三級醫(yī)院評審臺賬規(guī)范化管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02臺賬管理機制03內(nèi)容建設規(guī)范04質(zhì)量控制措施05信息化支撐體系06長效管理機制01評審臺賬基本要求01評審臺賬基本要求PART臺賬定義與核心功能評審臺賬是三級醫(yī)院評審過程中的重要記錄工具，用于記錄醫(yī)院各項管理、醫(yī)療、教學、科研等方面的實際情況，以便于評審專家進行審查和評價。臺賬定義評審臺賬具有記錄、整理、匯總、分析和反饋等多種功能，能夠全面反映醫(yī)院在評審周期內(nèi)的整體運營情況，為評審提供客觀依據(jù)。核心功能分類管理與覆蓋范圍分類管理評審臺賬應按照不同領域和內(nèi)容進行分類管理，如醫(yī)療質(zhì)量管理、護理管理、醫(yī)院感染控制、教學與科研管理等，以便于查找和使用。01覆蓋范圍評審臺賬應覆蓋醫(yī)院所有科室和部門，確保各項工作的全面記錄和反映，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理部門等。02政策法規(guī)依據(jù)標準評審臺賬的建立和管理應遵循國家和地方的相關法律法規(guī)和政策要求，如《醫(yī)院評審管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等。政策法規(guī)評審臺賬的記錄內(nèi)容應符合醫(yī)院評審標準的要求，確保記錄的完整性和準確性，為評審提供可靠的信息支持。同時，臺賬管理也應遵循醫(yī)療行業(yè)的相關標準和規(guī)范，如病歷書寫規(guī)范、護理操作規(guī)范等。依據(jù)標準02臺賬管理機制PART組織架構與責任分工評審領導小組由醫(yī)院高層領導擔任組長，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)評審工作，確保各項任務落實。01評審辦公室負責評審臺賬的日常管理、協(xié)調(diào)各部門之間的工作，以及評審工作的組織與推進。02相關部門根據(jù)評審要求，各部門需指定專人負責，確保評審臺賬的完整性、準確性和可追溯性。03多部門協(xié)同流程跨部門協(xié)作由評審辦公室牽頭，組織各相關部門共同參與評審臺賬的建立和管理，確保信息的及時傳遞和共享。流程優(yōu)化信息共享通過梳理各部門之間的業(yè)務流程，明確評審臺賬的建立、填寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的責任人和時間節(jié)點，提高工作效率。建立信息共享機制，各部門需及時將評審相關的文件、資料、數(shù)據(jù)等信息上傳至評審臺賬系統(tǒng)，便于查閱和追溯。123定期歸檔存查要求歸檔要求追溯要求存查管理各相關部門需按照規(guī)定的格式和要求，定期將評審相關的文件、資料、數(shù)據(jù)等進行整理、歸檔，并上傳至評審臺賬系統(tǒng)。評審辦公室需定期對歸檔的評審臺賬進行檢查、審核，確保其完整性和準確性，并對其進行妥善保管，以便隨時接受上級部門的檢查和評審。評審臺賬需具備追溯性，即能夠追溯到評審過程中的每一個環(huán)節(jié)和責任人，以確保評審結(jié)果的客觀性和公正性。03內(nèi)容建設規(guī)范PART必含結(jié)構要素清單評審文件評審流程評審專家評審指標包括評審申請表、自評報告、評審通知書等文件。涵蓋評審準備、現(xiàn)場評審、評審反饋、評審整改等環(huán)節(jié)。包括評審專家的基本情況、專業(yè)背景、評審職責等。按照評審標準，列出各項指標的得分情況。數(shù)據(jù)元標準化填報填報要求確保數(shù)據(jù)元的準確性和完整性，遵循數(shù)據(jù)標準。01數(shù)據(jù)元字典建立數(shù)據(jù)元字典，明確每個數(shù)據(jù)元的定義、格式和取值范圍。02數(shù)據(jù)校驗采用邏輯校驗等方法，確保數(shù)據(jù)的一致性和合理性。03數(shù)據(jù)安全加強數(shù)據(jù)安全保護，防止數(shù)據(jù)泄露和被篡改。04真實、有效、清晰，能夠證明評審指標的達成情況。佐證材料要求按照評審指標的順序，對佐證材料進行有序整理，方便查閱。佐證材料整理01020304包括但不限于證明文件、證書、報告、圖片等。佐證材料種類提交電子版和紙質(zhì)版兩種形式，電子版需符合格式要求。佐證材料提交佐證材料格式規(guī)范04質(zhì)量控制措施PART自查自糾執(zhí)行機制自查自糾報告定期匯總自查自糾情況，形成報告，向上級部門匯報。