中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南（2025版）解讀匯報(bào)人：2025-05-01目錄01020304指南概述SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則與目標(biāo)疾病評估與管理0506藥物治療方案特殊臨床問題處理PART01指南概述指南制定背景與意義國際診療進(jìn)展近年來ACR/EULAR等國際組織頻繁更新SLE診療標(biāo)準(zhǔn)，2023年國際狼瘡研究聯(lián)盟(ILAR)發(fā)布新分類標(biāo)準(zhǔn)，我國需同步國際前沿。國內(nèi)流行病學(xué)顯示SLE患病率逐年上升至70/10萬，致殘率高達(dá)30%，亟需規(guī)范化診療方案。臨床實(shí)踐需求多學(xué)科協(xié)作價(jià)值舊版指南存在治療藥物更新滯后（如生物制劑應(yīng)用）、器官損害評估體系不統(tǒng)一等問題。新版整合JAK抑制劑、貝利尤單抗等新藥臨床數(shù)據(jù)，建立基于中國人群的療效證據(jù)鏈。SLE累及全身11個(gè)器官系統(tǒng)，新版指南首次納入風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、皮膚科等12個(gè)學(xué)科專家共識，制定跨?？乒芾砺窂?。123明確覆蓋典型SLE患者（滿足2019EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)）、狼瘡腎炎(LN)Ⅲ-Ⅳ型患者、妊娠合并SLE等特殊人群。特別強(qiáng)調(diào)對兒童期發(fā)?。?lt;16歲）患者的獨(dú)立診療方案。目標(biāo)人群與適用范圍核心適用對象三級醫(yī)院適用于重癥（SLEDAI-2K≥15分）和難治性病例管理；二級醫(yī)院重點(diǎn)執(zhí)行基礎(chǔ)免疫抑制方案；社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)穩(wěn)定期(SLEDAI-2K<4分)隨訪監(jiān)測。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級針對中西部醫(yī)療資源差異，制定基于羥氯喹的基礎(chǔ)治療方案和生物制劑階梯使用策略，確保診療可及性。地域適應(yīng)性證據(jù)等級體系采用GRADE系統(tǒng)分級，Ⅰ級證據(jù)包含8項(xiàng)RCT研究（如BLISS-LN試驗(yàn)），Ⅱ級證據(jù)納入23項(xiàng)隊(duì)列研究（中國LN注冊研究數(shù)據(jù)）。證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級推薦強(qiáng)度劃分強(qiáng)推薦（A級）包括羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（OR0.32,95%CI0.21-0.48）；中等推薦（B級）涉及利妥昔單抗用于難治性病例；弱推薦（C級）涵蓋中醫(yī)藥輔助治療方案。本土化證據(jù)標(biāo)注特別標(biāo)注"中國數(shù)據(jù)"的17項(xiàng)研究，如華東地區(qū)羥氯喹視網(wǎng)膜病變篩查方案（證據(jù)等級Ⅱb，推薦強(qiáng)度B）。PART02SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷要點(diǎn)SLE典型表現(xiàn)包括皮膚蝶形紅斑、光敏感、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎（心包炎/胸膜炎）、腎臟病變（蛋白尿或細(xì)胞管型）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（癲癇或精神?。┘把合到y(tǒng)異常（溶血性貧血、白細(xì)胞減少等），需綜合評估至少兩個(gè)以上系統(tǒng)受累證據(jù)。多系統(tǒng)受累特征抗核抗體（ANA）陽性是基礎(chǔ)條件，但需結(jié)合抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等特異性抗體；低補(bǔ)體血癥（C3/C4降低）和直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性可輔助診斷。免疫學(xué)標(biāo)志物必須排除感染（如EB病毒、結(jié)核）、惡性腫瘤（如淋巴瘤）、藥物性狼瘡（如普魯卡因胺誘發(fā)）及其他結(jié)締組織病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）等類似疾病。