2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，計(jì)40分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)法律屬性的描述，正確的是（）A.僅作為醫(yī)療糾紛的參考資料B.是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)C.不屬于患者病歷的組成部分D.護(hù)士簽名后無(wú)需承擔(dān)法律責(zé)任2.體溫單中“手術(shù)（操作）后天數(shù)”欄填寫要求為（）A.術(shù)后當(dāng)日填寫“0”，次日開(kāi)始填寫“1”B.術(shù)后當(dāng)日填寫“1”，次日開(kāi)始填寫“2”C.僅填寫手術(shù)當(dāng)日，后續(xù)無(wú)需記錄D.手術(shù)3天后不再填寫3.護(hù)理記錄單（一般患者）的書(shū)寫頻率要求為（）A.每8小時(shí)記錄1次B.病情穩(wěn)定者每周至少記錄2次C.新入院患者24小時(shí)內(nèi)必須記錄D.術(shù)后患者無(wú)需單獨(dú)記錄4.下列哪項(xiàng)不符合護(hù)理文書(shū)“客觀”原則的要求（）A.記錄“患者訴切口疼痛評(píng)分6分”B.記錄“患者煩躁不安，血壓160/95mmHg”C.記錄“患者情緒低落，可能因家庭原因”D.記錄“遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”5.PIO模式中“O”代表的內(nèi)容是（）A.問(wèn)題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評(píng)估（Evaluation）6.護(hù)理文書(shū)中需使用紅墨水筆書(shū)寫的內(nèi)容是（）A.體溫單腋溫?cái)?shù)值B.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間C.護(hù)理記錄中的死亡時(shí)間D.出入液量匯總數(shù)值7.手術(shù)護(hù)理記錄中“器械、敷料清點(diǎn)”欄填寫要求為（）A.僅需記錄手術(shù)開(kāi)始前清點(diǎn)結(jié)果B.手術(shù)結(jié)束后無(wú)需再次清點(diǎn)C.必須雙人核對(duì)并簽名D.清點(diǎn)不符時(shí)可自行調(diào)整記錄8.下列關(guān)于電子護(hù)理文書(shū)的描述，錯(cuò)誤的是（）A.需設(shè)置用戶身份識(shí)別與權(quán)限管理B.修改時(shí)需保留原記錄痕跡C.打印后無(wú)需手寫簽名D.系統(tǒng)需具備時(shí)間戳功能9.出入液量記錄的時(shí)間范圍通常為（）A.早8時(shí)至次晨8時(shí)B.早7時(shí)至次晨7時(shí)C.12小時(shí)制分段記錄D.隨患者作息時(shí)間調(diào)整10.護(hù)理記錄中“生命體征”欄填寫順序正確的是（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓B.脈搏、體溫、呼吸、血壓C.血壓、體溫、脈搏、呼吸D.呼吸、脈搏、體溫、血壓11.體溫單中“大便次數(shù)”欄，未解大便者應(yīng)填寫（）A.“0”B.“/”C.“×”D.空白12.危重癥患者護(hù)理記錄中，“病情觀察”部分應(yīng)重點(diǎn)記錄（）A.患者的飲食偏好B.實(shí)驗(yàn)室檢查的具體數(shù)值C.家屬的陪護(hù)情況D.護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間13.護(hù)理文書(shū)中“過(guò)敏史”欄填寫要求為（）A.僅記錄近1年過(guò)敏史B.無(wú)過(guò)敏史者填寫“無(wú)”C.過(guò)敏藥物名稱可簡(jiǎn)寫D.家屬代述過(guò)敏史無(wú)需標(biāo)注14.下列哪項(xiàng)符合護(hù)理文書(shū)“及時(shí)”原則的要求（）A.術(shù)后6小時(shí)補(bǔ)記麻醉恢復(fù)情況B.晨交班后集中補(bǔ)寫前一日護(hù)理記錄C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救過(guò)程D.血壓異常時(shí)2小時(shí)后記錄測(cè)量值15.手術(shù)護(hù)理記錄中“術(shù)中用藥”欄應(yīng)填寫（）A.所有備用藥品名稱B.實(shí)際使用藥品的名稱、劑量、時(shí)間C.麻醉醫(yī)生自帶藥品無(wú)需記錄D.僅記錄抗生素類藥物16.體溫單中“體重”欄，患者因病情無(wú)法測(cè)量時(shí)應(yīng)填寫（）A.“未測(cè)”B.空白C.“/”D.“0”17.護(hù)理記錄中“健康教育”部分應(yīng)記錄（）A.護(hù)士的宣教內(nèi)容及患者/家屬的反饋B.僅記錄宣教內(nèi)容C.僅記錄患者的疑問(wèn)D.家屬在場(chǎng)情況18.醫(yī)囑執(zhí)行單中“執(zhí)行時(shí)間”應(yīng)填寫（）A.醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間B.護(hù)士實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間C.患者接受治療的時(shí)間D.護(hù)理班交班的時(shí)間19.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)“規(guī)范”原則的描述，錯(cuò)誤的是（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用縮寫B(tài).