2025年牙周病歷書寫范文大全一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴刷牙及進食時牙齦出血[X]年，伴牙齦腫脹、牙齒松動[X]個月。三、現(xiàn)病史患者自述[X]年前開始出現(xiàn)刷牙及進食時牙齦出血，量不多，可自行止住，未予重視及治療。近[X]個月來，自覺牙齦腫脹明顯，刷牙出血加重，同時伴有牙齒松動，咀嚼無力，影響進食，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者無明顯牙痛，無牙齦溢膿，無張口受限等癥狀。飲食、睡眠可，大小便正常。四、既往史患者否認高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認藥物過敏史，否認重大手術及外傷史。預防接種史隨當?shù)剡M行。五、個人史患者有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，偶爾飲酒，無其他特殊不良生活習慣。口腔衛(wèi)生習慣較差，刷牙不認真，未使用牙線、漱口水等輔助清潔工具。六、家族史患者家族中無類似牙周病患者。七、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況差，牙面大量軟垢、菌斑堆積，全口牙可見不同程度的牙結(jié)石，以上下頜磨牙區(qū)及下前牙舌側(cè)為著。（二）牙齦情況全口牙齦色澤暗紅，質(zhì)地松軟，邊緣圓鈍，齦乳頭腫脹，探診易出血，探診深度普遍在4-6mm，部分位點可達7mm以上，齦溝內(nèi)可見少量膿性分泌物。附著喪失2-5mm，個別牙可達6mm。（三）牙齒情況全口牙齒輕度松動，以上下前牙及第一磨牙明顯，松動度Ⅰ-Ⅱ度。咬合關系基本正常，未見明顯早接觸及干擾。（四）牙周袋情況使用牙周探針測量全口牙周袋深度，記錄如下（單位：mm）：|牙位|頰側(cè)近中|頰側(cè)中央|頰側(cè)遠中|舌側(cè)近中|舌側(cè)中央|舌側(cè)遠中||-|-|-|-|-|-|-||18|5|6|5|4|5|4||17|5|6|5|4|5|4||16|6|7|6|5|6|5||15|4|5|4|3|4|3||14|4|5|4|3|4|3||13|4|5|4|3|4|3||12|4|5|4|3|4|3||11|4|5|4|3|4|3||21|4|5|4|3|4|3||22|4|5|4|3|4|3||23|4|5|4|3|4|3||24|4|5|4|3|4|3||25|4|5|4|3|4|3||26|6|7|6|5|6|5||27|5|6|5|4|5|4||28|5|6|5|4|5|4||38|5|6|5|4|5|4||37|5|6|5|4|5|4||36|6|7|6|5|6|5||35|4|5|4|3|4|3||34|4|5|4|3|4|3||33|4|5|4|3|4|3||32|4|5|4|3|4|3||31|4|5|4|3|4|3||41|4|5|4|3|4|3||42|4|5|4|3|4|3||43|4|5|4|3|4|3||44|4|5|4|3|4|3||45|4|5|4|3|4|3||46|6|7|6|5|6|5||47|5|6|5|4|5|4||48|5|6|5|4|5|4|（五）影像學檢查全口曲面斷層片顯示：全口牙槽骨呈水平型吸收，吸收程度約為根長的1/3-1/2，部分牙根周圍可見牙周膜間隙增寬，骨硬板模糊不清。八、診斷1.慢性牙周炎（中度）依據(jù)：患者有牙齦出血、牙齦腫脹、牙齒松動等癥狀，口腔檢查可見牙齦炎癥、牙周袋形成、附著喪失及牙槽骨吸收，結(jié)合全口曲面斷層片表現(xiàn)，符合慢性牙周炎的診斷標準。根據(jù)牙周袋深度、附著喪失程度及牙槽骨吸收情況，判斷為中度慢性牙周炎。九、鑒別診斷（一）牙齦炎牙齦炎主要表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血，一般無牙周袋形成及牙槽骨吸收。該患者有明顯的牙周袋及牙槽骨吸收，故可排除牙齦炎。（二）侵襲性牙周炎侵襲性牙周炎發(fā)病年齡較輕，常伴有家族聚集性，牙周組織破壞程度與局部刺激因素不成比例，進展迅速。該患者年齡較大，無家族史，病情進展相對緩慢，故可排除侵襲性牙周炎。十、治療計劃（一）基礎治療1.