2025年醫(yī)療(安全)不良事件報告制度一、總則1.目的建立醫(yī)療（安全）不良事件報告制度，旨在全面、及時收集醫(yī)療過程中發(fā)生的各類不良事件信息，通過對這些事件的分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理、服務(wù)過程中的潛在風(fēng)險和薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保障患者的生命健康和合法權(quán)益。2.定義醫(yī)療（安全）不良事件是指在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的、不在計(jì)劃內(nèi)的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。包括但不限于醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障等。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及其他相關(guān)部門的全體工作人員。二、報告原則1.自愿性鼓勵全體工作人員積極主動報告醫(yī)療（安全）不良事件，充分尊重報告人的意愿，報告與否完全自愿。對于主動報告的人員，給予一定的激勵和保護(hù)，消除其顧慮。2.保密性嚴(yán)格保護(hù)報告人的隱私，報告信息僅用于醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的分析、改進(jìn)，不得用于對報告人的不利評價。除法律法規(guī)有明確要求外，任何部門和個人不得將報告人的信息泄露給無關(guān)人員。3.非處罰性對主動報告醫(yī)療（安全）不良事件的個人，在無主觀故意且未造成嚴(yán)重后果的情況下，不進(jìn)行處罰。以鼓勵工作人員積極發(fā)現(xiàn)和報告問題，促進(jìn)醫(yī)院形成良好的安全文化氛圍。4.真實(shí)性報告人應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫報告內(nèi)容，不得隱瞞、篡改或虛報事件信息。確保報告內(nèi)容能夠真實(shí)反映事件的發(fā)生過程、原因和后果。三、報告內(nèi)容1.一般信息包括事件發(fā)生的科室、時間、報告人姓名、職稱、聯(lián)系電話等。2.事件描述詳細(xì)描述事件發(fā)生的經(jīng)過，包括事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、涉及的患者信息（姓名、年齡、性別、診斷等）、事件的主要情節(jié)和發(fā)展過程。例如，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)器械故障，應(yīng)說明故障器械的名稱、故障發(fā)生的具體階段、對手術(shù)造成的影響等。3.后果評估評估事件對患者造成的影響，如是否導(dǎo)致患者病情加重、延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用等，以及是否引發(fā)了醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。根據(jù)后果的嚴(yán)重程度，可分為輕微影響、中度影響和嚴(yán)重影響。4.原因分析報告人應(yīng)盡可能對事件發(fā)生的原因進(jìn)行初步分析，包括人為因素（如操作失誤、責(zé)任心不強(qiáng)等）、系統(tǒng)因素（如管理制度不完善、設(shè)備維護(hù)不當(dāng)?shù)龋?、環(huán)境因素（如病房布局不合理、照明不足等）。5.改進(jìn)建議針對事件發(fā)生的原因，提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，如加強(qiáng)人員培訓(xùn)、完善管理制度、更新設(shè)備等。四、報告流程1.事件發(fā)現(xiàn)與初步處理工作人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療（安全）不良事件后，應(yīng)立即采取有效的措施進(jìn)行初步處理，以減少事件對患者的損害。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，并進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理。2.報告方式-口頭報告：對于情況緊急、可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的醫(yī)療（安全）不良事件，報告人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)職能部門進(jìn)行口頭報告。如發(fā)生重大醫(yī)療事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，應(yīng)在第一時間報告醫(yī)院總值班。-書面報告：報告人在事件發(fā)生后，應(yīng)及時填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、紙質(zhì)文件等方式提交給相關(guān)部門。一般事件應(yīng)在事件發(fā)生后24小時內(nèi)完成書面報告；嚴(yán)重事件應(yīng)在初步處理后立即進(jìn)行書面報告，并在后續(xù)根據(jù)事件的進(jìn)展情況及時補(bǔ)充報告。3.科室內(nèi)部討論與分析科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，應(yīng)組織科室人員對事件進(jìn)行討論和分析，查找事件發(fā)生的原因，提出初步的改進(jìn)措施。并在3個工作日內(nèi)將討論結(jié)果和改進(jìn)措施反饋給相關(guān)職能部門。4.職能部門受理與調(diào)查相關(guān)職能部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等）在收到報告后，應(yīng)及時受理，并根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括事件的真實(shí)性、發(fā)生原因、影響范圍等。調(diào)查過程中，應(yīng)充分聽取報告人、當(dāng)事人及相關(guān)人員的意見和建議。5.多部門協(xié)作處理對于涉及多個科室或部門的復(fù)雜醫(yī)療（安全）不良事件，由醫(yī)院組織相關(guān)職能部門和科室進(jìn)行聯(lián)合調(diào)查和處理。各部門應(yīng)密切配合，共同分析事件原因，制定改進(jìn)措施。6.結(jié)果反饋與跟蹤職能部門在調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)將調(diào)查結(jié)果和處理意見反饋給報告人、相關(guān)科室和部門。同時，對改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤和評估，確保改進(jìn)措施得到有效執(zhí)行。五、報告分類及分級1.報告分類-醫(yī)療差錯：指在醫(yī)療過程中，因醫(yī)務(wù)人員的診療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，可能影響患者的診療結(jié)果，但未造成嚴(yán)重后果的事件。