急診科常見疾病診斷流程與考核題引言急診科是醫(yī)院應(yīng)對急危重癥的“前哨陣地”，其核心任務(wù)是快速識別致命性疾病、明確診斷并啟動干預(yù)。由于急診患者病情急、變化快，診斷需遵循“生命第一、流程簡化、重點突出”的原則，結(jié)合病史、體格檢查和輔助檢查，優(yōu)先排查致命性疾病。本文總結(jié)急診科四大常見疾病（急性胸痛、急性腹痛、呼吸困難、意識障礙）的診斷流程，并附考核題，旨在提升臨床思維能力。一、急性胸痛：致命性疾病的“紅色預(yù)警”急性胸痛是急診科最常見的主訴之一，致命性病因占比達20%-30%（如急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸），需快速識別并處理。（一）診斷流程1.快速生命體征評估（1分鐘內(nèi)完成）立即檢查意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度，識別以下致命情況：心搏驟停：立即啟動CPR（心肺復(fù)蘇）；休克（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg）：快速補液（生理鹽水）；嚴重呼吸困難（呼吸頻率>30次/分、血氧飽和度<90%）：高流量吸氧（面罩給氧，5-10L/min）。2.針對性病史采集（聚焦“胸痛核心特征”）部位：胸骨后（心梗、主動脈夾層）、心前區(qū)（心絞痛）、肩背（心梗放射痛）、腹部（下壁心梗）；性質(zhì)：壓榨性（心梗、心絞痛）、撕裂樣（主動脈夾層）、刀割樣（氣胸）、針刺樣（肋間神經(jīng)痛）；誘因：勞累/情緒激動（心絞痛、心梗）、飽食（心梗）、寒冷（心絞痛）、用力排便（氣胸）；持續(xù)時間：數(shù)分鐘（心絞痛）、數(shù)小時（心梗）、突發(fā)劇烈持續(xù)（主動脈夾層、肺栓塞）；緩解因素：硝酸甘油緩解（心絞痛）、不緩解（心梗）、呼吸加重（胸膜炎、氣胸）；伴隨癥狀：呼吸困難（心梗、肺栓塞）、大汗/暈厥（心梗、主動脈夾層）、放射痛（左肩背→心梗、背部→主動脈夾層）。3.重點體格檢查（定位病因）心臟：心率（心梗時可快可慢）、心律（早搏/房顫）、心音（心梗時第一心音減弱）、雜音（二尖瓣反流→心梗并發(fā)癥）；肺部：呼吸音減弱（氣胸、肺不張）、濕啰音（肺水腫→心梗/心衰）、胸膜摩擦音（胸膜炎）；血管：雙側(cè)血壓差異（>20mmHg→主動脈夾層）、左側(cè)橈動脈搏動減弱（主動脈夾層累及左鎖骨下動脈）、下肢腫脹（深靜脈血栓→肺栓塞）；其他：氣管移位（健側(cè)移位→張力性氣胸）、皮疹（帶狀皰疹→胸壁痛）。4.關(guān)鍵輔助檢查（優(yōu)先選擇“快速、精準”項目）首選：心電圖（10分鐘內(nèi)完成）：STEMI（ST段抬高≥0.1mV，相鄰2個導聯(lián)）：提示心肌梗死；NSTEMI（ST段壓低或T波倒置）：提示非ST段抬高型心梗；心律失常（如室速、房顫）：排除心源性胸痛。實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：心梗診斷金標準，發(fā)病3-6小時升高，持續(xù)1-2周；D-二聚體：肺栓塞篩查指標，<500ng/mL可排除低?；颊?；血常規(guī)：感染（白細胞升高）、貧血（胸痛伴咯血）。影像學檢查：胸部CTA（計算機斷層血管造影）：主動脈夾層、肺栓塞、氣胸的金標準，可顯示夾層破口、栓子位置、氣胸范圍；胸片：快速排查氣胸（患側(cè)透亮度增加、肺紋理消失）、肺炎（斑片狀陰影）。5.鑒別診斷（致命性優(yōu)先）致命性胸痛非致命性胸痛急性心梗（STEMI/NSTEMI）心絞痛主動脈夾層（StanfordA型）心包炎肺栓塞（高危）胸膜炎張力性氣胸帶狀皰疹胃食管反流病6.處理原則（致命性疾病立即干預(yù)）急性心梗（STEMI）：再灌注治療（核心）：發(fā)病12小時內(nèi)，PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）優(yōu)先（若無法2小時內(nèi)完成，溶栓治療）；抗血小板：阿司匹林（300mg嚼服）+氯吡格雷（75mg）/替格瑞洛（180mg）；抗凝：肝素（靜脈滴注）；止痛：嗎啡（5-10mg皮下注射，緩解疼痛及焦慮）。