2025年重癥醫(yī)學(xué)(正高)歷年考試試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共10題）1.關(guān)于膿毒癥休克患者血管活性藥物的選擇，以下哪項符合2023年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦？A.首選多巴胺，次選去甲腎上腺素B.去甲腎上腺素為一線藥物，聯(lián)合血管加壓素（≤0.03U/min）可減少去甲腎上腺素用量C.腎上腺素因增加心律失常風(fēng)險，禁止用于任何膿毒癥休克患者D.當(dāng)平均動脈壓（MAP）目標(biāo)未達(dá)標(biāo)時，優(yōu)先增加去甲腎上腺素劑量而非聯(lián)合其他藥物答案：B解析：2023年SSC指南推薦去甲腎上腺素作為膿毒癥休克一線血管活性藥物；若MAP未達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合小劑量血管加壓素（≤0.03U/min）以減少去甲腎上腺素用量（證據(jù)等級2B）；腎上腺素僅作為二線藥物（當(dāng)去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素仍無法達(dá)標(biāo)時）；多巴胺因增加心律失常風(fēng)險，僅推薦用于低心率且無快速性心律失常的患者（如心源性休克）。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣時，驅(qū)動壓（ΔP）的推薦目標(biāo)為：A.≤15cmH2OB.≤20cmH2OC.≤25cmH2OD.≤30cmH2O答案：A解析：2023年ARDS管理共識強調(diào)驅(qū)動壓（平臺壓PEEP）是預(yù)測患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，推薦驅(qū)動壓控制在≤15cmH2O（證據(jù)等級A級），以減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。3.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在重癥患者中的應(yīng)用，以下哪項正確？A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）時，CRRT起效速度快于普通血液透析B.膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者，應(yīng)在AKI診斷后24小時內(nèi)啟動CRRTC.出血風(fēng)險高的患者，推薦局部枸櫞酸抗凝而非普通肝素抗凝D.CRRT置換液流速越高，清除炎癥因子效果越好，推薦≥40ml/kg/h答案：C解析：嚴(yán)重高鉀血癥需緊急處理時，普通血液透析（HD）因血流速快，血鉀清除效率高于CRRT；2024年KDIGO指南指出，膿毒癥AKI患者CRRT啟動時機需個體化，不推薦固定24小時內(nèi)啟動；局部枸櫞酸抗凝通過體外鈣離子螯合實現(xiàn)抗凝，系統(tǒng)性出血風(fēng)險低，適用于出血高風(fēng)險患者；CRRT置換液流速＞35ml/kg/h未顯示額外生存獲益，推薦目標(biāo)為2035ml/kg/h（過高流速增加液體管理難度）。4.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測在感染性休克中的意義是：A.ScvO2＜70%提示組織缺氧，需立即輸注紅細(xì)胞B.ScvO2反映全身氧供與氧耗平衡，可替代乳酸監(jiān)測C.機械通氣患者因胸內(nèi)壓升高，ScvO2可能被高估D.ScvO2正常（≥70%）即可排除組織缺氧答案：C解析：ScvO2＜70%可能提示氧供不足或氧耗增加，但需結(jié)合乳酸、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）等綜合判斷，不建議僅因ScvO2低而輸注紅細(xì)胞；ScvO2與乳酸分別反映氧平衡和無氧代謝，不可互相替代；機械通氣時正壓通氣增加胸內(nèi)壓，中心靜脈回流減少，ScvO2可能因靜脈血淤積而假性升高；ScvO2正常但乳酸升高仍提示存在組織缺氧（如細(xì)胞氧利用障礙）。5.關(guān)于重癥患者血糖管理，2024年美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦的目標(biāo)范圍是：A.6.18.3mmol/LB.4.46.1mmol/LC.8.310.0mmol/LD.10.012.0mmol/L答案：A解析：2024年ADA指南更新指出，重癥患者嚴(yán)格血糖控制（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險且無生存獲益，推薦目標(biāo)范圍為6.18.3mmol/L（證據(jù)等級B），僅在無低血糖風(fēng)險的患者中可謹(jǐn)慎嘗試更嚴(yán)格控制（如6.17.8mmol/L）。