2025年危重患者護理記錄單書寫范文大全一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號：[床號]住院號：[住院號]診斷：[具體診斷，如急性心肌梗死、重癥肺炎等]護理記錄內(nèi)容[日期][時間1]接班患者神志清楚，精神萎靡，平車推入病房，遵醫(yī)囑給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，氧流量[X]L/min。患者訴胸悶、氣促，呼吸困難明顯，口唇發(fā)紺。心率[X]次/分，心律不齊，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg，血氧飽和度[X]%。雙下肢凹陷性水腫，皮膚彈性差。立即協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕呼吸困難癥狀。檢查輸液通路，為患者建立了兩條靜脈通道，一路為生理鹽水[X]ml加[藥物名稱1][劑量1]緩慢靜脈滴注，另一路為葡萄糖注射液[X]ml加[藥物名稱2][劑量2]維持。妥善固定各管道，保持通暢。[時間2]患者呼吸困難較前稍有緩解，口唇發(fā)紺減輕，血氧飽和度上升至[X]%。遵醫(yī)囑抽取動脈血進行血氣分析，操作過程中嚴格遵守無菌原則，穿刺部位壓迫止血[X]分鐘，未見出血及血腫。將血標本及時送檢。再次評估患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，考慮為Ⅰ期壓瘡風險，立即為患者使用減壓床墊，定時協(xié)助患者翻身，每[X]小時一次，并在翻身時進行皮膚護理，涂抹潤膚霜，以促進血液循環(huán)，防止壓瘡進一步發(fā)展。[時間3]接到血氣分析回報：pH值[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，BE[X]mmol/L。提示患者存在呼吸性酸中毒合并低氧血癥。及時將結(jié)果匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧流量至[X]L/min，并給予呼吸興奮劑[藥物名稱3][劑量3]靜脈注射。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。觀察患者輸液情況，發(fā)現(xiàn)靜脈滴注[藥物名稱1]的通路滴速減慢，檢查發(fā)現(xiàn)針頭處有回血堵塞，立即更換輸液器，重新調(diào)整滴速為[X]滴/分。同時觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)不適癥狀。[時間4]患者突然出現(xiàn)煩躁不安，心率加快至[X]次/分，血壓下降至[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。立即通知醫(yī)生，同時給予患者心理安慰，使其情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑快速靜脈滴注生理鹽水[X]ml擴容，使用升壓藥物[藥物名稱4][劑量4]加入葡萄糖注射液[X]ml中靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每[X]分鐘記錄一次。觀察患者尿量，留置導尿引出尿液[X]ml，尿液顏色淡黃、澄清。檢查患者皮膚溫度及濕度，四肢末梢涼，皮膚蒼白，提示末梢循環(huán)差，給予保暖措施，使用熱水袋（水溫[X]℃）包裹后置于患者足部。[時間5]經(jīng)過積極治療和護理，患者煩躁癥狀緩解，心率逐漸下降至[X]次/分，血壓回升至[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。繼續(xù)觀察升壓藥物的效果及不良反應(yīng)，嚴格控制輸液速度，防止肺水腫的發(fā)生。協(xié)助患者進行口腔護理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔，預防口腔感染。觀察患者口腔黏膜情況，未見潰瘍、出血等異常。[時間6]交班患者神志清楚，生命體征相對平穩(wěn)，心率[X]次/分，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg，血氧飽和度[X]%。呼吸較前平穩(wěn)，仍感輕度胸悶。雙下肢水腫較前減輕。骶尾部皮膚發(fā)紅情況未加重。輸液通路通暢，升壓藥物持續(xù)泵入，滴速為[X]ml/h。留置導尿通暢，尿液引出[X]ml。向接班護士詳細交代患者病情、治療進展、護理措施及注意事項，包括密切觀察生命體征變化、嚴格控制輸液速度、定時翻身防止壓瘡、保持各管道通暢等。[日期][時間7]接班接班時患者情況同交班描述。繼續(xù)執(zhí)行特級護理，密切觀察病情變化。查看患者皮膚情況，骶尾部皮膚發(fā)紅范圍未擴大，但顏色仍較深。按照計劃協(xié)助患者翻身，此次翻身過程中患者配合良好。檢查靜脈輸液通路，[藥物名稱1]已輸注完畢，更換為新的液體[藥物名稱5][劑量5]加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速為[X]滴/分。觀察升壓藥物泵入情況，泵入速度穩(wěn)定，血壓維持在[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。[時間8]患者訴腹部脹滿不適，聽診腸鳴音減弱，考慮與長期臥床、胃腸蠕動減慢有關(guān)。遵醫(yī)囑給予腹部按摩，以臍周為中心，順時針方向按摩，每次[X]分鐘，每日[X]次。同時指導患者進行床上肢體活動，促進胃腸蠕動。觀察患者大便情況，患者已有[X]日未排便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑[藥物名稱6][劑量6]口服，告知患者及家屬用藥注意事項。[時間9]患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰液為黃色黏稠痰，不易咳出。協(xié)助患者取舒適體位，指導其正確咳嗽咳痰方法，并給予霧化吸入治療，使用藥物為[藥物名稱7][劑量7]加生理鹽水[X]ml，每日[X]次。霧化過程中觀察患者呼吸情況，患者未出現(xiàn)呼吸困難等不適。霧化結(jié)束后，為患者進行胸部叩擊，促進痰液排出。操作時注意力度適中，從下向上、從外向內(nèi)叩擊，每次叩擊[X]分鐘。[時間10]患者排便一次，為黃色軟便，量約[X]g，腹部脹滿不適癥狀較前緩解。繼續(xù)觀察患者胃腸功能恢復情況，調(diào)整飲食，給予清淡、易消化、富含纖維素的食物。查看患者留置導尿情況，尿液引出[X]ml，尿袋內(nèi)尿液澄清，無沉淀物。按照無菌操作原則更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。[時間11]患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，血壓[收縮壓]/[舒張壓]mmHg，血氧飽和度[X]%。呼吸平穩(wěn)，咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰液變稀薄，容易咳出。雙下肢水腫基本消退。骶尾部皮膚發(fā)紅情況明顯改善，顏色變淡。遵醫(yī)囑逐漸減少升壓藥物劑量，密切觀察血壓變化。同時繼續(xù)給予吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。[時間12]交班患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，精神狀態(tài)較前明顯改善。呼吸平穩(wěn)，咳嗽、咳痰癥狀緩解。腹部無不適，大便正常。雙下肢無水腫，骶尾部皮膚基本恢復正常。輸液通路通暢，升壓藥物即將停用。留置導尿通暢，尿液清亮。向接班護士詳細交班，強調(diào)繼續(xù)觀察患者病情變化，尤其是停用升壓藥物后的血