主動脈夾層（StanfordA型）：降壓：硝普鈉（靜脈滴注），目標收縮壓____mmHg；減慢心率：β受體阻滯劑（美托洛爾，靜脈注射），目標心率60-80次/分；緊急手術(shù)：升主動脈夾層需外科手術(shù)置換。肺栓塞（高危）：抗凝：低分子肝素（皮下注射）或華法林（口服，需監(jiān)測INR）；溶栓：若出現(xiàn)休克或低血壓，予尿激酶/鏈激酶溶栓（發(fā)病14小時內(nèi)）。張力性氣胸：立即胸腔穿刺排氣（鎖骨中線第2肋間，用16-18G針頭）；胸腔閉式引流（持續(xù)排氣）。（二）考核題病例：患者男性，55歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時”入院。既往有高血壓病史8年（未規(guī)律服藥）、吸煙史20年（1包/天）。查體：BP90/60mmHg（右上肢），心率120次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度92%（面罩給氧后）；痛苦面容，大汗淋漓，雙肺呼吸音清，心尖部可聞及第三心音奔馬律，左側(cè)橈動脈搏動減弱。心電圖示：V1-V5導聯(lián)ST段抬高0.4-0.6mV。問題：1.最可能的診斷是什么？（2分）2.為明確診斷，首選的實驗室檢查是什么？（2分）3.立即需要采取的治療措施是什么？（3分）答案：1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并休克（心源性休克）、左側(cè)橈動脈搏動減弱（提示可能合并主動脈夾層？需進一步檢查，但STEMI為首要診斷）。（2分）2.肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：心梗診斷的金標準，可確認心肌壞死。（2分）3.立即治療：再灌注治療：優(yōu)先行PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），若無法2小時內(nèi)完成，予溶栓治療（如尿激酶）；（1分）抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服；（1分）糾正休克：快速補液（生理鹽水），若血壓仍低，予多巴胺（靜脈滴注）提升血壓；（0.5分）止痛：嗎啡5mg皮下注射（緩解疼痛及焦慮）；（0.5分）完善檢查：胸部CTA（排除主動脈夾層，因左側(cè)橈動脈搏動減弱）。（0分，補充說明）二、急性腹痛：“定位+定性”的邏輯推理急性腹痛是急診科第二常見主訴，病因復(fù)雜（涉及消化、泌尿、生殖、心血管等系統(tǒng)），需遵循“定位（腹痛部位）→定性（病因類型）→排查致命性”的思路。（一）診斷流程1.快速風險分層（識別致命性腹痛）致命性腹痛：腹腔內(nèi)大出血（如脾破裂、宮外孕破裂）、腸穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔）、重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性化膿性膽管炎；高危信號：休克（血壓<90mmHg）、腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、黃疸（膽道梗阻）、便血/嘔血（消化道出血）、停經(jīng)（宮外孕）。2.定位診斷（根據(jù)腹痛部位判斷可能器官）腹痛部位可能累及的器官右上腹肝（肝炎、肝膿腫）、膽（膽囊炎、膽結(jié)石）、十二指腸（潰瘍穿孔）左上腹胃（潰瘍穿孔）、胰腺（胰腺炎）、脾（破裂）右下腹闌尾（闌尾炎）、回腸（腸套疊）、卵巢（扭轉(zhuǎn)）臍周小腸（腸梗阻、腸系膜缺血）、胰腺（胰腺炎）下腹結(jié)腸（結(jié)腸炎、腫瘤）、膀胱（膀胱炎、結(jié)石）、盆腔（宮外孕、盆腔炎）彌漫性腹痛腹膜炎（腸穿孔、胰腺炎）、腸梗阻（絞窄性）3.