排除性診斷核心診斷指標(biāo)組合：ANA+抗dsDNA+抗Sm抗體構(gòu)成SLE診斷金三角，補(bǔ)體C3/C4動態(tài)監(jiān)測疾病活動度。腎臟損傷預(yù)警體系：24小時(shí)尿蛋白>0.5g需警惕狼瘡腎炎，肌酐清除率下降提示腎功能惡化。血液系統(tǒng)特征變化：血小板<100×10?/L提示免疫性血小板減少，溶血性貧血需查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。炎癥活動雙標(biāo)尺：血沉增快反映慢性炎癥，CRP驟升需排查感染，二者分離現(xiàn)象具SLE特異性。特殊抗體指向性：抗核糖體P蛋白抗體提示神經(jīng)精神狼瘡，抗磷脂抗體陽性需預(yù)防血栓形成。治療監(jiān)測關(guān)鍵點(diǎn)：補(bǔ)體回升示治療有效，抗dsDNA抗體滴度下降與腎臟預(yù)后呈正相關(guān)。關(guān)鍵指標(biāo)診斷意義參考范圍抗核抗體(ANA)SLE篩查首選，高滴度陽性提示可能患病陰性/陽性(滴度≥1:80有意義)抗雙鏈DNA抗體特異性高，與腎臟損害和疾病活動度相關(guān)<100IU/mL補(bǔ)體C3/C4降低提示疾病活動，反映免疫復(fù)合物沉積C3:90-180mg/dL;C4:10-40mg/dL抗Sm抗體SLE特異性標(biāo)記抗體，陽性率20%-30%陰性24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g提示腎臟受累，>3.5g符合腎病綜合征<150mg/24h血小板計(jì)數(shù)降低提示抗血小板抗體產(chǎn)生或血栓性微血管病100-300×10?/L實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別SLE關(guān)節(jié)炎多為非侵蝕性、對稱性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以晨僵、小關(guān)節(jié)侵蝕性改變和類風(fēng)濕因子/抗CCP抗體陽性為特征，需結(jié)合關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。與干燥綜合征重疊兩者均可有口干、眼干及抗SSA/SSB抗體陽性，但干燥綜合征缺乏SLE特異的腎臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，唇腺活檢有助于區(qū)分?；旌闲越Y(jié)締組織病（MCTD）需檢測抗U1-RNP抗體高滴度陽性，MCTD常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、手指腫脹和肺動脈高壓，但較少出現(xiàn)嚴(yán)重狼瘡腎炎或神經(jīng)精神癥狀。鑒別診斷流程PART03治療原則與目標(biāo)總體治療原則早期干預(yù)強(qiáng)調(diào)在疾病早期即開始積極治療，以阻止自身免疫反應(yīng)對器官的持續(xù)損害，避免不可逆的器官損傷。早期干預(yù)的核心在于通過臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如抗dsDNA抗體、補(bǔ)體水平）及影像學(xué)檢查綜合評估疾病活動度。達(dá)標(biāo)治療（Treat-to-Target）以臨床緩解或低疾病活動度為治療目標(biāo)，通過定期評估調(diào)整方案。達(dá)標(biāo)治療需結(jié)合SLEDAI-2000評分、器官功能監(jiān)測（如腎臟、血液系統(tǒng)）及患者主觀癥狀改善情況。多學(xué)科協(xié)作針對累及多系統(tǒng)的SLE患者，需風(fēng)濕免疫科、腎臟科、皮膚科等聯(lián)合制定方案，尤其對狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡等重癥患者需專科協(xié)同管理。短期與長期治療目標(biāo)短期目標(biāo)（3-6個(gè)月）生存質(zhì)量優(yōu)化長期目標(biāo)（1年以上）快速控制炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為SLEDAI評分下降≥50%、補(bǔ)體水平恢復(fù)正常。例如，對關(guān)節(jié)炎患者需緩解關(guān)節(jié)腫痛，對血液系統(tǒng)受累者需糾正血小板減少或溶血性貧血。維持器官功能穩(wěn)定，通過定期監(jiān)測尿蛋白/肌酐比值、肺功能等評估器官損害進(jìn)展。需將年復(fù)發(fā)率控制在<1次，同時(shí)通過FRAX工具評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，減少激素相關(guān)并發(fā)癥。