輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)（2024版）解讀匯報(bào)人：2025-05-01目錄02病因與發(fā)病機(jī)制01輕型卒中概述03臨床評(píng)估與診斷04急性期治療策略05二級(jí)預(yù)防管理06康復(fù)與多學(xué)科管理01輕型卒中概述定義與NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)NIHSS評(píng)分界定動(dòng)態(tài)評(píng)分價(jià)值功能缺損評(píng)估輕型卒中明確定義為NIHSS評(píng)分≤5分（A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦），該標(biāo)準(zhǔn)在溶栓或血管內(nèi)治療決策時(shí)被優(yōu)先采用；對(duì)于非治療性臨床評(píng)估，部分研究?jī)A向使用NIHSS≤3分作為補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)。定義強(qiáng)調(diào)需結(jié)合具體神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，如單側(cè)肢體無(wú)力、語(yǔ)言障礙或視覺(jué)缺損等，即使總分≤5分但存在關(guān)鍵功能區(qū)損傷仍需引起高度重視。NIHSS評(píng)分需在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)多次評(píng)估，因約4%-10%患者可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，尤其合并大血管閉塞時(shí)惡化風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39%。我國(guó)輕型卒中占比從十年前的43.1%顯著上升至51.7%，反映疾病譜變化及診斷敏感性提升，但出院時(shí)仍有25%以上患者存在行走障礙，10%-20%遺留功能殘障。流行病學(xué)特征與趨勢(shì)發(fā)病率上升亞洲人群1年復(fù)發(fā)率6.0%高于全球平均水平（5.1%），中國(guó)CHANCE研究顯示特定治療組復(fù)發(fā)率達(dá)7%-14%，且復(fù)發(fā)后致殘率顯著增加。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層我國(guó)患者1年病死率6.3%高于國(guó)際數(shù)據(jù)（1.1%-1.8%），提示需加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，尤其針對(duì)高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素控制。預(yù)后差異致殘性標(biāo)準(zhǔn)明確包含完全偏盲（NIHSS≥2分）、嚴(yán)重失語(yǔ)（NIHSS≥2分）、持續(xù)性抗重力無(wú)力（NIHSS≥2分）等核心癥狀，或任何使總評(píng)分>5分/影響基本生活能力的缺損（如無(wú)法自理進(jìn)食、如廁）。致殘性與非致殘性分類臨床決策意義該分類直接指導(dǎo)治療選擇，致殘性輕型卒中在4.5小時(shí)內(nèi)強(qiáng)烈推薦靜脈溶栓，而非致殘性患者需個(gè)體化評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。特殊人群界定合并顱內(nèi)大血管重度狹窄/閉塞者，即使NIHSS≤5分也可能歸為致殘性范疇，這類患者靜脈溶栓潛在獲益需通過(guò)多模式影像評(píng)估確認(rèn)。02病因與發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化性病因大動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致血管狹窄或斑塊破裂引發(fā)血栓栓塞。小動(dòng)脈病變高血壓或糖尿病引起的小動(dòng)脈玻璃樣變，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為腔隙性梗死。動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞不穩(wěn)定斑塊脫落形成微栓子，隨血流阻塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，常見(jiàn)于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。心源性栓塞機(jī)制心房顫動(dòng)相關(guān)栓塞心房顫動(dòng)導(dǎo)致左心房血流淤滯，易形成附壁血栓，脫落后引發(fā)腦動(dòng)脈栓塞。心臟瓣膜病繼發(fā)血栓風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換術(shù)后等病變可促進(jìn)血栓形成，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。心內(nèi)反常栓塞卵圓孔未閉等右向左分流疾病，使靜脈系統(tǒng)血栓通過(guò)心臟異常通道進(jìn)入體循環(huán)。小血管病變特點(diǎn)病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變性、纖維素樣壞死及微動(dòng)脈瘤形成，常見(jiàn)于深穿支動(dòng)脈供血區(qū)（如基底節(jié)、腦橋）。影像學(xué)表現(xiàn)頭顱MRI顯示腔隙性梗死（直徑<1.5cm）或白質(zhì)高信號(hào)（WMH），SWI序列可檢測(cè)微出血灶。臨床相關(guān)性易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的輕型卒中，與認(rèn)知功能障礙及步態(tài)異常等慢性損害密切相關(guān)。03臨床評(píng)估與診斷NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明確區(qū)分致殘性輕型卒中（如抵抗重力肢體無(wú)力、NIHSS>5分）與非致殘性類型，前者需優(yōu)先考慮靜脈溶栓等積極干預(yù)措施。臨床評(píng)估需結(jié)合患者日常生活能力（如行走獨(dú)立性）及長(zhǎng)期功能殘障風(fēng)險(xiǎn)（出院時(shí)20%存在殘障）。致殘性鑒別早期惡化預(yù)警針對(duì)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)患者，需密切觀察意識(shí)水平、吞咽功能及運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)展，約4%-10%患者可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，尤其合并心房顫動(dòng)或大血管病變者風(fēng)險(xiǎn)更高。輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5分，需重點(diǎn)關(guān)注完全偏盲、嚴(yán)重失語(yǔ)、忽視癥狀及持續(xù)性肢體無(wú)力等致殘性表現(xiàn)（A級(jí)證據(jù)）。評(píng)估時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)72小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，合并大血管閉塞者惡化率高達(dá)39%。神經(jīng)功能缺損評(píng)估影像學(xué)檢查選擇多模態(tài)CT/MRI首選彌散加權(quán)成像（DWI）明確梗死灶，結(jié)合灌注成像（PWI）評(píng)估缺血半暗帶。對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)以上患者，需通過(guò)MR/CT灌注指導(dǎo)靜脈溶栓決策（推薦等級(jí)Ⅱa）。大血管評(píng)估推薦CTA/MRA，檢出顱內(nèi)大血管閉塞率達(dá)15%-20%。急診影像流程超聲篩查價(jià)值建立"平掃CT+CTA+CTP"一站式檢查方案，排除出血后30分鐘內(nèi)完成大血管評(píng)估。對(duì)于后循環(huán)輕型卒中，需增加椎基底動(dòng)脈高分辨率MRI以識(shí)別動(dòng)脈夾層或原位血栓。頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（TCD）篩查顱外段動(dòng)脈狹窄（>50%狹窄檢出率約12%），尤其適用于動(dòng)脈粥樣硬化高危人群的床旁快速評(píng)估。123血栓形成標(biāo)志物必查項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體（預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）、纖維蛋白原及抗磷脂抗體（尤其年輕患者）。CHANCE-2研究顯示CYP2C19基因檢測(cè)可指導(dǎo)氯吡格雷用藥選擇（慢代謝者優(yōu)選替格瑞洛）。心源性栓塞篩查常規(guī)進(jìn)行NT-proBNP、高敏肌鈣蛋白及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，房顫?rùn)z出率約8%-15%。對(duì)于隱源性卒中，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)至72小時(shí)以上。代謝與炎癥指標(biāo)包括空腹血糖（識(shí)別糖尿?。?、同型半胱氨酸（>15μmol/L需干預(yù)）及hs-CRP（預(yù)測(cè)動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊）。亞洲人群需特別注意H型高血壓（高血壓合并高同型半胱氨酸血癥）的篩查。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)04急性期治療策略靜脈溶栓適應(yīng)癥與時(shí)機(jī)致殘性輕型卒中優(yōu)先溶栓對(duì)于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性致殘性輕型卒中（NIHSS≤5分但存在完全偏盲、嚴(yán)重失語(yǔ)等功能缺損），推薦靜脈阿替普酶溶栓（A級(jí)證據(jù)）。需通過(guò)多模式影像評(píng)估排除出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗血小板藥物。非致殘性卒中個(gè)體化決策NIHSS≤3分且無(wú)致殘性癥狀者，需綜合評(píng)估血管狀態(tài)（如是否存在大血管閉塞）及出血風(fēng)險(xiǎn)。最新研究顯示雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療效不劣于溶栓，但合并基底動(dòng)脈閉塞者仍可能從溶栓中獲益。超時(shí)間窗的影像篩選發(fā)病4.5-24小時(shí)的致殘性輕型卒中，若灌注成像顯示缺血半暗帶＞核心梗死區(qū)，可考慮溶栓治療（IIb類推薦），但需結(jié)合患者年齡、合并癥及家屬意愿綜合決策。雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)管控HAS-BLED評(píng)分≥3分者禁用DAPT，優(yōu)先選擇單藥抗血小板治療。用藥期間需監(jiān)測(cè)消化道出血癥狀，建議聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。高風(fēng)險(xiǎn)人群延長(zhǎng)療程對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞70%或合并多發(fā)微出血的患者，可延長(zhǎng)DAPT至90天（IIa類推薦），但需每4周復(fù)查SWI序列評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。非致殘性卒中標(biāo)準(zhǔn)方案發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d，首劑負(fù)荷量300mg）聯(lián)合治療，持續(xù)21天后改為單藥抗血小板（I類推薦）。需注意CYP2C19基因檢測(cè)指導(dǎo)氯吡格雷用藥。血管內(nèi)治療指征前循環(huán)大動(dòng)脈（頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA-M1段）閉塞導(dǎo)致的輕型卒中（NIHSS≤5分但存在致殘性缺陷），發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血管內(nèi)治療可改善預(yù)后（B-R級(jí)證據(jù)）。需滿足ASPECTS評(píng)分≥6分且核心梗死體積＜50ml。基底動(dòng)脈閉塞即使NIHSS≤5分也應(yīng)積極干預(yù)（I類推薦），尤其合并進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙或球麻痹癥狀時(shí)，取栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至48小時(shí)。對(duì)于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明者，需通過(guò)CTP/MRP評(píng)估缺血半暗帶，DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)（錯(cuò)配比≥1.8，核心體積＜70ml）可作為治療篩選依據(jù)。