定性診斷（根據(jù)腹痛性質(zhì)判斷病因）絞痛：空腔臟器梗阻（如腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石）；鈍痛：實質(zhì)臟器炎癥（如肝炎、胰腺炎）；刀割樣痛：空腔臟器穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔）；持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加?。航g窄性腸梗阻、重癥胰腺炎；轉(zhuǎn)移性腹痛：急性闌尾炎（臍周→右下腹）。4.輔助檢查（針對性選擇）實驗室檢查：血常規(guī)（感染：白細胞升高）、血淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎：升高）、肝功能（黃疸：膽紅素升高）、尿常規(guī)（尿石癥：紅細胞升高）、β-HCG（宮外孕：陽性）；影像學檢查：腹部超聲（膽石癥、胰腺炎、宮外孕的首選）、腹部CT（腸梗阻、腸穿孔、胰腺癌的金標準）、腹腔穿刺（腹腔內(nèi)出血：不凝血；腹膜炎：膿性液體）。5.處理原則（致命性腹痛立即手術(shù)）腹腔內(nèi)大出血（如脾破裂、宮外孕破裂）：立即手術(shù)止血；腸穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔）：手術(shù)修補+抗感染；重癥胰腺炎：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌（生長抑素）、抗感染；急性闌尾炎：手術(shù)切除（闌尾切除術(shù)）；輸尿管結(jié)石：解痙止痛（山莨菪堿）、排石（多飲水、運動）、體外沖擊波碎石。（二）考核題病例：患者女性，28歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10小時”入院。既往體健，停經(jīng)40天（末次月經(jīng)后未避孕）。查體：T38.2℃，BP110/70mmHg，心率90次/分；右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張（+），腸鳴音減弱。血常規(guī)：WBC18×10^9/L，中性粒細胞90%；β-HCG（+）。問題：1.最可能的診斷是什么？（2分）2.為明確診斷，首選的影像學檢查是什么？（2分）3.治療原則是什么？（3分）答案：1.急性闌尾炎（穿孔可疑）合并宮外孕？（錯誤，需修正：急性闌尾炎合并宮外孕破裂？不，β-HCG（+）提示妊娠，轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥氏點體征提示闌尾炎，但需排除宮外孕破裂（右下腹痛、休克）。但患者血壓正常，無休克，故最可能的診斷是急性闌尾炎（妊娠合并闌尾炎）？或?qū)m外孕破裂？需進一步鑒別。）（修正：患者停經(jīng)40天，β-HCG（+），提示妊娠；轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥氏點體征，提示急性闌尾炎；但需排除宮外孕破裂（如右側(cè)輸卵管妊娠破裂），兩者均可表現(xiàn)為右下腹疼痛。）問題修正：1.該患者最需要優(yōu)先排查的致命性疾病是什么？（2分）2.為鑒別診斷，首選的影像學檢查是什么？（2分）3.若診斷為右側(cè)輸卵管妊娠破裂，立即需要采取的治療措施是什么？（3分）答案：1.右側(cè)輸卵管妊娠破裂（宮外孕破裂）：患者有停經(jīng)史（40天）、β-HCG（+），右下腹疼痛，需優(yōu)先排查宮外孕破裂（致命性，可導致失血性休克）。（2分）2.經(jīng)陰道超聲（首選）：可顯示子宮內(nèi)有無孕囊、右側(cè)附件區(qū)有無包塊（宮外孕病灶）、腹腔內(nèi)有無積液（出血）。（2分）3.