口腔衛(wèi)生指導向患者詳細講解正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），指導患者使用牙線、牙縫刷等輔助清潔工具，強調(diào)保持口腔衛(wèi)生的重要性。要求患者每天至少刷牙2次，每次刷牙時間不少于3分鐘，飯后使用清水或漱口水漱口。2.潔治術采用超聲波潔牙機去除全口牙面上的牙結(jié)石、菌斑和軟垢，操作過程中注意避免損傷牙齦組織。潔治后對牙面進行拋光處理，以減少菌斑和牙結(jié)石的再附著。3.刮治術及根面平整術在局部麻醉下，使用手動刮治器對全口牙周袋進行深部刮治，去除袋內(nèi)的感染組織和牙石，同時進行根面平整，使根面光滑，促進牙周組織的修復和附著。刮治過程中注意動作輕柔，避免損傷牙根。4.藥物治療局部使用3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙周袋，擦干后在袋內(nèi)放置甲硝唑藥膜，以起到消炎殺菌的作用。全身可根據(jù)病情適當口服抗生素，如甲硝唑、阿莫西林等，服用時間及劑量遵醫(yī)囑。（二）手術治療經(jīng)過基礎治療1-2個月后，評估牙周組織的恢復情況。若仍有較深的牙周袋（探診深度≥5mm）、牙齦增生明顯或存在牙槽骨形態(tài)異常等情況，可考慮進行牙周手術治療，如牙周翻瓣術、引導性組織再生術等。（三）修復治療在牙周炎癥得到控制、病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者牙齒松動情況及咬合關系，進行修復治療，如松牙固定術、缺失牙修復等，以恢復牙齒的咀嚼功能和美觀。（四）維護治療牙周治療后，患者需要定期進行復查和維護。一般每3-6個月復查一次，檢查口腔衛(wèi)生情況、牙齦炎癥、牙周袋深度、牙齒松動度等指標，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。同時，患者應繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，堅持每天正確刷牙、使用牙線等。十一、治療過程記錄（一）第一次就診（基礎治療第1階段）1.口腔衛(wèi)生指導向患者詳細講解了巴氏刷牙法的具體操作步驟，并現(xiàn)場示范如何使用牙線和牙縫刷。患者表示理解并愿意配合。2.潔治術對全口牙齒進行了超聲波潔治，去除了大量的牙結(jié)石和菌斑。潔治過程中患者稍有不適，但能耐受。潔治后對牙面進行了拋光處理，并告知患者術后注意事項，如避免食用過冷、過熱食物，刷牙時避免用力過猛等。（二）第二次就診（基礎治療第2階段）1.口腔衛(wèi)生檢查檢查發(fā)現(xiàn)患者口腔衛(wèi)生狀況較前有所改善，但仍有少量菌斑殘留。再次強調(diào)了保持口腔衛(wèi)生的重要性，并指導患者正確使用牙線和牙縫刷。2.刮治術及根面平整術在局部麻醉下，對全口牙周袋進行了刮治和根面平整。術中患者感覺疼痛較輕，手術過程順利。術后給予患者3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗牙周袋，并放置甲硝唑藥膜。告知患者術后可能會出現(xiàn)牙齦輕微腫脹、疼痛等不適，一般1-2天可自行緩解。（三）第三次就診（基礎治療后復查）1.口腔衛(wèi)生檢查患者口腔衛(wèi)生狀況良好，牙面清潔，菌斑控制較好。2.牙周檢查牙齦色澤基本恢復正常，質(zhì)地較前堅韌，探診出血明顯減少，牙周袋深度較前變淺，平均探診深度為3-4mm。部分患者仍存在較深的牙周袋（≥5mm），建議進行手術治療。（四）第四次就診（手術治療）1.手術前準備完善術前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項等，結(jié)果均正常。向患者詳細解釋手術的過程、目的、風險及注意事項，患者簽署手術知情同意書。2.牙周翻瓣術在局部麻醉下，對部分牙周袋較深的牙齒進行了牙周翻瓣術。術中徹底清除了牙周袋內(nèi)的感染組織和牙石，修整了牙槽骨形態(tài)，然后將牙齦瓣復位縫合。術后給予患者抗生素預防感染，并告知患者術后注意事項，如保持口腔清潔、避免食用過硬食物、按醫(yī)囑服藥等。（五）第五次就診（手術后復查）1.口腔衛(wèi)生檢查患者口腔衛(wèi)生保持良好，術區(qū)愈合情況良好，無明顯紅腫、滲血等異常。2.牙周檢查牙齦愈合良好