如用藥錯誤、手術(shù)部位錯誤等。-醫(yī)療意外：指在醫(yī)療過程中，由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果。如患者在麻醉過程中出現(xiàn)罕見的過敏反應(yīng)。-醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。-輸血不良反應(yīng)：指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等。-醫(yī)療器械故障：指醫(yī)療器械在使用過程中出現(xiàn)的故障或性能異常，可能影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。如手術(shù)器械損壞、監(jiān)護(hù)儀顯示異常等。-其他不良事件：指除上述類型以外的醫(yī)療（安全）不良事件，如患者跌倒、墜床、自殺等。2.報告分級根據(jù)事件對患者造成的后果嚴(yán)重程度，將醫(yī)療（安全）不良事件分為四級：-Ⅰ級事件（警告事件）：指導(dǎo)致患者死亡、永久性殘疾或嚴(yán)重功能障礙的事件。如手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重大出血導(dǎo)致患者死亡。-Ⅱ級事件（不良后果事件）：指導(dǎo)致患者暫時性功能障礙或增加額外的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但未造成永久性殘疾的事件。如藥物過敏導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮疹、瘙癢等癥狀，需要增加抗過敏治療。-Ⅲ級事件（未造成后果事件）：指雖然發(fā)生了錯誤，但未對患者造成任何傷害或不良影響的事件。如護(hù)士拿錯了藥，但在給藥前及時發(fā)現(xiàn)并糾正。-Ⅳ級事件（隱患事件）：指由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)的事件。如醫(yī)生開錯了醫(yī)囑，但護(hù)士在執(zhí)行前發(fā)現(xiàn)并提醒醫(yī)生進(jìn)行了更正。六、激勵機(jī)制1.物質(zhì)獎勵對于主動報告醫(yī)療（安全）不良事件的個人或科室，根據(jù)事件的重要性和影響程度，給予一定的物質(zhì)獎勵。如發(fā)放獎金、獎品等。2.精神獎勵對積極參與醫(yī)療（安全）不良事件報告和分析改進(jìn)工作的個人或科室，給予公開表揚(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書等精神獎勵。3.納入績效考核將醫(yī)療（安全）不良事件報告情況納入科室和個人的績效考核體系，對報告工作表現(xiàn)突出的科室和個人，在績效考核中給予加分獎勵；對隱瞞不報或報告不及時的科室和個人，給予相應(yīng)的扣分處理。七、監(jiān)督與管理1.職能部門監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門應(yīng)定期對醫(yī)療（安全）不良事件報告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括報告的及時性、準(zhǔn)確性、完整性等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋和整改。2.質(zhì)量控制小組評估醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期對醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行評估和分析，總結(jié)事件發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，提出針對性的改進(jìn)措施和建議。評估結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和部門，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報。3.持續(xù)改進(jìn)各科室和部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件的分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。定期對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評估和總結(jié)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。八、培訓(xùn)與教育1.新員工入職培訓(xùn)將醫(yī)療（安全）不良事件報告制度納入新員工入職培訓(xùn)內(nèi)容，使新員工了解報告制度的目的、意義、流程和要求，增強(qiáng)其安全意識和報告意識。2.定期專題培訓(xùn)醫(yī)院定期組織全體工作人員進(jìn)行醫(yī)療（安全）不良事件報告制度的專題培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解醫(yī)療安全知識、報告技巧和案例分析等內(nèi)容，提高工作人員的報告能力和水平。3.案例警示教育定期收集和整理醫(yī)療（安全）不良事件案例，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報和分析，開展案例警示教育活動。通過案例分析，使工作人員深刻認(rèn)識到醫(yī)療安全的重要性，吸取教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生。九、數(shù)據(jù)管理與分析1.數(shù)據(jù)收集與整理建立醫(yī)療（安全）不良事件數(shù)據(jù)庫，由專人負(fù)責(zé)對報告的事件信息進(jìn)行收集、整理和錄入。確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.數(shù)據(jù)分析方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和質(zhì)量管理工具，對醫(yī)療（安全）不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。如采用Pareto圖分析事件的主要類型和原因，采用魚骨圖分析事件的影響因素等。3.分析結(jié)果應(yīng)用根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理和服務(wù)過程中的潛在風(fēng)險和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施。同時，將分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和部門，為其改進(jìn)工作提供依據(jù)。十、與外部機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作1.上級主管部門及時向衛(wèi)生行政主管部門報告重大醫(yī)療（安全）不良事件，按照主管部門的要求進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時反饋處理結(jié)果。2.行業(yè)協(xié)會積極參與行業(yè)協(xié)會組織的醫(yī)療安全交流活動，與其他醫(yī)療機(jī)