立即治療：抗休克：快速補液（生理鹽水），若血壓下降（如收縮壓<90mmHg），予輸血（紅細胞懸液）；（1分）手術(shù)治療：緊急腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)（或保守性手術(shù)，如輸卵管開窗術(shù)，適用于有生育需求者）；（2分）監(jiān)測生命體征：密切觀察血壓、心率、血紅蛋白變化（判斷出血情況）。（0分，補充說明）三、呼吸困難：“通氣/換氣障礙”的識別呼吸困難是患者主觀感受“空氣不足”或“呼吸費力”，客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度或節(jié)律改變，致命性病因包括急性左心衰竭、肺栓塞、張力性氣胸、氣道梗阻。（一）診斷流程1.快速評估（ABC原則）A（氣道）：檢查有無氣道梗阻（如異物、喉頭水腫），表現(xiàn)為“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、聲音嘶??；B（呼吸）：呼吸頻率（正常12-20次/分，>30次/分為呼吸急促）、深度（深大呼吸→代謝性酸中毒，如DKA；淺快呼吸→胸膜炎、氣胸）、節(jié)律（潮式呼吸→腦功能障礙）；C（循環(huán)）：血壓、心率（休克→血壓下降、心率增快）、血氧飽和度（<90%提示缺氧）。2.病史采集（聚焦“呼吸困難特征”）起病急緩：突發(fā)（如氣胸、肺栓塞、氣道梗阻）、漸進性（如心衰、COPD急性加重）；呼吸困難類型：吸氣性呼吸困難（三凹征）：氣道梗阻（如異物、喉頭水腫）；呼氣性呼吸困難（呼氣延長、哮鳴音）：哮喘急性發(fā)作、COPD急性加重；混合性呼吸困難（吸氣+呼氣困難）：肺炎、肺栓塞、心衰；伴隨癥狀：咳嗽（肺炎、心衰）、咳痰（COPD：白色泡沫痰；肺炎：黃膿痰；心衰：粉紅色泡沫痰）、咯血（肺栓塞、肺癌）、胸痛（肺栓塞、氣胸）、發(fā)熱（感染）。3.輔助檢查（關(guān)鍵指標）動脈血氣分析：判斷呼吸衰竭類型（Ⅰ型：PaO2<60mmHg，PaCO2正常；Ⅱ型：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）、代謝性酸中毒（如DKA：pH<7.35，HCO3-<22mmol/L）；胸部CT：診斷肺炎、肺栓塞、氣胸、肺癌的金標準；BNP（腦鈉肽）：鑒別心源性呼吸困難（如心衰：BNP>100pg/mL）與肺源性呼吸困難（如COPD：BNP正常或輕度升高）；D-二聚體：篩查肺栓塞（<500ng/mL可排除低危）。（二）考核題病例：患者女性，70歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”入院。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服藥，血壓控制可）、房顫病史5年（未服用抗凝藥）。查體：BP130/80mmHg，心率130次/分（房顫律），呼吸32次/分，血氧飽和度88%（鼻導管給氧3L/min）；端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕啰音，右側(cè)下肢腫脹（周徑較左側(cè)粗2cm）。動脈血氣分析：pH7.45，PaO255mmHg，PaCO235mmHg；D-二聚體1200ng/mL；BNP200pg/mL。問題：1.最可能的診斷是什么？（2分）2.為明確診斷，首選的影像學檢查是什么？（2分）3.立即需要采取的治療措施是什么？（3分）答案：1.急性肺栓塞（高危）：患者有房顫病史（血栓形成高危因素）、右側(cè)下肢腫脹（深靜脈血栓形成，肺栓塞的栓子來源）、突發(fā)呼吸困難、血氧飽和度降低（88%）、D-二聚體升高（1200ng/mL）、動脈血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO255mmHg，PaCO235mmHg）。（2分）2.胸部CTA（計算機斷層血管造影）：金標準，可顯示肺動脈內(nèi)栓子（如主肺動脈或分支栓塞）。