2025年肝膽胰外科病歷討論記錄范文一、病歷介紹患者，男性，58歲，因“上腹部疼痛伴黃疸1周”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，小便顏色加深如濃茶色，大便顏色變淺。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)較差，食欲減退，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。二、體格檢查體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。三、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。肝功能：總膽紅素156μmol/L，直接膽紅素108μmol/L，間接膽紅素48μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶220U/L，堿性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）850U/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰頭區(qū)可見一低回聲團(tuán)塊，大小約3.5cm×3.0cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。腹部CT平掃+增強(qiáng)顯示胰頭占位性病變，動(dòng)脈期病灶呈輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸增高，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，考慮胰頭癌可能性大。磁共振胰膽管造影（MRCP）顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，呈“雙管征”，提示胰頭病變累及膽總管及主胰管。四、初步診斷1.胰頭癌2.梗阻性黃疸3.高血壓病五、討論內(nèi)容（一）診斷依據(jù)分析-癥狀與體征方面：患者上腹部疼痛伴黃疸1周，上腹部持續(xù)性鈍痛符合胰頭病變引起的疼痛特點(diǎn)，黃疸、小便色深、大便色淺為典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)，這與胰頭占位壓迫膽總管導(dǎo)致膽汁排泄受阻相吻合。體格檢查發(fā)現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，上腹部壓痛，進(jìn)一步支持梗阻性黃疸及胰頭病變的可能。-實(shí)驗(yàn)室檢查方面：肝功能檢查顯示總膽紅素、直接膽紅素明顯升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示肝細(xì)胞損傷及膽管梗阻。腫瘤標(biāo)志物CA19-9顯著升高，在胰頭癌患者中，CA19-9?？沙霈F(xiàn)明顯升高，對(duì)診斷有一定的提示意義。-影像學(xué)檢查方面：腹部超聲發(fā)現(xiàn)胰頭區(qū)低回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，提示占位性病變。腹部CT平掃+增強(qiáng)及MRCP結(jié)果高度支持胰頭癌的診斷，“雙管征”是胰頭癌的典型影像學(xué)表現(xiàn)，即膽總管和主胰管同時(shí)擴(kuò)張，提示胰頭病變累及這兩個(gè)重要管道。（二）鑒別診斷1.膽管癌：膽管癌也可引起梗阻性黃疸，但一般以肝門部膽管癌較為常見，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，而胰管擴(kuò)張相對(duì)不明顯。該患者除了膽管擴(kuò)張外，還有明顯的胰管擴(kuò)張，且胰頭區(qū)有占位性病變，故可基本排除膽管癌，但仍需進(jìn)一步觀察病情變化以鑒別。2.壺腹周圍癌：壺腹周圍癌包括壺腹癌、十二指腸乳頭癌等，也可出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀。但其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與胰頭癌有時(shí)較難鑒別。壺腹周圍癌一般黃疸出現(xiàn)較早且可呈波動(dòng)性，而胰頭癌黃疸多呈進(jìn)行性加重。該患者黃疸進(jìn)行性加重，結(jié)合影像學(xué)提示胰頭占位，目前考慮胰頭癌可能性大，但需手術(shù)探查或進(jìn)一步檢查明確。3.胰腺炎：急性胰腺炎多有暴飲暴食、酗酒等誘因，表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀，血淀粉酶、脂肪酶明顯升高。該患者無上述典型誘因及血淀粉酶等指標(biāo)的異常升高，且影像學(xué)提示胰頭占位，故可排除急性胰腺炎。慢性胰腺炎一般有反復(fù)腹痛發(fā)作史，胰腺可出現(xiàn)鈣化、萎縮等改變，與該患者表現(xiàn)不符，也可排除。（三）治療方案討論1.手術(shù)治療-胰十二指腸切除術(shù)：是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管下段及部分胃和空腸上段等，同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。該手術(shù)可以完整切除腫瘤組織，有可能達(dá)到根治的目的。但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、出血、感染等多種并發(fā)癥。對(duì)于該患者，雖然目前影像學(xué)提示胰頭癌，但需要進(jìn)一步評(píng)估患者的心肺功能、肝腎功能等，以確定其是否能夠耐受手術(shù)。如果患者身體狀況允許，胰十二指腸切除術(shù)是首選的治療方法。-姑息性手術(shù)：如果患者身體狀況較差，無法耐受胰十二指腸切除術(shù)，或者腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行根治性切除，則可考慮姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)包括膽腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)等，主要目的是解除膽道梗阻和胃腸道梗阻，緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。該患者目前尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但仍需綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后決定是否選擇姑息性手術(shù)。2.化療-對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)切除的患者，化療是主要的治療手段。常用的化療藥物有吉西他濱、氟尿嘧啶等。吉西他濱單藥或聯(lián)合其他藥物化療可以在一定程度上控制腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，緩解癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于該患者，如果手術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌，且存在高危因素，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后也可考慮輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.放療-放療可以作為手術(shù)的輔助治療，也可用于無法手術(shù)切除的患者。放療可以通過高能射線殺死腫瘤細(xì)胞，控制腫瘤的生長(zhǎng)。但放療也可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如放射性腸炎、放射性胰腺炎等。在決定是否采用放療時(shí)，需要綜合考慮患者的病情、身體狀況等因素。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.一般準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等，全面評(píng)估患者的身體狀況。糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)可通過腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？刂蒲獕海瑢⒀獕壕S持在穩(wěn)定水平，可調(diào)整硝苯地平緩釋片的劑量或聯(lián)合其他降壓藥物。2.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始進(jìn)流食，口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，以減少腸道細(xì)菌。術(shù)前1天進(jìn)行清潔灌腸，以減少術(shù)中感染的機(jī)會(huì)。3.心理準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓他們對(duì)治療有充分的了解，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，取得他們的配合。（五）術(shù)后處理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者的神志、尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的異常情況。2.引流管管理：保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。胃管、腹腔引流管、T管等引流管的護(hù)理非常重要，要防止引流管堵塞、扭曲、脫落等情況發(fā)生。如果引流液出現(xiàn)異常，如大量血性液體、渾濁液體等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。3.并發(fā)癥的觀察與處理-胰瘺：是胰十二指腸切除術(shù)后最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為腹腔引流液中淀粉酶含量升高，患者可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)胰瘺，應(yīng)保持引流管通暢，給予生長(zhǎng)抑素等藥物抑制胰液分泌，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)治療。-膽瘺：表現(xiàn)為腹腔引流液中出現(xiàn)膽汁樣液體。少量膽瘺可通過保持引流管通暢、加強(qiáng)抗感染等治療自行愈合，大量膽瘺可能需要再次手術(shù)修復(fù)。-出血：可分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)為腹腔引流管引出大量血性液體，患者可出現(xiàn)休克等癥狀；消化道出血表現(xiàn)為嘔血、黑便等。一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血治療，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)探查。-感染：術(shù)后感染可發(fā)生在切口、肺部、腹腔等部位。要加強(qiáng)切口換藥，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。4.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期患者胃腸功能未恢復(fù)，可通過腸外營(yíng)養(yǎng)支持提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口飲食。（六）預(yù)后評(píng)估胰頭癌的預(yù)后較差，總體5年生存率較低。該患者如果能夠進(jìn)行根治性手術(shù)切除，且術(shù)后病理提示切緣陰性、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，預(yù)后相對(duì)較好，但仍有復(fù)發(fā)的可能。如果無法進(jìn)行手術(shù)切除或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后則較差。影響預(yù)