2025年護理文書書寫規(guī)范試題(含答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于體溫單中體溫繪制的規(guī)范，正確的是（）A.口溫以“○”表示，腋溫以“×”表示B.物理降溫后30分鐘復(fù)測的體溫以紅圈“○”表示，并用紅色虛線連接至降溫前體溫C.高熱患者使用冰袋降溫后，無需在體溫單上標注降溫方式D.體溫低于35℃時，在35℃線下用藍筆寫“不升”答案：B解析：口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示（A錯誤）；物理降溫后需標注降溫方式（如“冰袋”）在體溫單備注欄（C錯誤）；體溫低于35℃時用藍筆在35℃線下寫“不升”（D正確表述，但B為正確操作，物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫用紅圈“○”，虛線連接降溫前體溫）。2.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說法，錯誤的是（）A.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后需記錄執(zhí)行時間并簽名B.長期備用醫(yī)囑（prn）的有效時間為24小時，需由護士評估后執(zhí)行C.重整醫(yī)囑時，原醫(yī)囑未停止的部分應(yīng)抄寫在新醫(yī)囑單上，核對無誤后簽名D.搶救時醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)述確認后執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記答案：B解析：長期備用醫(yī)囑（prn）的有效時間為24小時以上，臨時備用醫(yī)囑（sos）為12小時內(nèi)（B錯誤）。3.一般患者護理記錄的書寫頻率，一級護理患者應(yīng)（）A.每日至少記錄1次B.每8小時記錄1次C.每4小時記錄1次D.病情變化時隨時記錄，無變化時每周記錄2次答案：A解析：一級護理患者每日至少記錄1次，二級護理每2-3日記錄1次，三級護理每3-5日記錄1次（A正確）。4.手術(shù)護理記錄中，器械、敷料清點的核對要求是（）A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后各核對1次B.僅需在關(guān)閉體腔前核對1次C.手術(shù)開始前和結(jié)束后各核對1次D.由器械護士單獨核對并記錄答案：A解析：手術(shù)護理記錄需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合前四次核對器械、敷料數(shù)量（A正確）。5.護理記錄中，對患者主訴“腹痛”的正確描述是（）A.“患者主訴腹部疼痛”B.“患者訴臍周陣發(fā)性絞痛，程度4分（NRS評分），持續(xù)10分鐘”C.“患者腹痛，考慮為腸梗阻”D.“患者自訴腹痛，已通知醫(yī)生”答案：B解析：護理記錄需客觀記錄癥狀的具體表現(xiàn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間），避免主觀判斷（C錯誤）或籠統(tǒng)描述（A、D不夠詳細）。6.體溫單中大便次數(shù)的記錄，正確的是（）A.未解大便記為“0”B.灌腸后排便1次記為“1/E”C.自行排便2次，灌腸后排便1次記為“3/E”D.人工肛門排便記為“”答案：B解析：未解大便記為“/”（A錯誤）；自行排便2次+灌腸后1次記為“21/E”（C錯誤）；人工肛門排便記為“☆”（D錯誤）。7.關(guān)于護理文書簽名的規(guī)范，錯誤的是（）A.實習護士書寫的記錄需帶教護士審核簽名B.電子病歷需使用本人工號登錄，禁止他人代簽C.進修護士獨立值班時可直接簽名，無需審核D.上級護士修改下級護士記錄時，需注明修改時間并簽名答案：C解析：進修護士書寫的護理記錄需經(jīng)帶教老師或所在科室授權(quán)護士審核簽名（C錯誤）。8.危重患者護理記錄中，“出入液量”的記錄間隔應(yīng)為（）A.每4小時小結(jié)，24小時總結(jié)B.每8小時小結(jié)，24小時總結(jié)C.每12小時小結(jié)，24小時總結(jié)D.僅24小時總結(jié)即可答案：A解析：危重患者每4小時小結(jié)出入量，24小時總結(jié)；一般患者每12小時小結(jié)（A正確）。9.下列哪項不屬于護理評估單的內(nèi)容（）A.壓瘡風險評估（Braden評分）B.跌倒/墜床風險評估（Morse評分）C.疼痛評估（NRS評分）D.手術(shù)麻醉方式評估答案：D解析：手術(shù)麻醉方式屬于醫(yī)療記錄內(nèi)容，護理評估單包括患者生理、心理、社會狀況及護理風險評估（D錯誤）。10.電子護理文書的修改規(guī)范是（）A.已提交的記錄可隨意修改，無需留痕B.