數(shù)字和計(jì)量單位符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)C.可以使用方言或口語(yǔ)化表述D.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確20.危重癥患者護(hù)理記錄的書(shū)寫頻率為（）A.每1小時(shí)記錄1次B.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.每班記錄1次D.每日記錄2次二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，計(jì)30分）1.護(hù)理文書(shū)的特點(diǎn)包括（）A.法律性B.科學(xué)性C.連續(xù)性D.主觀性2.體溫單中需要填寫的眉欄項(xiàng)目包括（）A.姓名、科別B.床號(hào)、住院號(hào)C.診斷、入院日期D.過(guò)敏史、飲食3.護(hù)理記錄的書(shū)寫原則包括（）A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.完整規(guī)范D.主觀推斷4.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.患者一般信息及手術(shù)方式B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果D.患者出室時(shí)生命體征5.下列屬于出入液量記錄內(nèi)容的有（）A.飲水量、食物含水量B.靜脈輸液量、輸血量C.尿量、嘔吐量D.皮膚蒸發(fā)量、呼吸排水量6.護(hù)理文書(shū)中禁止使用的表述包括（）A.“患者情況穩(wěn)定”B.“遵醫(yī)囑處理”C.“家屬拒絕簽字”D.“約30分鐘后緩解”7.電子護(hù)理文書(shū)的基本要求包括（）A.系統(tǒng)需符合HIS接口標(biāo)準(zhǔn)B.具備數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能C.支持體溫單自動(dòng)繪制D.允許任意修改歷史記錄8.護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”部分應(yīng)包括（）A.基礎(chǔ)護(hù)理操作（如翻身、拍背）B.專科護(hù)理措施（如氣道管理）C.病情觀察方法（如監(jiān)測(cè)血壓頻率）D.健康教育內(nèi)容（如用藥指導(dǎo)）9.體溫單繪制規(guī)范中，正確的有（）A.口溫用藍(lán)“●”表示，腋溫用藍(lán)“×”表示B.脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示C.呼吸用藍(lán)“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連D.體溫曲線用藍(lán)線連接，脈搏曲線用紅線連接10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫中“簽名”的要求包括（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士需由帶教護(hù)士雙簽名B.進(jìn)修護(hù)士可單獨(dú)簽名C.簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽D.電子簽名需符合《電子簽名法》三、判斷題（每題1分，共10題，計(jì)10分）1.護(hù)理文書(shū)可以使用修正液修改錯(cuò)誤內(nèi)容。（）2.體溫單中“入院時(shí)間”應(yīng)精確到分鐘，用紅筆填寫。（）3.護(hù)理記錄中“患者主訴”需使用患者原話，并用引號(hào)標(biāo)注。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄中，器械清點(diǎn)不符時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并記錄處理措施。（）5.出入液量記錄中，固體食物需按含水量折算，如米飯含水量約為70%。（）6.電子護(hù)理文書(shū)打印后，需手寫簽名確認(rèn)。（）7.危重癥患者護(hù)理記錄中，可省略生命體征具體數(shù)值，僅記錄“穩(wěn)定”。（）8.護(hù)理記錄中“跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”結(jié)果需動(dòng)態(tài)更新并記錄。（）9.體溫單中“大便次數(shù)”欄，使用開(kāi)塞露后解便應(yīng)填寫“1/E”。（）10.醫(yī)囑執(zhí)行單中，未執(zhí)行的醫(yī)囑需注明原因并簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題，計(jì)20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的“六性”原則及其具體含義。2.體溫單中“體溫、脈搏、呼吸”的繪制規(guī)范分別有哪些？3.護(hù)理記錄單（危重癥）中“病情觀察”部分應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？4.手術(shù)護(hù)理記錄中“器械、敷料清點(diǎn)”的具體要求是什么？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:30在硬膜外麻醉下行“闌尾切除術(shù)”，16:00返回病房。責(zé)任護(hù)士于17:00書(shū)寫術(shù)后護(hù)理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲血，予去枕平臥位6小時(shí)，告知家屬注意事項(xiàng)?！