采用SF-36量表評估患者生理功能、心理健康，針對疲勞、抑郁等非特異性癥狀進(jìn)行干預(yù)，如認(rèn)知行為療法或康復(fù)訓(xùn)練。分層治療對抗磷脂抗體陽性患者預(yù)防性抗凝，對IFN-γ高表達(dá)者考慮阿尼魯單抗（anifrolumab）靶向治療。定期監(jiān)測CD4+/CD8+比值、BAFF水平以預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生物標(biāo)志物指導(dǎo)治療特殊人群管理妊娠期患者需調(diào)整免疫抑制劑（禁用甲氨蝶呤/霉酚酸酯），改用硫唑嘌呤或小劑量激素；兒童患者需根據(jù)體重調(diào)整環(huán)孢素劑量，并密切監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)。根據(jù)疾病活動度（輕度/中度/重度）及器官受累類型選擇方案。例如，皮膚關(guān)節(jié)受累者首選羥氯喹+小劑量激素，而狼瘡腎炎Ⅲ/Ⅳ型需激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯。個(gè)體化治療策略PART04疾病評估與管理疾病活動度評估工具BILAG指數(shù)采用器官系統(tǒng)分級評估模式，將受累器官分為A（需強(qiáng)化治療）、B（需中等治療）、C（需維持治療）等級，特別適用于多系統(tǒng)受累患者的精細(xì)化評估。03PGA醫(yī)師整體評估通過視覺模擬量表（VAS0-3分）由醫(yī)生綜合判斷疾病活動程度，常與其他量表聯(lián)合使用以提高評估準(zhǔn)確性，反映醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。0201SLEDAI-2000評分系統(tǒng)該量表通過評估24個(gè)臨床指標(biāo)（如關(guān)節(jié)炎、皮疹、蛋白尿等）量化疾病活動度，總分≥6分提示中度活動，≥12分提示重度活動，具有較高的臨床實(shí)用性和國際認(rèn)可度。臟器損害評估方法腎臟損害評估心血管系統(tǒng)篩查神經(jīng)系統(tǒng)評估需結(jié)合24小時(shí)尿蛋白定量（>0.5g/d為異常）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、腎臟活檢病理分型（ISN/RPS分類）及尿沉渣檢查，其中Ⅲ/Ⅳ型狼瘡腎炎需特別關(guān)注血管病變和纖維化程度。推薦采用神經(jīng)影像學(xué)（MRI增強(qiáng)掃描）、腦脊液檢測（寡克隆帶、IgG指數(shù)）及神經(jīng)心理量表（MMSE、MoCA），對癲癇發(fā)作、精神癥狀等中樞神經(jīng)受累需區(qū)分炎癥性還是血栓性病變。包括超聲心動圖（肺動脈壓、心包積液）、冠脈CTA（早發(fā)動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)評估）及內(nèi)皮功能檢測（FMD），特別關(guān)注抗磷脂抗體陽性患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。隨訪監(jiān)測方案常規(guī)隨訪周期活動期患者每1-3個(gè)月隨訪需檢測血常規(guī)（關(guān)注淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）、補(bǔ)體C3/C4、抗dsDNA抗體及尿常規(guī)；穩(wěn)定期患者每6個(gè)月需進(jìn)行臟器功能復(fù)查（如心臟超聲、肺功能）。特殊檢查安排長期使用羥氯喹者每年需眼底檢查（視野+OCT），環(huán)磷酰胺累積劑量>15g時(shí)需評估膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)（尿脫落細(xì)胞學(xué)），生物制劑使用者需每6個(gè)月篩查結(jié)核感染（T-SPOT/TB-DNA）?；颊咦晕冶O(jiān)測教育患者記錄體溫、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹變化等癥狀日記，使用激素者需每日監(jiān)測血壓血糖，出現(xiàn)突發(fā)頭痛或胸悶等預(yù)警癥狀需立即就診。PART05藥物治療方案123糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范最小劑量最短療程原則新版指南強(qiáng)調(diào)潑尼松應(yīng)控制在≤5mg/d的生理劑量，對重癥患者短期沖擊后需在6個(gè)月內(nèi)完成減停。減量過程需根據(jù)SLEDAI評分、補(bǔ)體水平和器官受累情況動態(tài)調(diào)整，避免因減藥過快導(dǎo)致疾病反跳。分層階梯式減量策略活動期患者初始劑量為0.5-1mg/kg/d，臨床緩解后每2-4周減量10%-20%。