[XX藥店]防騙防保自查自糾報告（202X年X月-X月）一、引言為貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理條例》《藥品管理法》等法律法規(guī)要求，切實防范醫(yī)保基金詐騙、藥品購銷欺詐等風險，保障醫(yī)?；鸢踩肮娪盟帣?quán)益，我店于[具體時間]開展了防騙防保自查自糾工作?，F(xiàn)將自查情況報告如下：二、自查范圍與方法（一）自查范圍本次自查覆蓋藥店全部經(jīng)營活動，重點包括：1.醫(yī)保定點服務行為合規(guī)性；2.藥品購銷與質(zhì)量管理；3.從業(yè)人員資質(zhì)與行為規(guī)范；4.醫(yī)保信息系統(tǒng)運行與數(shù)據(jù)安全；5.防詐騙風險防控措施落實情況。（二）自查方法采用"資料審查+現(xiàn)場核查+人員訪談+數(shù)據(jù)核對"相結(jié)合的方式：資料審查：查閱醫(yī)保結(jié)算記錄、藥品進貨驗收臺賬、員工檔案、培訓記錄、系統(tǒng)日志等文件；現(xiàn)場核查：檢查藥品儲存條件、藥師在崗情況、醫(yī)保憑證核對流程等；人員訪談：與店長、藥師、收銀員、驗收員等崗位人員溝通，了解政策執(zhí)行情況；數(shù)據(jù)核對：對比醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)與實際銷售記錄、藥品庫存數(shù)據(jù)，核查一致性。三、自查內(nèi)容及結(jié)果（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況1.醫(yī)保藥品管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)串換藥品（將非醫(yī)保藥品標注為醫(yī)保藥品結(jié)算）、超范圍用藥（銷售醫(yī)保目錄外藥品并違規(guī)申報醫(yī)保）等行為；醫(yī)保藥品標識清晰，與非醫(yī)保藥品分區(qū)陳列。2.費用結(jié)算管理：醫(yī)保結(jié)算記錄與實際銷售記錄一致，未發(fā)現(xiàn)虛記費用（偽造購藥記錄、虛增藥品數(shù)量）、分解處方（將單張?zhí)幏讲鸱譃槎鄰堃?guī)避限額）等問題；處方藥結(jié)算均有對應醫(yī)生處方，且處方經(jīng)藥師審核簽字。3.醫(yī)保憑證核對：對參保人員的醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡進行真實性核驗，未發(fā)現(xiàn)使用偽造、變造醫(yī)保憑證結(jié)算的情況；對異地參保人員，按規(guī)定核對異地就醫(yī)備案信息。結(jié)果：醫(yī)保政策執(zhí)行總體合規(guī)，未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。（二）藥品購銷與質(zhì)量管理1.供貨單位資質(zhì)審查：所有供貨商均具備合法資質(zhì)（營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、GSP證書），并留存復印件；未從無資質(zhì)單位購進藥品。2.進貨驗收管理：每批藥品均進行驗收，驗收記錄完整（包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、批號、有效期、供貨單位、進貨日期等）；驗收人員均簽字確認，未發(fā)現(xiàn)不合格藥品入庫。3.藥品儲存與養(yǎng)護：藥品按規(guī)定溫度、濕度儲存（冷藏藥品存放在冰箱，溫度控制在2-8℃）；分類擺放（處方藥與非處方藥分開，內(nèi)服藥與外用藥分開）；定期進行養(yǎng)護檢查，未發(fā)現(xiàn)過期、變質(zhì)藥品。4.銷售管理：處方藥憑醫(yī)生處方銷售，處方留存?zhèn)洳?；未向未成年人銷售含麻黃堿類復方制劑等禁售藥品；銷售記錄完整，可追溯。結(jié)果：藥品購銷與質(zhì)量管理符合規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。（三）從業(yè)人員資質(zhì)與行為管理1.資質(zhì)審核：執(zhí)業(yè)藥師具備有效執(zhí)業(yè)證書，并注冊在本藥店；其他從業(yè)人員（收銀員、驗收員、養(yǎng)護員）均具備相關崗位資質(zhì)（如藥品購銷員證），未發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)人員上崗。2.