眴?wèn)題：請(qǐng)指出該護(hù)理記錄的缺陷，并寫出規(guī)范的記錄內(nèi)容。案例2（10分）：某護(hù)士在繪制體溫單時(shí)，將患者10月9日8:00的口溫36.8℃誤記為38.6℃，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后直接用紅筆在原數(shù)值上劃“×”，并在旁邊填寫正確數(shù)值36.8℃，未簽名。問(wèn)題：請(qǐng)分析該操作的錯(cuò)誤之處，并說(shuō)明正確的修改方法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.C5.C6.C7.C8.C9.A10.A11.A12.B13.B14.C15.B16.A17.A18.B19.C20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.AB7.ABC8.ABCD9.ABD10.ACD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的“六性”原則及含義：（1）客觀：記錄內(nèi)容需真實(shí)反映患者病情，避免主觀推斷；（2）真實(shí)：數(shù)據(jù)、癥狀描述與實(shí)際一致，禁止虛構(gòu)；（3）準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，數(shù)值精確到要求單位（如血壓精確到mmHg）；（4）及時(shí)：記錄時(shí)間與實(shí)際操作/觀察時(shí)間一致，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（5）完整：眉欄、項(xiàng)目、簽名等無(wú)遺漏，時(shí)間連續(xù)無(wú)斷檔；（6）規(guī)范：格式、術(shù)語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，修改符合要求。2.體溫單繪制規(guī)范：（1）體溫：口溫用藍(lán)“●”，腋溫用藍(lán)“×”，肛溫用藍(lán)“○”，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連；高熱患者物理降溫后30分鐘測(cè)量的體溫用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；（2）脈搏：用紅“●”表示，相鄰兩次脈搏用紅線相連；心率用紅“○”表示，與脈搏曲線間用紅虛線填充；（3）呼吸：用藍(lán)“●”表示（或用數(shù)字填寫），相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連（或上下交替填寫）。3.危重癥護(hù)理記錄“病情觀察”核心內(nèi)容：（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等具體數(shù)值及變化趨勢(shì)；（2）意識(shí)狀態(tài)：清醒/嗜睡/昏迷等，昏迷患者需記錄GCS評(píng)分；（3）癥狀與體征：如切口滲液量（××ml）、尿量（××ml/h）、痰液性狀（黃色黏痰）等；（4）?？朴^察：如神經(jīng)系統(tǒng)患者的瞳孔大小/對(duì)光反射，呼吸系統(tǒng)患者的呼吸頻率/節(jié)律；（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：如血鉀3.2mmol/L、血?dú)夥治鯬aO?85mmHg等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。4.手術(shù)護(hù)理記錄“器械、敷料清點(diǎn)”要求：（1）三人四次清點(diǎn)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后，由器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同清點(diǎn)；（2）逐項(xiàng)記錄：器械名稱（如止血鉗、持針器）、數(shù)量（如20把），敷料（紗布、紗墊）數(shù)量；（3）異常處理：清點(diǎn)不符時(shí)立即報(bào)告術(shù)者，暫停關(guān)閉體腔，記錄查找過(guò)程及結(jié)果；（4）雙人簽名：器械護(hù)士與巡回護(hù)士分別簽名確認(rèn)，不得代簽。五、案例分析題案例1缺陷及規(guī)范記錄：缺陷：①未記錄具體生命體征數(shù)值（如BP120/75mmHg，P82次/分）；②未描述麻醉恢復(fù)情況（如意識(shí)清醒，對(duì)答切題）；③切口觀察不具體（如“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液”）；④護(hù)理措施未體現(xiàn)時(shí)效性（如“16:00返回病房，16:05測(cè)量生命體征”）；⑤未記錄患者主觀感受（如“患者訴切口輕微疼痛，NRS評(píng)分3分”）。規(guī)范記錄：“2023-10-816:05患者于16:00在硬膜外麻醉下術(shù)后安返病房，意識(shí)清醒，對(duì)答切題。生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，腹帶加壓包扎固定良好。患者訴切口輕微疼痛，NRS評(píng)分3分。予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)家屬協(xié)助軸線翻身。已告知：術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，避免劇烈咳嗽，如有切口劇痛、惡心嘔吐及時(shí)呼叫護(hù)士。責(zé)任護(hù)士：李芳?！卑咐?錯(cuò)誤分析及正確修改：