修改時需保留原記錄內(nèi)容，注明修改時間、修改人并簽名C.實習護士可直接修改帶教老師的記錄D.夜間緊急情況下可由值班護士代他人修改記錄答案：B解析：電子病歷修改需遵循“誰修改、誰負責”原則，保留原記錄痕跡（B正確）。11.護理記錄中“時間”的書寫要求是（）A.采用12小時制，注明AM/PMB.采用24小時制，精確到分鐘C.僅記錄日期，無需具體時間D.搶救記錄可在事后補記時統(tǒng)一寫“搶救時間”答案：B解析：護理記錄時間統(tǒng)一使用24小時制，精確到分鐘（如“14:30”）（B正確）。12.關(guān)于死亡患者護理記錄的書寫，錯誤的是（）A.記錄死亡時間（具體到分鐘）B.記錄搶救措施及效果C.記錄家屬情緒及溝通內(nèi)容D.直接寫“患者死亡，停止護理”答案：D解析：需詳細記錄死亡前的生命體征、搶救過程、家屬反應(yīng)等（D錯誤）。13.體溫單中“血壓”的記錄頻次，術(shù)后患者應(yīng)（）A.每日測量1次B.每4小時測量1次，連續(xù)3日C.每2小時測量1次，直至平穩(wěn)D.按需測量，無固定頻次答案：C解析：術(shù)后患者需每2小時測量血壓至平穩(wěn)（C正確）。14.護理記錄中“藥物過敏史”的記錄位置是（）A.體溫單“特殊項目欄”B.護理評估單“健康史”部分C.醫(yī)囑單“過敏試驗”欄D.手術(shù)護理記錄“術(shù)前評估”欄答案：B解析：藥物過敏史應(yīng)在護理評估單的“健康史”或“既往史”中詳細記錄（B正確）。15.下列哪項符合護理文書“客觀、真實”的原則（）A.“患者今日精神狀態(tài)好，比昨日明顯好轉(zhuǎn)”B.“患者訴咳嗽，咳白色黏痰5ml，聽診雙肺底可聞及濕啰音”C.“患者血壓升高，可能與情緒激動有關(guān)”D.“遵醫(yī)囑給予降壓藥，預(yù)計血壓會下降”答案：B解析：B選項客觀記錄癥狀和體征，其他選項包含主觀判斷或預(yù)測（B正確）。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.體溫單中“脈搏”的繪制規(guī)范包括（）A.脈率以紅“●”表示，心率以紅“○”表示B.脈搏與體溫重疊時，先繪制體溫符號，再在其上方繪制脈搏符號C.絀脈（脈搏短絀）時，心率用紅“○”，脈率用紅“●”，兩者之間用紅色直線連接D.脈搏消失時，在脈率欄內(nèi)用紅筆寫“無”答案：ABC解析：脈搏消失時應(yīng)在相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆寫“無脈”（D錯誤）。2.護理記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.患者主訴及生命體征B.護理措施及執(zhí)行時間C.患者對護理措施的反應(yīng)D.護士的主觀分析與建議答案：ABC解析：護理記錄需客觀，避免主觀分析（D錯誤）。3.手術(shù)護理記錄需雙人核對的內(nèi)容有（）A.患者姓名、手術(shù)部位B.器械、敷料數(shù)量C.植入物信息（名稱、型號、批號）D.麻醉方式答案：ABC解析：麻醉方式由麻醉醫(yī)生記錄（D錯誤）。4.護理文書書寫的基本要求包括（）A.文字工整，字跡清晰B.表述準確，語句通順C.使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語D.錯字用修正液覆蓋后重寫答案：ABC解析：錯字需用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨（D錯誤）。5.下列屬于護理文書法律意義的是（）A.反映護理質(zhì)量和患者病情變化B.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料C.為教學、科研提供原始資料D.替代醫(yī)生記錄患者治療過程答案：ABC解析：護理文書不能替代醫(yī)療記錄（D錯誤）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.體溫單中“呼吸”的記錄，應(yīng)在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍線連接。（）答案：×（呼吸用藍筆記錄數(shù)字，不連線）2.長期醫(yī)囑的有效時間在24小時以上，至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑為止。（）答案：√3.護理記錄中，“患者訴疼痛”可簡寫為“患訴痛”。（）答案：×（需使用規(guī)范表述，避免簡寫）4.搶救患者時，護理記錄可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）答案：×（應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）5.電子護理文書打印后，無需手工簽名，僅需系統(tǒng)自動生成簽名即可。（）答案：×（需手工簽名確認）6.