大血管閉塞的急診取栓后循環(huán)閉塞的特殊考量多模態(tài)影像評(píng)估05二級(jí)預(yù)防管理危險(xiǎn)因素控制血脂調(diào)控對(duì)非心源性輕型卒中患者，建議LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L或降幅≥50%，高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀40-80mg/d）為基礎(chǔ)，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。03血糖管理糖尿病患者需個(gè)體化控制HbA1c（一般目標(biāo)7%以下），新型降糖藥如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑可優(yōu)先考慮，因其兼具心血管保護(hù)效益。0201高血壓管理推薦將血壓控制在<140/90mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者<130/80mmHg），優(yōu)先選擇ACEI/ARB類降壓藥，因其具有腦血管保護(hù)作用。需注意避免血壓波動(dòng)過(guò)大導(dǎo)致低灌注風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬镏鲗?dǎo)地位：阿司匹林和氯吡格雷作為非心源性卒中二級(jí)預(yù)防首選，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分。機(jī)制差異化選擇：氯吡格雷通過(guò)ADP受體抑制起效，適用于CYP2C19代謝正?；颊?；阿司匹林不可逆抑制COX-1更經(jīng)濟(jì)。特殊人群用藥考量：西洛他唑作為阿司匹林不耐受替代方案，但血管擴(kuò)張作用可能導(dǎo)致頭痛等不良反應(yīng)?？鼓委熅珳?zhǔn)應(yīng)用：華法林適用于心源性卒中預(yù)防，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)INR值并注意多種藥物相互作用。雙聯(lián)治療時(shí)限控制：高?；颊叨唐冢?1天）雙抗后需轉(zhuǎn)為單藥，避免長(zhǎng)期聯(lián)用導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物代謝影響療效：替格瑞洛受CYP3A4代謝影響大，不推薦作為輕型卒中首選治療。藥物名稱作用機(jī)制適用癥主要不良反應(yīng)聯(lián)用禁忌阿司匹林抑制血小板血栓素A2生成心梗復(fù)發(fā)預(yù)防、腦卒中二級(jí)預(yù)防消化道不適、出血事件非甾體抗炎藥、乙醇、抗凝藥氯吡格雷選擇性抑制ADP受體非心源性卒中二級(jí)預(yù)防出血、胃腸道反應(yīng)強(qiáng)效CYP2C19抑制劑華法林抑制維生素K依賴凝血因子合成房顫/瓣膜病相關(guān)卒中預(yù)防出血、惡心多種藥物存在相互作用西洛他唑磷酸二酯酶III抑制劑阿司匹林不耐受替代用藥頭痛、心悸與抗血小板藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛可逆性ADP受體拮抗劑急性冠脈綜合征呼吸困難、出血強(qiáng)效CYP3A4抑制劑/誘導(dǎo)劑抗栓藥物選擇長(zhǎng)期隨訪方案隨訪頻率設(shè)計(jì)出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪，之后每年1次，重點(diǎn)評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)、用藥依從性及危險(xiǎn)因素控制情況，采用mRS量表量化功能轉(zhuǎn)歸。信息化管理平臺(tái)推薦使用卒中電子健康檔案系統(tǒng)，自動(dòng)提醒復(fù)查時(shí)間，整合血壓、血糖等居家監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，通過(guò)AI算法預(yù)警復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者。多學(xué)科協(xié)作模式建立神經(jīng)科-心內(nèi)科-康復(fù)科聯(lián)合隨訪團(tuán)隊(duì)，常規(guī)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、認(rèn)知功能篩查（MoCA量表）及抑郁量表（PHQ-9）評(píng)估。06康復(fù)與多學(xué)科管理早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)輕型卒中患者應(yīng)在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)康復(fù)治療，早期介入可顯著降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。病情穩(wěn)定后立即啟動(dòng)個(gè)體化評(píng)估先行多學(xué)科協(xié)作模式需通過(guò)NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)等工具評(píng)估患者功能障礙程度，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果（如梗死部位、范圍）制定分層康復(fù)計(jì)劃，避免過(guò)度干預(yù)或延誤治療。神經(jīng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)需聯(lián)合制定方案，例如對(duì)合并吞咽障礙者優(yōu)先進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙者開(kāi)展床邊被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。功能殘障康復(fù)措施心理與社會(huì)適應(yīng)干預(yù)采用認(rèn)知行為療法（CBT）緩解卒中后抑郁/焦慮，同步開(kāi)展家庭康復(fù)指導(dǎo)（如家居改造建議）及社區(qū)康復(fù)資源對(duì)接，降低社會(huì)參與障礙。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)針對(duì)偏癱患者采用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）或機(jī)器人輔助訓(xùn)練，結(jié)合平衡訓(xùn)練（如Berg平衡量表指導(dǎo)）以改善步行能力；對(duì)肌張力異常者應(yīng)用肉毒毒素注射聯(lián)合物理治療。認(rèn)知與言語(yǔ)康復(fù)對(duì)失語(yǔ)患者進(jìn)行Schuell刺激療法或計(jì)算機(jī)輔助語(yǔ)言訓(xùn)練，認(rèn)知障礙者需執(zhí)行功能訓(xùn)練（如工作記憶任務(wù)）及現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向療法，每周3-5次，持續(xù)6-8周。03患者