2025年正常分娩的護理查房病例介紹患者，女，28歲，因“停經40?1周，陣發(fā)性腹痛4小時”入院。孕期產檢無異常，各項檢查指標均正常，孕婦一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。骨盆外測量各徑線在正常范圍內，估計胎兒大小約3500g。入院后查宮口開大2cm，先露S-1，宮縮規(guī)律，約3-4分鐘一次，持續(xù)30-40秒。護理評估生理評估-生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓118/78mmHg。-宮縮：規(guī)律，強度適中，通過觸診和胎心監(jiān)護儀監(jiān)測，可準確判斷宮縮的頻率、持續(xù)時間和強度。-胎心：胎心音140-150次/分，節(jié)律整齊，通過胎心監(jiān)護可觀察胎兒在宮內的儲備情況，早期發(fā)現胎兒窘迫等異常。-宮口擴張及先露下降：入院時宮口開大2cm，先露S-1，隨著產程進展，密切觀察宮口擴張和先露下降情況，以判斷產程是否順利。-會陰情況：會陰彈性良好，無水腫、靜脈曲張等異常。心理評估孕婦對分娩過程存在一定的緊張和焦慮情緒，擔心分娩疼痛和胎兒的安全。由于缺乏分娩相關知識，對產程進展和可能出現的情況感到恐懼。社會評估孕婦家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及家屬全程陪伴，給予孕婦心理上的支持和鼓勵。護理診斷1.疼痛：與子宮收縮有關。產婦在分娩過程中，子宮收縮會引起腹部疼痛，這種疼痛隨著產程進展逐漸加劇，影響產婦的休息和情緒。2.焦慮：與擔心分娩過程及胎兒安全有關。產婦對分娩的未知和對胎兒健康的擔憂，導致心理上產生焦慮情緒，可能會影響產程的進展。3.有受傷的危險：與分娩過程中可能出現的會陰撕裂、新生兒產傷等有關。在胎兒娩出過程中，如果產婦用力不當、會陰保護不佳等，可能會導致會陰撕裂；胎兒經過產道時，也可能因各種因素出現產傷。4.知識缺乏：缺乏有關分娩的知識和技巧。產婦對分娩過程、產程中的配合方法、產后護理等知識了解不足，可能會影響產程的順利進行和產后的康復。5.潛在并發(fā)癥：產后出血。分娩后，子宮收縮乏力、胎盤殘留等因素都可能導致產后出血，這是分娩期嚴重的并發(fā)癥之一，需要密切觀察和預防。護理目標1.產婦能夠通過有效的方法緩解疼痛，在分娩過程中保持相對舒適的狀態(tài)。2.產婦的焦慮情緒得到緩解，能夠以積極的心態(tài)配合分娩。3.產婦及新生兒在分娩過程中未發(fā)生受傷情況，確保母嬰安全。4.產婦能夠掌握分娩的相關知識和技巧，正確配合分娩過程。5.及時發(fā)現并處理潛在并發(fā)癥，預防產后出血的發(fā)生。護理措施第一產程護理-一般護理-提供安靜、整潔、舒適的待產環(huán)境，調節(jié)室內溫度和濕度，保持空氣流通。-鼓勵產婦少量多次進食高熱量、易消化的食物，如巧克力、餅干等，以保證充足的體力。同時，鼓勵產婦多飲水，以補充水分。-指導產婦每2-4小時排尿一次，避免膀胱充盈影響宮縮和胎頭下降。-產程觀察-密切觀察宮縮情況，每1-2小時記錄一次宮縮的頻率、持續(xù)時間和強度。如果宮縮異常，及時報告醫(yī)生。-持續(xù)監(jiān)測胎心，每15-30分鐘聽一次胎心，必要時進行胎心監(jiān)護。若發(fā)現胎心異常，應立即采取相應措施。-定時肛查或陰道檢查，了解宮口擴張和先露下降情況。一般潛伏期每2-4小時檢查一次，活躍期每1-2小時檢查一次。檢查時要嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。-心理護理-主動與產婦溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心解答產婦的疑問，向產婦及家屬介紹分娩的過程、產程進展情況和可能出現的問題，增強產婦對分娩的信心。-鼓勵家屬陪伴在產婦身邊，給予情感支持和鼓勵。