2025年臨床醫(yī)生練習(xí)題（含參考答案）一、病例分析題（每題30分，共60分）病例1：社區(qū)獲得性肺炎患者男性，62歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴氣促1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量黃色黏痰，無痰中帶血；自行口服“感冒藥”（具體不詳）無緩解。1天前咳嗽加重，痰量增多（每日約50ml），呈膿性，伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感明顯氣短），無胸痛、咯血。既往有2型糖尿病史10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），否認(rèn)高血壓、冠心病史，吸煙史30年（1包/日），已戒煙5年。查體：T38.9℃，P110次/分，R26次/分，BP105/65mmHg；神志清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診可聞及濕啰音及支氣管呼吸音；心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%89%，L%8%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L（正常<10），降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（正常<0.5）；肝腎功能：ALT35U/L，Scr85μmol/L，BUN8.2mmol/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，SpO?92%；胸部X線：右下肺可見大片致密浸潤影，邊界模糊。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）3.為明確病原體，需完善哪些檢查？（6分）4.請(qǐng)制定該患者的治療原則。（6分）病例2：急性ST段抬高型心肌梗死患者女性，58歲，因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)”急診入院。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，伴左肩背部放射，惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），含服硝酸甘油2片（間隔5分鐘）無緩解。既往有“高血壓病”15年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg），“高脂血癥”5年（阿托伐他汀20mgqn），否認(rèn)糖尿病史；吸煙史20年（10支/日），已戒煙3年；無冠心病家族史。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖（入院時(shí)）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常<25）；D-二聚體0.3μg/ml（正常<0.5）；隨機(jī)血糖7.8mmol/L。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（8分）3.請(qǐng)寫出急診處理的核心措施（包括即刻用藥及關(guān)鍵治療）。（12分）二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述休克的分類及各型休克的核心病理生理機(jī)制。（10分）2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的補(bǔ)液原則包括哪些關(guān)鍵點(diǎn)？（10分）三、治療方案設(shè)計(jì)題（20分）患者男性，45歲，因“右上腹持續(xù)性疼痛6小時(shí)”入院。6小時(shí)前飽餐后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐2次（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年（B超提示膽囊多發(fā)結(jié)石，最大約1.2cm），未規(guī)律治療；否認(rèn)肝炎、消化性潰瘍史；飲酒史20年（白酒約100g/日），已戒酒1周。查體：T37.8℃，P90次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；右上腹壓痛（+），墨菲征（+），無反跳痛及肌緊張；肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（-）；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素20μmol/L（正常<21），直接膽紅素8μmol/L（正常<6.8）；腹部B超：膽囊增大（長(zhǎng)徑10cm，前后徑4cm），壁增厚（約4mm），囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.5cm），后伴聲影，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。請(qǐng)為該患者設(shè)計(jì)完整的治療方案（包括保守治療及手術(shù)指征）。參考答案一、病例分析題病例1參考答案：1.初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺，重癥？）；2型糖尿病。（2分）診斷依據(jù)：-社區(qū)發(fā)病，急性起病，有受涼誘因，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、膿性痰、氣促；（2分）-查體：右下肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、濁音、濕啰音及支氣管呼吸音）；（2分）-輔助檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT顯著升高；胸部X線示右下肺大片致密浸潤影；（2分）-基礎(chǔ)疾?。?型糖尿?。ㄑ强刂撇患芽赡茉黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)）。（2分）2.鑒別診斷：-肺結(jié)核：多有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，痰中可帶血，影像學(xué)多位于上葉尖后段或下葉背段，呈多形態(tài)改變（浸潤、空洞、鈣化），痰抗酸桿菌或結(jié)核DNA檢測(cè)可陽性。（2分）-肺癌：多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血、體重下降，影像學(xué)可見分葉、毛刺、空泡征或肺不張，痰脫落細(xì)胞、CT增強(qiáng)或穿刺活檢可確診。（2分）-肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、手術(shù)等高危因素，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，血?dú)夥治龀榈脱跹Y伴低碳酸血癥，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可明確。（2分）-急性肺膿腫：起病急，高熱、咳大量膿臭痰，影像學(xué)可見空洞及液平，病程較長(zhǎng)（>10天）。（2分）3.明確病原體的檢查：-痰病原學(xué)：痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏（需規(guī)范留取合格痰標(biāo)本：白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡）；（2分）-血清學(xué)：肺炎支原體/衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原（尤其針對(duì)老年、有基礎(chǔ)疾病患者）；（2分）-血培養(yǎng)：至少2套（間隔1小時(shí)，不同部位），排除血流感染；（2分）4.