2025年多器官功能衰竭護理查房病例介紹患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，冠心病病史8年。入院時患者神志模糊，面色蒼白，呼吸急促，心率130次/分，血壓80/50mmHg。心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死。立即給予溶栓、抗休克、糾正心律失常等治療，但患者病情逐漸惡化，出現(xiàn)了多器官功能衰竭的表現(xiàn)。目前存在的問題及護理措施呼吸功能衰竭1.臨床表現(xiàn)：患者呼吸急促，頻率達35次/分，伴有發(fā)紺，動脈血氣分析示：pH7.28，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。2.護理措施-保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予吸痰。協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-氧療：給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1-2L/min。密切觀察患者的呼吸、發(fā)紺及血氣分析變化，根據(jù)病情調整氧流量。-機械通氣護理：由于患者呼吸功能進行性惡化，給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。妥善固定氣管插管，防止導管移位、脫出。密切觀察呼吸機的運行情況，調節(jié)合適的呼吸參數(shù)。做好氣道濕化，定期進行氣囊壓力監(jiān)測，防止氣管黏膜損傷。-病情觀察：嚴密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等表現(xiàn)。觀察患者的神志、意識狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡等情況，及時通知醫(yī)生。心功能衰竭1.臨床表現(xiàn)：患者心率增快，達130次/分，心音低鈍，雙下肢水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，提示右心功能衰竭。同時患者存在急性心肌梗死，左心功能也受到嚴重影響。2.護理措施-休息與體位：絕對臥床休息，取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕心臟負擔。-病情觀察：嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是心率、血壓、中心靜脈壓等。觀察患者的尿量、水腫情況，準確記錄24小時出入量。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療。使用洋地黃類藥物時，嚴格掌握劑量，密切觀察藥物的不良反應，如有無惡心、嘔吐、黃綠視等。使用利尿劑時，注意觀察尿量及電解質變化，防止低鉀血癥等發(fā)生。-心理護理：患者病情嚴重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，這些不良情緒會加重心臟負擔。護理人員應多關心、安慰患者，向患者解釋病情及治療方案，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。腎功能衰竭1.臨床表現(xiàn)：患者尿量減少，24小時尿量小于400ml，血肌酐、尿素氮進行性升高，提示急性腎功能衰竭。2.護理措施-嚴格控制入水量：根據(jù)患者的尿量、出汗量等情況，準確計算每日的入水量。一般前一日尿量加500-600ml為當日的入水量。-飲食護理：給予優(yōu)質低蛋白、高熱量、高維生素飲食。蛋白質攝入量根據(jù)患者的腎功能情況調整，一般為0.6-0.8g/（kg·d）。限制鈉鹽和鉀鹽的攝入，避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子等。-病情觀察：密切觀察患者的尿量、尿色及比重變化。定期復查血肌酐、尿素氮等腎功能指標。-透析護理：如果患者腎功能衰竭嚴重，達到透析指征，應做好透析前的準備工作，如建立血管通路等。透析過程中密切觀察患者的生命體征、血流量、凝血情況等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。肝功能衰竭1.臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)黃疸，皮膚、鞏膜黃染，血清膽紅素升高，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等肝功能指標異常，提示肝功能衰竭。2.護理措施-休息：保證患者充足的休息，減少體力消耗，以利于肝細胞的修復和再生。-飲食護理：給予高熱量、高維生素、低脂、易消化的飲食。避免食用辛辣、油膩等刺激性食物，以免加重肝臟負擔。-病情觀察：密切觀察患者的黃疸程度、有無肝性腦病的先兆癥狀，如性格改變、行為異常等。定期復查肝功能指標。-用藥護理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，注意觀察藥物的療效及不良反應。避免使用對肝臟有損害的藥物。胃腸道功能衰竭1.臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，腸鳴音減弱，胃腸減壓引出大量胃液，提示胃腸道功能衰竭。2.護理措施-胃腸減壓護理：保持胃腸減壓管通暢，定期擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質和量，準確記錄。-飲食護理：禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求。待胃腸功能逐漸恢復后，可給予少量流食，逐漸過渡到半流食、普食。-口腔護理：做好口腔護理，每日2-3次，防止口腔感染。-病情觀察：觀察患者的腹脹、腹痛情況，有無嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。潛在并發(fā)癥及預防措施感染1.原因：患者多器官功能衰竭，機體抵抗力下降，加上氣管插管、留置導尿管等侵入性操作，容易發(fā)生感染。2.預防措施-嚴格執(zhí)行無菌操作：在進行各種操作時，如吸痰、導尿、換藥等，嚴格遵守無菌原則，防止交叉感染。-加強病房管理：保持病房整潔、安靜、通風良好，定期進行空氣消毒。限制探視人員，減少感染機會。-加強基礎護理：做好皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，防止壓瘡發(fā)生。做好會陰部護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。-觀察感染跡象：密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等情況，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。深靜脈血栓形成1.原因：患者長期臥床，活動減少，血液黏稠度增加，容易導致深靜脈血栓形成。2.預防措施-早期活動：在患者病情允許的情況下，盡早協(xié)助患者進行肢體活動，如被動運動、主動運動等，促進血液循環(huán)。-使用抗凝藥物：遵醫(yī)囑給予低分子肝素等抗凝藥物，預防血栓形成。-觀察下肢情況：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度改變等情況，如出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，并進行下肢血管超聲檢查。營養(yǎng)支持1.重要性：多器官功能衰竭患者機體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，加上患者胃腸功能障礙，營養(yǎng)攝入不足，容易導致營養(yǎng)不良，影響患者的康復。因此，合理的營養(yǎng)支持非常重要。2.營養(yǎng)支持方式-腸外營養(yǎng)：在患者胃腸功能未恢復前，給予腸外營養(yǎng)支持，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素和微量元素。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，配制合適的腸外營養(yǎng)制劑。-腸內營養(yǎng)：待患者胃腸功能逐漸恢復后，盡早給予腸內營養(yǎng)支持?？赏ㄟ^鼻飼管或胃造瘺管給予營養(yǎng)液，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑，遵循由少到多、由稀到稠的原則，逐漸增加攝入量。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)監(jiān)測結果調整營養(yǎng)支持方案。心理護理1.患者心理特點：多器官功能衰竭患者病情嚴重，預后不佳，患者往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等不良情緒，這些情緒會影響患者的治療依從性和康復效果。2.心理護理措施-建立良好的護患關系：護理人員應主動與患者溝通交流，關心患者的生活和心理需求，取得患者的信任。-健康教育：向患者及家屬解釋多器官功能衰竭的病因、治療方法及預后情況，讓他們了解疾病的相關知識，減輕焦慮和恐懼情緒。-心理支持：鼓勵患者表達自己的感受，傾聽患者的心聲，給予心理上的支持和安慰。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。-家屬支持：關注家屬的情緒變化，給予家屬心理支持和指導。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。護理效果評價經(jīng)過一段時間的精心護理，患者的病情逐漸得到控制。呼吸功能有所改善，動脈血氣分析指標較前好轉，已成功脫機；心功能逐漸穩(wěn)定，心率、血壓恢復正常范圍，水腫減輕；腎功能有所恢復，尿量增加，血肌酐、尿素氮水平下降；肝功能指標也有所改善，黃疸減輕；胃腸道功能逐漸恢復，腹脹、惡心、嘔吐等癥狀消失。患者未發(fā)生感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，營養(yǎng)狀況得到改善，心理狀態(tài)也較為穩(wěn)定，能夠積極配合治