（2分）3.立即治療：吸氧：高流量面罩給氧（5-10L/min），目標血氧飽和度90%-95%；（0.5分）抗凝：低分子肝素（如依諾肝素，皮下注射），后續(xù)過渡到華法林（口服，需監(jiān)測INR2.0-3.0）；（1分）糾正房顫：控制心率（如美托洛爾，靜脈注射，目標心率<110次/分）；（0.5分）排查深靜脈血栓：下肢靜脈超聲（明確栓子來源）；（0.5分）監(jiān)測：密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度變化，若出現(xiàn)休克（收縮壓<90mmHg），予溶栓治療（如尿激酶）。（0.5分）四、意識障礙：“先救命，后查因”意識障礙是急診科最危急的情況之一，核心原則是“維持生命體征穩(wěn)定”，再逐步查找病因（顱內(nèi)病變或系統(tǒng)性疾?。＃ㄒ唬┰\斷流程1.快速評估（ABC原則）A（氣道）：檢查氣道是否通暢（有無嘔吐物阻塞），若意識障礙（GCS評分<8分），立即行氣管插管（防止誤吸）；B（呼吸）：檢查呼吸頻率、深度、節(jié)律，若呼吸停止，立即啟動CPR；C（循環(huán)）：檢查血壓、心率，若休克（收縮壓<90mmHg），快速補液（生理鹽水）。2.判斷意識水平（GCS評分）項目評分表現(xiàn)睜眼反應(yīng)4自動睜眼3呼喚睜眼2疼痛刺激睜眼1無反應(yīng)語言反應(yīng)5正常交談4答非所問3胡言亂語2只能發(fā)聲1無反應(yīng)運動反應(yīng)6遵囑動作5疼痛刺激定位4疼痛刺激躲避3疼痛刺激屈曲（去皮質(zhì)強直）2疼痛刺激伸直（去大腦強直）1無反應(yīng)注：GCS評分≤8分提示重度意識障礙，需緊急干預(yù)。3.查找病因（“顱內(nèi)-系統(tǒng)性”二分法）顱內(nèi)病變（占20%-30%）：腦出血（高血壓病史、頭痛、嘔吐、偏癱）、腦梗死（房顫病史、肢體癱瘓）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征）、腦炎（發(fā)熱、頭痛、抽搐）；系統(tǒng)性疾?。ㄕ?0%-80%）：低血糖（糖尿病病史、出汗、心悸）、高血糖昏迷（DKA、高滲高血糖綜合征）、肝性腦?。ǜ尾〔∈?、肝臭、撲翼樣震顫）、腎性腦?。I病病史、尿毒癥）、肺性腦?。–OPD病史、Ⅱ型呼吸衰竭）、中毒（藥物/酒精中毒、一氧化碳中毒）。4.輔助檢查（快速排查）床邊檢查：血糖（低血糖/高血糖）、心電圖（心梗、房顫）、動脈血氣分析（呼吸衰竭、代謝性酸中毒）；實驗室檢查：血常規(guī)（感染）、肝腎功能（肝性腦病、腎性腦病）、電解質(zhì)（低鉀/高鉀）、毒物篩查（中毒）；影像學檢查：頭顱CT（腦出血、腦梗死的金標準）、頭顱MRI（腦炎、腦梗死）。（二）考核題病例：患者男性，60歲，因“意識不清1小時”入院。既往有糖尿病病史10年（未規(guī)律服藥，未監(jiān)測血糖）。查體：T36.2℃，BP80/50mmHg，心率130次/分，呼吸30次/分（深大呼吸），意識模糊（GCS評分7分）；皮膚干燥、彈性差，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏，無肢體癱瘓，病理征陰性。血糖（末梢血）：38mmol/L；動脈血氣分析：pH7.12，PaO290mmHg，PaCO220mmHg，HCO3-8mmol/L；血酮體（+++）。問題：1.最可能的診斷是什么？（2分）2.診斷依據(jù)是什么？（3分）3.立即需要采取的治療措施是什么？（3分）答案：1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并休克（低血容量休克）。（2分）2.診斷依據(jù)：糖尿病病史（未規(guī)律服藥）；（0.5分）意識障礙（GCS評分7分）；（0.5分）代謝性酸中毒（pH7.12，HCO3-8mmol/L）、深大呼吸（Kussmaul呼吸）；（1分）高血糖（38mmol/L）、血酮體