治療原則：-抗感染：患者為老年（62歲）、有糖尿病基礎(chǔ)，屬于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中危組（CURB-65評(píng)分：BUN8.2mmol/L>7→1分，年齡≥65→1分，總分2分），需住院治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松1-2gqd）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹諾酮類（莫西沙星0.4gqd）。（2分）-支持治療：吸氧（維持SpO?≥92%），補(bǔ)液（維持水、電解質(zhì)平衡），退熱（物理降溫或?qū)σ阴０被樱唬?分）-控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖（空腹及餐后），因感染可能加重高血糖，可臨時(shí)改用胰島素皮下注射（如門冬胰島素30，根據(jù)血糖調(diào)整劑量），目標(biāo)空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L；（1分）-病情監(jiān)測(cè)：觀察體溫、癥狀變化，3天后評(píng)估療效（無效需考慮耐藥菌、非典型病原體或并發(fā)癥），復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT及胸部CT。（1分）病例2參考答案：1.診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級(jí)（很高危）；高脂血癥。（2分）診斷依據(jù)：-癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴放射痛及惡心嘔吐；（2分）-心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（≥0.1mV），符合前壁心肌梗死定位；（2分）-心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（>99百分位值），CK-MB升高；（2分）-危險(xiǎn)因素：高血壓、高脂血癥、吸煙史（已戒但仍為危險(xiǎn)因素）。（2分）2.鑒別診斷：-不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時(shí)間<30分鐘，含服硝酸甘油可緩解，心電圖無ST段持續(xù)抬高，cTnI正?；蜉p度升高；（2分）-主動(dòng)脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，向背部放射，血壓可兩側(cè)不對(duì)稱，心電圖無ST段抬高，CTA可見主動(dòng)脈雙腔征；（2分）-急性肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體顯著升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，CTPA可明確；（2分）-胃食管反流?。盒毓呛鬅聘校c體位相關(guān)，抗酸藥可緩解，心電圖及心肌酶正常。（2分）3.急診處理核心措施：-即刻用藥：-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷劑量），替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；（2分）-抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈滴注（維持APTT1.5-2.5倍）；或低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下注射）；（2分）-鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；（2分）-β受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg口服（無禁忌證時(shí)，如心率>60次/分、收縮壓>100mmHg），降低心肌耗氧；（2分）-關(guān)鍵治療：-再灌注治療：發(fā)病2小時(shí)內(nèi)，首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），目標(biāo)門球時(shí)間（door-to-balloon）<90分鐘；若無條件行PCI且無溶栓禁忌（如近期出血、卒中史），給予靜脈溶栓（阿替普酶15mg靜脈推注，后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)滴注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)滴注）；（4分）二、簡(jiǎn)答題1.休克的分類及核心病理生理機(jī)制：-低血容量性休克：因血容量絕對(duì)減少（如失血、脫水）導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，心輸出量下降，組織灌注不足。（2分）-心源性休克：心臟泵血功能衰竭（如急性心梗、嚴(yán)重心衰），心輸出量顯著降低，血壓下降，組織低灌注。（2分）-分布性休克：血管舒縮功能異常（如感染性、過敏性、神經(jīng)源性休克），血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，血流分布異常（高排低阻或低排低阻）。（3分）-梗阻性休克：血流機(jī)械性梗阻（如肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞），阻礙血液回流或射出，導(dǎo)致心輸出量下降。（3分）2.DKA補(bǔ)液原則關(guān)鍵點(diǎn)：-補(bǔ)液速度：先快后慢，前1-2小時(shí)補(bǔ)0.9%氯化鈉1000-2000ml，4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)總量1/3（約3000ml），24小時(shí)總補(bǔ)液量4000-6000ml（嚴(yán)重脫水者可至6000-8000ml）；（2分）-補(bǔ)液種類：初始用0.9%氯化鈉（等滲），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素），防止低血糖及腦水腫；（3分）-注意監(jiān)測(cè)：根據(jù)血壓、心率、尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免過量導(dǎo)致心衰或腦水腫；（3分）-補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h），血鉀<5.5mmol/L時(shí)開始補(bǔ)，24小時(shí)補(bǔ)鉀6-10g（口服+靜脈），維持血鉀4.0-5.0mmol/L；（2分）三、治療方案設(shè)計(jì)題治療方案：1.保守治療（急性期）：-一般治療：禁食水，胃腸減壓（減輕膽囊壓力）；靜脈補(bǔ)液（補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡）；（2分）-抗感染：選擇覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）及厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的抗生素，首選三代頭孢（頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）聯(lián)合甲硝唑0.5gq12h，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；（4分）-解痙止痛：山莨菪堿10mgimq6h（緩解膽道痙攣）；疼痛劇烈時(shí)可加用哌替啶50-100mgim（避免單用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；（4分）-對(duì)癥支持：監(jiān)測(cè)體溫、腹痛