培訓情況：本年度開展醫(yī)保政策培訓3次、藥品知識培訓2次、防詐騙培訓1次，培訓記錄完整（包括培訓時間、內(nèi)容、參加人員、考核結(jié)果）；員工對醫(yī)保政策、藥品管理要求的知曉率達90%以上。3.在崗情況：執(zhí)業(yè)藥師在崗率達100%，未發(fā)現(xiàn)掛證（證書注冊在本藥店但未實際在崗）現(xiàn)象；處方審核均由執(zhí)業(yè)藥師完成，未發(fā)現(xiàn)代簽處方。結(jié)果：從業(yè)人員資質(zhì)符合要求，培訓情況良好。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)使用規(guī)范：使用醫(yī)保定點機構(gòu)專用系統(tǒng)，數(shù)據(jù)錄入準確（藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等與實際一致），未發(fā)現(xiàn)篡改、偽造系統(tǒng)數(shù)據(jù)的行為；系統(tǒng)操作日志完整，可追溯操作痕跡。2.數(shù)據(jù)安全管理：定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份（每周一次），備份數(shù)據(jù)存儲在安全位置；設置嚴格的權(quán)限管理（店長、藥師、收銀員分別擁有不同操作權(quán)限），密碼定期更換，未發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露情況。結(jié)果：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理規(guī)范，數(shù)據(jù)安全有保障。（五）防詐騙風險防控措施1.培訓教育：組織員工學習防詐騙知識（如識別虛假醫(yī)保憑證、虛假購藥需求、電話詐騙等），并進行演練；員工能掌握基本的詐騙識別技巧。2.識別流程：制定《防詐騙操作流程》，要求員工核對醫(yī)保憑證時查看照片、有效期，詢問患者病情（如購買處方藥時詢問癥狀），拒絕可疑購藥需求（如大量購買同一類藥品）。3.應急處理：建立詐騙事件上報機制，遇到可疑情況立即向店長匯報，必要時聯(lián)系醫(yī)保部門或公安部門；未發(fā)生詐騙事件。結(jié)果：防詐騙措施落實到位，未發(fā)生詐騙事件。四、存在問題及整改措施（一）存在問題1.個別員工對醫(yī)保新政策（如異地就醫(yī)結(jié)算流程）不熟悉，解答顧客問題時存在不準確的情況。2.藥品驗收記錄中部分批次的"供貨單位聯(lián)系人"未填寫完整。3.防詐騙培訓次數(shù)不足（本年度僅開展1次），員工對新型詐騙手段（如網(wǎng)絡詐騙）的識別能力有待提高。（二）整改措施問題編號問題描述整改措施整改時限責任人1個別員工對醫(yī)保新政策不熟悉每周組織1次醫(yī)保政策培訓（重點講解異地就醫(yī)結(jié)算流程），培訓后進行考核，考核不合格者重新培訓202X年X月X日前店長、執(zhí)業(yè)藥師2藥品驗收記錄中"供貨單位聯(lián)系人"未填寫完整完善《藥品驗收管理辦法》，要求驗收員必須填寫供貨單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式；對現(xiàn)有驗收記錄進行補填202X年X月X日前質(zhì)量負責人、驗收員3防詐騙培訓次數(shù)不足增加防詐騙培訓次數(shù)（每季度開展1次），邀請公安或醫(yī)保部門專家講解新型詐騙手段；培訓后進行演練，提高員工識別能力202X年X月X日前人事負責人、店長五、長效機制建立為鞏固自查整改成果，防止問題復發(fā)，建立以下長效機制：1.制度完善：修訂《醫(yī)保政策執(zhí)行細則》《藥品驗收管理辦法》《防詐騙管理規(guī)定》等內(nèi)部制度，明確操作流程和責任分工。2.定期自查：每月開展1次全面自查，每季度開展1次專項檢查（重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行、藥品管理、防詐騙措施等），形成自查報告并留存。3.培訓常態(tài)化：制定年度培訓計劃，涵蓋醫(yī)保政策、藥品知識、防詐騙知識等內(nèi)容，每季度至少開展1次培訓，培訓后進行考核，考核結(jié)果與員工績效掛鉤。4.監(jiān)督考核：將醫(yī)保執(zhí)行、藥品管理、防詐騙工作納入員工績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予獎勵，對違反規(guī)定的員工給予處罰（如扣績效、調(diào)崗）。六、結(jié)論本次自查自糾工作，我店全面梳理了防騙防保工作中的薄弱環(huán)節(jié)，針對存在的問題制定了具體的整改措施并落實到位。通過自查，員工的合規(guī)意識和防騙