03按照計劃進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，并采取措施進行糾正。02自查自糾實施自查自糾計劃制定詳細的自查自糾計劃，包括檢查內(nèi)容、方法、時間、責任人等，確保全面覆蓋。01動態(tài)更新追蹤規(guī)則對于評審相關的政策、法規(guī)、標準等變化情況，及時更新臺賬內(nèi)容。實時更新根據(jù)醫(yī)院實際情況，動態(tài)調(diào)整臺賬中的指標、流程等，確保其時效性。動態(tài)調(diào)整對更新和調(diào)整的內(nèi)容進行追蹤反饋，確保得到有效落實。追蹤反饋問題臺賬整改閉環(huán)問題記錄將自查、外部檢查等發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，并明確責任人和整改期限。01整改措施針對問題制定具體的整改措施，并落實到位，確保問題得到根本解決。02整改驗證對整改結(jié)果進行驗證，確保問題得到有效解決，并形成驗證記錄。0305信息化支撐體系PART電子臺賬系統(tǒng)功能模塊評審管理模塊臺賬管理模塊數(shù)據(jù)分析模塊系統(tǒng)設置模塊包括評審計劃、評審流程、評審專家?guī)臁⒃u審結(jié)果查詢等功能，實現(xiàn)對評審過程的全面電子化管理。實現(xiàn)醫(yī)院評審臺賬的錄入、存儲、查詢、修改、統(tǒng)計等功能，方便管理人員實時掌握臺賬信息。提供豐富的數(shù)據(jù)報表和圖表分析功能，幫助管理人員分析評審臺賬數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患。支持系統(tǒng)參數(shù)設置、用戶權限管理、數(shù)據(jù)備份恢復等功能，確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)接口標準數(shù)據(jù)格式標準制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務系統(tǒng)以及外部機構的數(shù)據(jù)交換和共享。規(guī)定評審臺賬數(shù)據(jù)的格式和要求，包括數(shù)據(jù)字段、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)長度、數(shù)據(jù)編碼等，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性。多平臺數(shù)據(jù)對接標準數(shù)據(jù)安全標準建立數(shù)據(jù)安全機制，包括數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)備份、訪問控制等，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。數(shù)據(jù)交換協(xié)議制定數(shù)據(jù)交換協(xié)議，明確數(shù)據(jù)傳輸?shù)牧鞒?、方式和周期，確保數(shù)據(jù)的及時性和有效性。信息安全保障策略網(wǎng)絡安全保障數(shù)據(jù)安全保障應用安全保障安全管理制度采取防火墻、入侵檢測、安全漏洞掃描等技術手段，確保系統(tǒng)在網(wǎng)絡層面的安全性。采用身份認證、權限管理、數(shù)據(jù)加密等措施，加強對系統(tǒng)應用的保護，防止非法用戶訪問和篡改數(shù)據(jù)。建立數(shù)據(jù)備份和恢復機制，定期對系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。建立完善的信息安全管理制度和規(guī)范，加強對系統(tǒng)運行和維護的管理，提高系統(tǒng)的安全防護能力。06長效管理機制PARTPDCA持續(xù)改進循環(huán)計劃（Plan）制定評審臺賬規(guī)范化管理的計劃和目標，明確各項任務和責任人。執(zhí)行（Do）按照計劃執(zhí)行各項任務，落實責任人，確保工作順利進行。檢查（Check）對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。處理（Action）對檢查結(jié)果進行總結(jié)，提出改進措施，并跟蹤落實。院科兩級考核評價醫(yī)院層面考核將評審臺賬規(guī)范化管理納入醫(yī)院績效考核，對各部門和科室進行考核評價。01科室層面考核各科室制定考核標準，對本科室評審臺賬規(guī)范化管理情況進行考核。02獎懲機制根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行懲罰。03專項培