二、多項選擇題（每題2分，共5題，多選、少選、錯選均不得分）1.以下哪些是急性腎損傷（AKI）KDIGO分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)？（）A.48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天內(nèi)血肌酐升至基線1.51.9倍C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時D.尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時或無尿12小時答案：ABD解析：KDIGOAKI分期標(biāo)準(zhǔn)：①48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；②7天內(nèi)血肌酐升至基線1.5倍以上；③尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（分期1）、＜0.5ml/kg/h持續(xù)12小時（分期2）、＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時或無尿12小時（分期3）。選項C中“持續(xù)6小時”對應(yīng)分期1，正確；但選項D描述的是分期3的尿量標(biāo)準(zhǔn)，也正確。2.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以下符合2023年ASPEN指南的是：（）A.機械通氣患者推薦每日中斷鎮(zhèn)靜（SED）以評估意識B.右美托咪定可用于長期鎮(zhèn)靜（＞48小時），但需監(jiān)測心動過緩C.丙泊酚長期使用（＞48小時）可能導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征（PRIS）D.苯二氮?類藥物（如咪達(dá)唑侖）因增加譫妄風(fēng)險，不推薦作為首選答案：BCD解析：2023年ASPEN指南指出，每日中斷鎮(zhèn)靜（SED）僅推薦用于短期（＜48小時）機械通氣患者，長期鎮(zhèn)靜患者不建議常規(guī)SED（可能增加再插管風(fēng)險）；右美托咪定具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，可用于長期鎮(zhèn)靜，但需警惕心動過緩；丙泊酚長期（＞48小時）或高劑量（＞4mg/kg/h）使用可能導(dǎo)致PRIS（代謝性酸中毒、橫紋肌溶解等）；苯二氮?類藥物因顯著增加ICU譫妄風(fēng)險，僅推薦用于癲癇或酒精戒斷患者，不作為常規(guī)鎮(zhèn)靜首選。3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷需滿足以下哪些條件？（）A.存在明確的誘發(fā)因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷）B.兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)功能障礙C.功能障礙為急性且可逆D.需排除慢性器官功能不全急性加重答案：ABCD解析：MODS定義為急性疾病過程中兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙；需存在明確誘因（如膿毒癥、創(chuàng)傷）；功能障礙為急性（＜7天）且可逆（經(jīng)治療可能恢復(fù)）；若患者原有慢性器官功能不全（如慢性腎衰），需排除其急性加重（如慢性腎衰基礎(chǔ)上AKI）。4.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）在重癥ARDS中的應(yīng)用，以下正確的是：（）A.推薦用于常規(guī)機械通氣無法維持氧合（如PaO2/FiO2＜50mmHg持續(xù)＞3小時）B.VVECMO主要支持呼吸功能，VAECMO支持心功能C.ECMO期間需維持活化部分凝血活酶時間（APTT）在6080秒D.撤機前需評估自主呼吸及心功能，逐步降低ECMO流量至12L/min答案：BD解析：2023年ECMO國際共識推薦，ARDS患者在優(yōu)化機械通氣（小潮氣量、高PEEP）后，若PaO2/FiO2＜80mmHg持續(xù)＞6小時或＜50mmHg持續(xù)＞3小時，可考慮ECMO；VVECMO通過靜脈靜脈轉(zhuǎn)流支持氧合和CO2清除，VAECMO（靜脈動脈）同時支持心輸出量和氧合；ECMO抗凝目標(biāo)為活化凝血時間（ACT）180220秒（普通肝素）或APTT6080秒（低分子肝素）；撤機時需逐步降低流量至12L/min，觀察患者氧合、血流動力學(xué)及乳酸變化，確認(rèn)自主功能恢復(fù)后拔管。