當(dāng)劑量≤20mg/d時(shí)需更緩慢減量（每月減2.5-5mg），維持期應(yīng)采用隔日給藥方案降低腎上腺抑制風(fēng)險(xiǎn)。器官特異性用藥方案狼瘡腎炎推薦甲強(qiáng)龍0.5g/d靜脈沖擊3天后續(xù)口服；神經(jīng)精神狼瘡需聯(lián)合鞘內(nèi)注射；血液系統(tǒng)受累時(shí)需根據(jù)血小板/血紅蛋白水平調(diào)整激素劑量梯度。羥氯喹的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)治療地位強(qiáng)化特殊人群用藥調(diào)整多機(jī)制協(xié)同作用指南要求所有無禁忌癥患者終身維持治療，劑量精確至≤5mg/kg/d（理想體重）。對于視網(wǎng)膜病變高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用新型眼底OCT聯(lián)合視野檢查進(jìn)行每半年監(jiān)測。除抗瘧作用外，羥氯喹通過抑制TLR7/9信號通路減少IFN-α產(chǎn)生，調(diào)節(jié)自噬過程維持免疫穩(wěn)態(tài)。臨床研究顯示其可使SLE年復(fù)發(fā)率降低50%，顯著延緩腎臟損傷進(jìn)展。腎功能不全者無需調(diào)整劑量，但eGFR<30ml/min時(shí)需監(jiān)測心電圖QT間期；妊娠期持續(xù)使用可降低抗SSA抗體相關(guān)新生兒狼瘡風(fēng)險(xiǎn)，哺乳期安全性為L1級。靶器官導(dǎo)向治療貝利尤單抗作為首個(gè)SLE靶向藥，適用于抗dsDNA陽性、低補(bǔ)體血癥的活動性患者，需持續(xù)治療6-12個(gè)月評估應(yīng)答。難治性病例可考慮anifrolumab（Ⅰ型IFN受體拮抗劑）聯(lián)合治療。生物制劑精準(zhǔn)應(yīng)用減停時(shí)機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解3-5年且SLEDAI<4分、抗dsDNA抗體轉(zhuǎn)陰、補(bǔ)體持續(xù)正常者，可每3個(gè)月減量25%免疫抑制劑，但羥氯喹和激素需最后調(diào)整。停藥后前2年需每3個(gè)月監(jiān)測血清學(xué)指標(biāo)。狼瘡腎炎Ⅲ/Ⅳ型首選MMF（2-3g/d）或低劑量環(huán)磷酰胺（0.5g/m2/月），Ⅴ型建議MMF聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；血液系統(tǒng)受累優(yōu)先考慮利妥昔單抗聯(lián)合長春新堿方案。免疫抑制劑選擇策略PART06特殊臨床問題處理增生性LN誘導(dǎo)治療對于III/IV型狼瘡腎炎，推薦甲潑尼龍沖擊（250-500mg/d靜脈滴注1-3天）后續(xù)口服潑尼松0.5mg/kg/d聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF）治療，強(qiáng)調(diào)早期免疫抑制干預(yù)可顯著改善腎臟預(yù)后。維持治療策略建議MMF（1.5-2g/d）或硫唑嘌呤（1.5-2.5mg/kg/d）維持至少3年，同時(shí)羥氯喹應(yīng)作為基礎(chǔ)用藥持續(xù)使用，維持期激素劑量需在24周內(nèi)減至≤5mg/d以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。難治性LN處理對標(biāo)準(zhǔn)治療無效者，可考慮利妥昔單抗（375mg/m2每周×4次）或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司/環(huán)孢素）聯(lián)合低劑量MMF方案，需密切監(jiān)測腎功能和藥物濃度。狼瘡腎炎治療方案合并血小板減少癥管理一線治療方案血小板<30×10?/L時(shí)推薦大劑量地塞米松（40mg/d×4天）或潑尼松1mg/kg/d聯(lián)合靜脈丙種球蛋白（IVIG0.4g/kg×5天），必要時(shí)加用促血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）。特殊注意事項(xiàng)避免使用非甾體抗炎藥，血小板<50×10?/L時(shí)慎用抗瘧藥，需定期監(jiān)測骨髓象和抗磷脂抗體以排除重疊綜合征。二線藥物選擇對激素?zé)o效者可采用利妥昔單抗（每周375mg/m2×4次）或硫唑嘌呤（50-100mg/d），嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)患者需考慮脾切除術(shù)，但需評估術(shù)后感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)。生物制劑應(yīng)用指