護理人員也可以通過撫摸、安慰等方式，緩解產婦的緊張情緒。-減輕疼痛的護理-指導產婦采用深呼吸、放松肌肉等方法緩解疼痛。在宮縮時，讓產婦深吸氣，然后緩慢呼氣，同時放松全身肌肉。-為產婦提供按摩服務，按摩下腹部和腰骶部，以減輕疼痛。按摩的力度和頻率要根據產婦的感受進行調整。-可以采用音樂療法，播放輕柔、舒緩的音樂，幫助產婦放松身心，減輕疼痛。第二產程護理-密切觀察產程進展-每5-10分鐘聽一次胎心，觀察胎兒有無缺氧情況。如果胎心異常，應立即采取措施，如改變產婦體位、吸氧等。-觀察宮縮情況，指導產婦正確用力。當宮縮時，讓產婦雙手拉住產床把手，雙腳蹬在產床上，深吸氣后屏氣，然后如解大便樣向下用力；宮縮間歇時，讓產婦全身放松，安靜休息。-做好接生準備-產婦進入第二產程后，應將其送入產房，做好接生準備。常規(guī)消毒外陰，鋪無菌巾，準備好接生用物。-助產人員應嚴格遵守無菌操作原則，穿手術衣、戴手套，做好接生準備。-保護會陰-當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，開始保護會陰。助產人員站在產婦右側，用右手大魚際肌頂住會陰部，防止會陰撕裂。-在保護會陰的同時，協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）通過陰道口。當胎頭著冠時，指導產婦張口哈氣，減少用力，避免會陰過度擴張。-新生兒處理-胎兒娩出后，及時清理呼吸道，用吸痰管吸凈新生兒口鼻內的黏液和羊水，保證呼吸道通暢。-斷臍，在距新生兒臍根10-15cm處用兩把血管鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷臍帶。用碘伏消毒臍帶斷面，然后用無菌紗布包扎。-對新生兒進行Apgar評分，分別在出生后1分鐘和5分鐘進行評分，評估新生兒的窒息程度。第三產程護理-協助胎盤娩出-當出現胎盤剝離征象時，如子宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上，陰道少量流血，臍帶自行下降延長等，應協助胎盤娩出。-助產人員一手輕壓宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，當胎盤娩出至陰道口時，雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉，緩慢向外牽拉，使胎盤、胎膜完整娩出。-檢查胎盤胎膜-胎盤娩出后，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。注意胎盤的形態(tài)、大小、有無缺損，胎膜上的血管有無斷裂等。如有胎盤殘留，應及時處理。-預防產后出血-胎兒娩出后，立即肌內注射縮宮素10U，以促進子宮收縮，減少出血。-密切觀察子宮收縮情況和陰道流血量，每15-30分鐘按壓一次子宮，了解子宮收縮的硬度和宮底高度。如果發(fā)現子宮收縮乏力或陰道流血量過多，應及時采取相應措施，如按摩子宮、使用宮縮劑等。-產后觀察-將產婦送回產房觀察2小時，觀察產婦的生命體征、子宮收縮情況、陰道流血量、會陰有無血腫等。-鼓勵產婦盡早排尿，以防止膀胱充盈影響子宮收縮。護理評價1.產婦通過深呼吸、按摩等方法有效緩解了疼痛，在分娩過程中能夠較好地配合，未出現因疼痛導致的煩躁不安等情況。2.經過護理人員的心理疏導和家屬的陪伴支持，產婦的焦慮情緒明顯緩解，能夠以積極的心態(tài)面對分娩。3.產婦會陰僅出現Ⅰ度撕裂，經及時縫合后恢復良好；新生兒Apgar評分1分鐘為9分，5分鐘為10分，母嬰在分娩過程中未發(fā)生嚴重受傷情況。4.產婦在分娩前掌握了分娩的相關知識和技巧，能夠正確配合宮縮用力，使產程進展順利。5.產后通過及時使用宮縮劑、按摩子宮等措施，產婦子宮收縮良好，陰道流血量在正常范圍內，未發(fā)生產后出血等并發(fā)癥。討論與總結本次護理查房針對正常分娩的產婦進行了全面的護理評估，提出了相應的護理診斷和目標，并采取了一系列有效的護理措施。