5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）啟動時機及注意事項包括：（）A.休克未糾正時（MAP＜65mmHg且需血管活性藥物）應(yīng)延遲ENB.早期EN（2448小時內(nèi)）可降低感染并發(fā)癥風(fēng)險C.胃殘余量（GRV）＞500ml提示胃排空障礙，需暫停END.誤吸高風(fēng)險患者推薦空腸喂養(yǎng)答案：ABD解析：2024年ESPEN指南指出，休克未糾正（組織低灌注）時EN可能加重腸缺血，需延遲至血流動力學(xué)穩(wěn)定后（MAP≥65mmHg且無需大劑量血管活性藥物）；早期EN（2448小時內(nèi)）可維持腸黏膜屏障，降低感染風(fēng)險；胃殘余量（GRV）＞500ml需結(jié)合臨床（如是否腹脹、嘔吐）判斷，僅GRV升高并非絕對停EN指征；誤吸高風(fēng)險患者（如昏迷、機械通氣）推薦空腸喂養(yǎng)（如鼻空腸管）以減少反流。三、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）案例1患者男性，68歲，因“咳嗽、發(fā)熱3天，意識模糊2小時”入院。既往糖尿病史10年，未規(guī)律治療。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO288%（FiO260%）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%；血肌酐180μmol/L（基線80μmol/L）；乳酸5.2mmol/L；動脈血氣：pH7.28，PaCO230mmHg，PaO255mmHg，HCO3?14mmol/L。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，以中下肺為主。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些關(guān)鍵檢查？答案：最可能診斷為膿毒癥休克（肺炎來源）合并ARDS（中度）、AKI（KDIGO2期）、代謝性酸中毒。需完善檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、痰培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）、心臟超聲（評估心功能及容量狀態(tài)）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、尿沉渣+尿管型（鑒別腎前性/腎性AKI）。問題2：簡述初始液體復(fù)蘇的目標(biāo)及具體措施。答案：初始液體復(fù)蘇目標(biāo)（2023SSC指南）：①6小時內(nèi)達(dá)到MAP≥65mmHg；②CVP812mmHg（機械通氣患者1215mmHg）；③尿量≥0.5ml/kg/h；④乳酸清除率＞10%（24小時）。具體措施：首選平衡液（如乳酸林格液），初始30分鐘內(nèi)輸注30ml/kg（約2000ml，患者體重按70kg計算）；監(jiān)測CVP、血壓、尿量及乳酸變化；若液體復(fù)蘇后仍低血壓，需增加去甲腎上腺素劑量（目標(biāo)MAP6570mmHg），必要時聯(lián)合血管加壓素（≤0.03U/min）。問題3：該患者ARDS的機械通氣策略應(yīng)如何調(diào)整？答案：機械通氣策略：①小潮氣量（48ml/kg預(yù)測體重，患者身高170cm，預(yù)測體重=50+0.91×(170152)=66kg，潮氣量48ml/kg即264528ml）；②PEEP根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度調(diào)整（中度ARDS推薦PEEP1015cmH2O，可參考肺復(fù)張后壓力容積曲線或P/F比值）；③允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；④驅(qū)動壓控制在≤15cmH2O；⑤若氧合仍差（PaO2/FiO2＜100mmHg），可考慮俯臥位通氣（每日1216小時）或ECMO。案例2患者女性，52歲，因“突發(fā)胸痛4小時”入院，診斷為廣泛前壁心肌梗死，急診PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后6小時出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，查體：P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，CVP18cmH2O，雙肺滿布濕啰音，心音低鈍。