發(fā)作頻率逐漸增加，近1個(gè)月內(nèi)幾乎每次透析均有發(fā)作。2.血糖監(jiān)測：發(fā)作時(shí)血糖多在2.8-3.9mmol/L之間，最低達(dá)2.2mmol/L。護(hù)理問題1.有低血糖發(fā)作的危險(xiǎn)：與血液透析過程中葡萄糖丟失、胰島素敏感性改變、飲食控制不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。2.恐懼：與頻繁出現(xiàn)低血糖癥狀，擔(dān)心透析過程中再次發(fā)作有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：患者及家屬缺乏血液透析中低血糖的預(yù)防、處理等相關(guān)知識(shí)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲一般、蛋白質(zhì)攝入不足、透析導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者在血液透析過程中低血糖發(fā)作次數(shù)明顯減少或不發(fā)作。2.患者恐懼心理減輕，能夠積極配合血液透析治療。3.患者及家屬掌握血液透析中低血糖的預(yù)防、處理等相關(guān)知識(shí)。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定。護(hù)理措施預(yù)防低血糖發(fā)作1.調(diào)整透析方案（1）選用含糖透析液：根據(jù)患者血糖情況，調(diào)整透析液葡萄糖濃度，一般選用1-1.5g/L含糖透析液，以減少透析過程中葡萄糖的丟失。（2）優(yōu)化超濾速度：合理設(shè)置超濾量和超濾速度，避免超濾過快導(dǎo)致血液濃縮，血糖相對(duì)升高，隨后又因血糖進(jìn)入組織間隙而引起低血糖。根據(jù)患者干體重和水鈉潴留情況，調(diào)整每次透析超濾量，一般控制在1-2kg，超濾速度不超過0.5kg/h。2.飲食管理（1）評(píng)估飲食攝入：與營養(yǎng)師合作，評(píng)估患者飲食結(jié)構(gòu)和攝入量，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。增加碳水化合物的攝入，保證每天碳水化合物攝入量占總熱量的50%-60%，可選擇米飯、饅頭、面條等主食。同時(shí)，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，保證每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg。（2）透析中飲食指導(dǎo)：在透析過程中，根據(jù)患者低血糖發(fā)作時(shí)間和癥狀，指導(dǎo)患者在透析1-2小時(shí)時(shí)適量進(jìn)食含糖食物，如餅干、糖果、果汁等，以預(yù)防低血糖發(fā)作。3.藥物調(diào)整（1）評(píng)估降糖藥物：與醫(yī)生溝通，評(píng)估患者目前使用的降糖藥物，根據(jù)患者透析前后血糖變化情況，調(diào)整降糖藥物劑量或種類。對(duì)于使用磺脲類降糖藥物的患者，由于其作用時(shí)間較長，易導(dǎo)致低血糖，可考慮更換為作用時(shí)間較短的降糖藥物或胰島素。（2）胰島素使用：對(duì)于血糖控制不佳且頻繁出現(xiàn)低血糖的患者，可在透析過程中根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，適量使用胰島素。一般采用皮下注射或微量泵持續(xù)輸注的方式，密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。心理護(hù)理1.溝通與安慰：主動(dòng)與患者溝通，了解其恐懼心理的來源，向患者解釋低血糖發(fā)作的原因和處理方法，告知患者通過調(diào)整透析方案、飲食管理和藥物治療等措施，可以有效預(yù)防低血糖發(fā)作，減輕患者的恐懼心理。2.成功案例分享：向患者介紹其他類似患者成功控制低血糖發(fā)作的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，保持樂觀的心態(tài)。健康宣教1.低血糖知識(shí)教育：向患者及家屬講解血液透析中低血糖的發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、預(yù)防方法和處理措施。讓患者及家屬了解低血糖的危害，學(xué)會(huì)識(shí)別低血糖癥狀，如心慌、手抖、出汗、饑餓感等，以便在發(fā)作時(shí)能夠及時(shí)處理。2.飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：詳細(xì)介紹飲食管理的重要性和方法，指導(dǎo)患者合理安排飲食，控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。同時(shí)，根據(jù)患者身體狀況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況而定。3.自我監(jiān)測指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬正確使用血糖儀，指導(dǎo)患者在透析前后及透析過程中定期監(jiān)測血糖，記錄血糖變化情況。告知患者如果血糖出現(xiàn)異常波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。營養(yǎng)支持1.飲食調(diào)整：根據(jù)患者營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整飲食計(jì)劃，增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。除了保證碳水化合物和蛋白質(zhì)的攝入外，還應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，多吃新鮮蔬菜和水果。2.營養(yǎng)補(bǔ)充劑：對(duì)于蛋白質(zhì)攝入不足的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉、復(fù)方α-酮酸等營養(yǎng)補(bǔ)充劑，以提高患者的營養(yǎng)狀況。護(hù)理評(píng)價(jià)低血糖發(fā)作情況經(jīng)過1個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患者在血液透析過程中低血糖發(fā)作次數(shù)明顯減少。從原來幾乎每次透析均發(fā)作，減少到每周透析3次中僅有1次發(fā)作，且發(fā)作時(shí)癥狀較輕，血糖最低為3.2mmol/L。心理狀態(tài)患者恐懼心理明顯減輕，能夠積極配合血液透析治療。在透析過程中表現(xiàn)較為放松，不再過度擔(dān)心低血糖發(fā)作。知識(shí)掌握情況通過健康宣教，患者及家屬掌握了血液透析中低血糖的預(yù)防、處理等相關(guān)知識(shí)。患者能夠正確識(shí)別低血糖癥狀，在透析過程中能夠按照飲食計(jì)劃合理進(jìn)食，家屬也能夠在日常生活中給予患者正確的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。營養(yǎng)狀況患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定。血紅蛋白水平較前有所升高，從90g/L升至95g/L，血清白蛋白水平也有所提高，從32g/L升至35g/L。討論與總結(jié)血液透析中經(jīng)常性低血糖是慢性腎衰竭尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，如透析過程中葡萄糖丟失、胰島素敏感性改變、飲食控制不當(dāng)?shù)?。通過本次護(hù)理查房，我們針對(duì)患者的具體情況，制定了一系列護(hù)理措施，包括調(diào)整透析方案、飲食管理、藥物調(diào)整、心理護(hù)理、健康宣教和營養(yǎng)支持等。經(jīng)過1個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患者低血糖發(fā)作次數(shù)明顯減少，心理狀態(tài)得到改善，知識(shí)掌握情況良好，營養(yǎng)狀況也有所提高。在護(hù)理過程中，我們體會(huì)到以下幾點(diǎn)：1.全面評(píng)估是關(guān)鍵：對(duì)患者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)等方面的全面評(píng)估，能夠準(zhǔn)確找出低血糖發(fā)作的原因，為制定個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。2.多學(xué)科合作是保障：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，共同制定透析方案、飲食計(jì)劃和藥物治療方案，能夠提高護(hù)理效果。3.健康教育是基礎(chǔ)：向患者及家屬進(jìn)行健康教育，提高他們對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)和預(yù)防能力，能夠增強(qiáng)患者的自我管理能力，減少低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)