手術(shù)護理記錄中，若器械清點數(shù)目不符，應(yīng)立即記錄并報告醫(yī)生，暫停關(guān)閉體腔。（）答案：√7.新生兒體溫單中“出生體重”應(yīng)記錄在“特殊項目欄”的“體重”項下。（）答案：√8.護理記錄中，“患者拒絕輸液”需記錄拒絕原因及溝通結(jié)果。（）答案：√9.體溫單中“大便失禁”應(yīng)記為“※”。（）答案：√10.護理評估單應(yīng)在患者入院后2小時內(nèi)完成。（）答案：×（入院后24小時內(nèi)完成）四、填空題（每題2分，共10分）1.護理文書書寫應(yīng)遵循________、________、________、及時、完整的原則。答案：客觀、真實、準確2.體溫單中“血壓”的記錄，入院患者應(yīng)測量________次并記錄，住院患者每周至少測量________次。答案：1、13.危重患者護理記錄需記錄________、________、________、用藥情況及效果評價。答案：生命體征、出入液量、病情變化4.護理記錄中“PIO”模式的含義是________、________、________。答案：問題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）5.護理文書的保存期限：門（急）診病歷至少保存________年，住院病歷至少保存________年。答案：15、30五、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述護理記錄中“搶救記錄”的書寫要求。答案：①記錄時間精確到分鐘（24小時制）；②內(nèi)容包括患者生命體征、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、用藥等）及執(zhí)行時間；③參與搶救的醫(yī)護人員姓名及分工；④患者對搶救措施的反應(yīng)；⑤搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，注明“補記”及補記時間；⑥記錄需由主持搶救的醫(yī)生和參與搶救的護士簽名。2.簡述體溫單中“物理降溫后復(fù)測體溫”的繪制方法。答案：①物理降溫（如冰袋、酒精擦浴）后30分鐘復(fù)測體溫；②用紅筆繪制“○”表示復(fù)測體溫；③用紅色虛線連接降溫前體溫（如降溫前體溫在39.5℃，復(fù)測為38.2℃，則從39.5℃的“●”處畫紅色虛線至38.2℃的“○”）；④在體溫單備注欄注明降溫方式（如“冰袋降溫”）。3.簡述長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑的區(qū)別。答案：①長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑為止（如“低鹽飲食”“硝苯地平10mgpotid”）；②臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，多為一次性執(zhí)行（如“血常規(guī)+CRP”“地西泮10mgimst”）；③長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間24小時以上，需護士評估后執(zhí)行（如“哌替啶50mgimprn”）；④臨時備用醫(yī)囑（sos）：有效時間12小時以內(nèi)，僅執(zhí)行1次（如“地高辛0.25mgposos”）。六、案例分析題（10分）患者張某，女，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，于10:30收入CCU。入院時T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?95%（鼻導管吸氧2L/min）?；颊咧髟V“胸骨后壓榨性疼痛，程度8分（NRS評分）”，伴惡心、未嘔吐。10:40醫(yī)生開具醫(yī)囑：“阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，嗎啡3mgiv”。責任護士于10:45執(zhí)行嗎啡靜脈注射，10:50患者訴疼痛緩解至3分，11:00測BP135/85mmHg，P88次/分。請根據(jù)上述案例，書寫10:30-11:00時段的護理記錄（要求：符合規(guī)范，內(nèi)容完整）。答案：10:30患者因“突發(fā)胸痛2小時”由急診平車送入CCU，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”。意識清楚，痛苦面容，主訴“胸骨后壓榨性疼痛，程度8分（NRS評分）”，伴惡心，無嘔吐。T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?95%（鼻導管吸氧2L/min）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。立即協(xié)