床旁超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%，左室前壁運動消失，二尖瓣反流（中度）。問題1：該患者目前最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能診斷為心源性休克（PCI術(shù)后左心衰竭）。需鑒別：①低血容量性休克（CVP升高不支持）；②梗阻性休克（如心包填塞，超聲可排除心包積液）；③分布性休克（如膿毒癥，無感染證據(jù)）。問題2：血流動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)選擇哪些指標(biāo)？如何指導(dǎo)治療？答案：監(jiān)測指標(biāo)：①有創(chuàng)動脈血壓（ABP）；②CVP（反映右心前負(fù)荷）；③肺動脈楔壓（PAWP，反映左心前負(fù)荷，正常612mmHg，該患者可能＞18mmHg）；④心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI，CI＜2.2L/min/m2提示休克）；⑤混合靜脈血氧飽和度（SvO2，＜60%提示氧供不足）。治療指導(dǎo)：PAWP升高（＞18mmHg）提示容量過負(fù)荷，需限制液體入量并使用利尿劑（如呋塞米）；CI降低需使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺，目標(biāo)CI＞2.5L/min/m2）；若血壓仍低（MAP＜65mmHg），可聯(lián)合去甲腎上腺素（維持冠脈灌注壓）；必要時考慮機械輔助（如IABP或ECMO）。問題3：簡述利尿劑使用的注意事項及替代治療選擇。答案：注意事項：①避免過度利尿?qū)е碌脱萘浚ūO(jiān)測CVP、尿量、血壓）；②監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀、低鈉）及腎功能（血肌酐變化）；③呋塞米耐藥時可換用托拉塞米或聯(lián)合噻嗪類利尿劑；④合并酸中毒時（pH＜7.2），利尿劑效果降低，需糾正酸堿平衡。替代治療：若利尿劑無效或容量負(fù)荷過重嚴(yán)重，可選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），通過超濾清除多余液體（目標(biāo)每日凈負(fù)平衡5001000ml），同時維持電解質(zhì)平衡。案例3患者男性，45歲，因“高處墜落傷3小時”入院，診斷為多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)37肋）、肺挫傷、脾破裂，急診行脾切除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后12小時，患者R35次/分，SpO288%（FiO250%），聽診右肺呼吸音弱，左肺可聞及濕啰音。胸部X線：右肺野密度增高，左肺斑片影，縱隔左偏。問題1：該患者目前最可能的并發(fā)癥是什么？需立即進(jìn)行何種處理？答案：最可能并發(fā)癥為右側(cè)張力性氣胸（多發(fā)肋骨骨折后肺挫傷，可能合并肺泡破裂，術(shù)后機械通氣增加胸腔壓力導(dǎo)致張力性氣胸）。需立即處理：右側(cè)鎖骨中線第2肋間粗針穿刺排氣，隨后放置胸腔閉式引流管（連接水封瓶），并復(fù)查胸部X線確認(rèn)引流效果。問題2：機械通氣參數(shù)應(yīng)如何調(diào)整以減少肺損傷？答案：調(diào)整策略：①降低潮氣量（46ml/kg預(yù)測體重，患者身高175cm，預(yù)測體重=50+0.91×(175152)=70kg，潮氣量280420ml）；②增加PEEP（510cmH2O，避免肺泡反復(fù)開閉）；③限制平臺壓＜30cmH2O；④若氧合仍差，可嘗試高頻振蕩通氣（HFOV）或俯臥位通氣；⑤避免高FiO2（維持SpO29095%即可，F(xiàn)iO2≤0.6）。問題3：如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）？答案：預(yù)防措施：①床頭抬高3045°（減少胃內(nèi)容物反流）；②每日評估拔管指征（自主呼吸試驗，SBT）；③口腔護(hù)理（氯己定含漱）；④避免重復(fù)插管（提高首次插管成功率）；⑤使用聲門下吸引氣管導(dǎo)管（持續(xù)吸引分泌物）；⑥控制血糖（目標(biāo)6.18.3mmol/L）；⑦限制抑酸劑使用（避免胃內(nèi)pH升高）。案例4患者女性，75歲，因“意識障礙1天”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史20年。查體：淺昏迷，R12次/分（嘆氣樣呼吸），BP110/70mmHg，S